孙燕富 赵铎 王丹 鲁晓昊
【摘要】郑绍周教授擅长运用扶正祛邪法治疗冠心病胸痹心痛,临床主张扶正以脾肾亏虚为主,尤重肾虚,祛邪以化痰、逐瘀为主,扶正亦可祛邪,辨证论治,治疗胸痹心痛,疗效显著。有幸跟师,现将其疗效显著验案举隅,探究其学术思想,以窥全豹。
【关键词】郑绍周;胸痹心痛;扶正祛邪;名医经验
【中图分类号】R256.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12..02
郑绍周教授为第三、四批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师,从事中医临床、教学、科研工作50余年,善用扶正祛邪法治疗心脑血管疾病,临床主张扶正以健脾补肾为主,祛邪以化痰、逐瘀为主,辨证论治,疗效显著。现将其临床验案分享如下,以飨同道。
1 案 例
张某,男,37岁,个体,2016年3月7日首诊。主诉:胸闷、胸痛、心慌2年,加重4月。2年前,患者频发劳累后胸闷,胸痛,心慌,气喘,于当地住院,行冠脉造影术提示:冠状动脉左前降支狭窄90%,未植入支架。出院后服用阿司匹林、阿托伐他汀钙片等药物,活动后胸闷、心慌症状未见明显改善,并进行性加重。4月前,患者胸闷、心慌症状明显加重,行走50米即觉胸闷、心慌明显,后来我院。望闻问切:面色晦暗,体型偏胖