末段回肠联合升、横结肠代食管在胃大部分切除术后食管癌根治术中的应用

2016-11-17 03:51康健乐段红兵柯孙葵吴朝辉何健兵
福建医科大学学报 2016年5期
关键词:末段血运肠管

康健乐, 段红兵, 柯孙葵, 吴朝辉, 何健兵



末段回肠联合升、横结肠代食管在胃大部分切除术后食管癌根治术中的应用

康健乐, 段红兵, 柯孙葵, 吴朝辉, 何健兵

回肠; 结肠; 食管肿瘤/外科学; 胃切除术; 消化系统外科手术

食管癌根治术是目前治疗食管癌效果最好的手段。食管癌三野根治术已成为广为接受术式。该术式常规切除全胸段食管、同期制作管状胃以替代食管重建消化道并作吻合于颈部。对于既往有胃大部分切除术史的食管癌患者,切除足够长度的食管后,残胃已不适合作为消化道重建,而空肠替代食管多需行血管吻合致手术不易开展,因而结肠是理想的替代器官。传统的结肠代食管手术,术中有时会因移植结肠段的供应血管的张力过大而无法获取足够长度的间置结肠段或间置结肠段血运不良而导致术后吻合口瘘、替代肠管坏死等相关并发症。笔者设计末段回肠联合升、横结肠代食管术,观察其并发症,探讨该术式的安全性及可行性。

1 临床资料

1.1对象收集2012年1月—2015年10月笔者医院16例患者,均为男性,年龄(60.3±6.4)岁(48~72岁)。既往均因胃良性病变行胃大部分切除术。其中食管中段癌10例,食管上段癌4例,食管下段癌2例。术前常规检查判断可耐受手术,排除其他脏器转移灶。术前未接受新辅助化、放疗。术后病理诊断食管鳞癌15例,食管腺癌1例。

1.2手术方法所有患者均行食管癌三野根治术+回结肠代食管术。主要术前准备:术前静脉或留置鼻饲管营养支持;严格戒烟、雾化吸入祛痰;术前导泻、彻底清洁肠道。

手术步骤:(1)胸部操作:5例为后外侧开放切口,11例为胸腔镜手术。手术完全游离胸段食管,清扫食管旁、隆突下及双侧喉返神经旁淋巴结,胸腔食管不作离断。(2)腹部操作:所有病例采用正中腹部开放切口。先行游离腹段食管及贲门,于贲门处离断食管,食管断端置入胸腔,关闭食管裂孔,清扫食管裂孔及胃周至腹腔干淋巴结;游离横结肠、升结肠及末段回肠,切除阑尾,注意保护结肠中动脉及横、升结肠及末段回肠近肠管系膜交通血管,于近端分别阻断升结肠动脉干及回结肠动脉干,观察结肠中动脉至升结肠及回结肠动脉的侧支循环情况,判断拟游离肠襻血运的连续性。如肠襻血运佳,则可采用;如血运不佳则放弃该术式,另选择其他结肠段。术中尤应观察末段回肠血运,以期利用最大长度末段回肠。于血运良好区段离断末段回肠,于结肠中动脉左侧离断横结肠(图1)。(3)游离、贯通胸骨后间隙,必要时切除部分胸骨柄。(4)颈部操作:作双侧颈前部纵弧形切口。于左颈部离断颈段食管,去除胸段肿瘤食管;经胸骨后隧道按顺蠕动方向上提回结肠段至左颈部,作食管-回肠端端吻合或端侧吻合(手工或器械吻合)(图2)。清扫双侧锁骨上淋巴结。(5)腹腔内作横结肠-残胃或横结肠-空肠端侧吻合及末段回肠-结肠端侧吻合(均使用吻合器)完成全部消化道重建。

1.3结果本组设计回肠段长度约为(11±2.4)cm(5~15 cm),回结肠段约为(29±2.8)cm (25~35 cm)。随着经验提升,所采用回肠段长度逐渐增加。所有移植回结肠段均经胸骨后隧道上提至左颈部,与颈段食管断端吻合。其中食管-回肠吻合器端侧吻合10例,食管回肠端端分层间断手工吻合6例。术中出血量(359.4±97.1)mL (200~600 mL)。腹部操作时间约(2.9±0.37)h(2.2~3 h)。

全组病例术中无输血。肺部感染3例(18.8%),抗感染治疗后痊愈。颈部吻合口瘘1例(6.2%),为手工吻合病例,伤口清创、换药后痊愈。术后间歇少量血便1例(6.2%),保守治疗后痊愈。肠梗阻2例(12.5%)(其中不全梗阻1例,保守治疗痊愈,完全性肠梗阻1例,家属拒绝再次剖腹探查自动出院,随访死亡)。死亡1例(6.2%)。

术后因喉返神经功能障碍推迟进食7例(43.8%),其余病例进食满意。围手术期无吻合口狭窄病例。术后15例患者配合随访6月~3年,其中食管-回肠吻合口狭窄2例(13.3%),均行胃镜下扩张后改善。余无明显间置回结肠返流现象,3例(18.9%)患者术后有轻度间歇性腹痛及大便次数增加、大便稀软现象,均可耐受,对症处理效果不明显,但随术后时间延长症状逐渐减轻。无明显排空梗阻现象。

2 讨 论

国内文献报道,胃大部分切除术后食管癌的发病率为0.86%~5.0%[1]。对于既往有胃大部分切除史的食管癌患者,食管癌根治术仍为最有效的治疗手段。因残胃已不适合替代食管,而空肠因系膜特点不足于上提至颈部,故结肠为胃大部分切除术后替代食管的较理想选择[2-3]。由于结肠代食管术步骤冗长,术中存在结肠条件不利于重建的不确定因素,术后可能出现移植肠管坏死,手术风险高,故部分胸外科医师可能有所顾虑而不愿行此手术,从而使肿瘤失去根治的机会。但该术式仍是该类患者一个有效的选择且成功行使结肠代食管术后患者的长期生活质量令人满意[4-5]。笔者设计回-升、横结肠段代食管,可以有效提供替代食管的移植肠段,减少传统术式对单纯结肠长度的依赖,避免术中上提替代的结肠段时过度牵拉结肠供血管导致肠管缺血坏死,或因移植结肠段长度勉强导致吻合口张力过大而致吻合失败。该术式无需作回肠血管吻合,未增加手术复杂性。同时也使术者有信心切除足够长度的食管,尤其对于肿瘤位于上段食管或颈段食管,可尽量保证食管切缘阴性,减低术后吻合口复发机率。利用回结肠代食管,颈部吻合口为食管-回肠吻合,二者口径较接近,吻合过程不必做过多调整,适于手工端端吻合。如游离肠段长度充裕,则可利用管状吻合器作食管-空肠端侧吻合,可进一步保证吻合口血运并使吻合口对合齐整,减少吻合口瘘及吻合口狭窄发生。回结肠代食管重建后,替代肠管蠕动方向为顺蠕动,符合正常消化道排空方向,同时回盲部有活瓣作用及回盲部有生理成角,可以减轻消化液及食物的返流。上述几点理论上有助于患者术后的进食、排空功能接近正常的生理特点,同时也减少患者因消化道返流致吸入性肺炎的风险。该术式保留降结肠及乙状结肠,对术后排便功能的影响减轻。与传统结肠代食管相比,可减少术后口腔异味。

此术式中,结肠中动脉为主要供血管,而回结肠动脉的分支为此术式的重要侧枝循环。前者的变异少及后者的恒定存在使保留足够长的末端回肠段成为可能[6]。该手术关键在于设计、预留尽可能长的末端回肠段,以减少对结肠长度的依赖。足够长的回结肠段可避免、减轻上提移植肠段时对结肠中动脉的牵拉,保持结肠中动脉的松弛、原位、不成角,有效保证移植肠管血供,从而避免间置肠管坏死。该术式可消除术者做这类手术时对间置肠管长度不够或张力过大的担忧。但太长的回肠段也应避免。因回肠系膜不易舒展的特点,使上提的回肠段不易伸展,故过长的回肠段可能会在纵隔狭窄空间内迂曲,造成术后排空缓慢、不畅。笔者体会,术中仔细判断结肠中动脉至升结肠及末端回肠的血液供应最为重要,术中应用血管夹夹闭升结肠动脉干近端,观察足够长时间,特别是回肠末端血运,如血供满意,则手术有成功把握。反之要警惕移植的回肠末端有血运不足致缺血、坏死可能。术中应耐心观察回肠肠管末端色泽,如有缺血表现,应果断切除或不应强求末段回肠长度。本组中,有1例颈部吻合口瘘,为手工端端吻合,通过换药37 d痊愈,判断其原因可能为末端回肠段部分缺血坏死,组织修复时间较长。文献介绍利用升结肠动脉为主要供血管并利用血管超声判断欲移植肠段的血流量来设计回结肠段[7]。但笔者认为,这样设计移植回结肠段虽然血运会更佳,但是肠段长度较传统的结肠代食管没有明显增加,不利于移植肠段充分上提至颈部完成吻合。本组中,由于缺乏术中血管超声技术,笔者利用血管夹先阻断欲离断的血管观察拟移植肠段的血运,也获得较可靠效果。但要注意仍有5%的回结肠动脉与升结肠动脉之间及升结肠动脉与结肠中动脉之间无直接吻合支或吻合支十分纤细[6]。如遇该情况,则应放弃末段回肠至升结肠段作移植肠管,而选用其他部位结肠。因手术对肠道径路改造较大,腹腔存在两个吻合口,应谨防腹腔内吻合口瘘、吻合口出血及吻合口狭窄、肠粘连及肠梗阻等相应并发症出现。如遇肠梗阻发生,短期保守治疗无效,则应积极剖腹探查,以明确肠粘连或吻合口狭窄等原因。本组病例中均常规留置空肠鼻饲管,而未作空肠造瘘管,以避免增加肠粘连、肠梗阻机率。笔者认为,利用末段回肠联合升、横结肠代食管术与传统的结肠代食管术比较,最大优势在于可有效延长移植肠管的长度,避免移植肠管缺血、坏死。其次对吻合口设计、术后消化道功能恢复亦均有有利因素。该术式手术步骤相对固定,配合胸腔镜手术,可有效减低患者手术创伤,有利患者术后恢复,亦可增强术者开展这类手术的信心。在为胃大部分切除术后的食管癌患者行三野根治行手术中,可在腹腔探查后优先考虑该术式。此术式也可作为胃代食管术后胸胃坏死的后续补救手术。

[1]吴心愿,张祥福,殷凤峙,等. 胃大部分切除术后食管癌的手术治疗[J]. 中华胃肠外科杂志,2001,4(3);150-152.

[2]陈思潮,蔡华新,陈文博,等. 胃大部分切除术后食管癌的外科治疗[J]. 现代肿瘤医学,2011,19(8):1566-1567.

[3]程邦常,夏军,刘昔平,等. 结肠代食管术后远期并发症的观察[J]. 中华外科杂志,2007,45(2):1233-1235.

[4]Peng L,Han Y T,Wang X,etal.Application of colonic interposition in the digestive tract reconstruction after esophagectomy[J].ZhonghuaWeiChangWaiKeZaZhi, 2011,14(9):695-698.

[5]Greene C L,Demeester S R,Augustin F,etal. Long-term quality of life and alimentary satisfaction after eophagectomy with colon interposition[J].ANNThoracSurg,2014,98(5):1713-1719.

[6]秦笃祥,李道堂,冯若彦. 临床胸部肿瘤学[M].山东科学技术出版社,1995:368-369.

[7]Matsumoto H,Hirai T,Kubota H,etal. Safe esophageal reconstruction by ileocolic interposition[J].DisEsophagus,2012,25(3):195-200.

(编辑:张慧茹)

2016-04-28

厦门大学 附属中山医院 胸外科,厦门361004

康健乐(1970-),男,副主任医师

段红兵. Email:dhb3100@sina.com

R322.45;R655.4;R656;R735.1

B

1672-4194(2016)05-0339-03

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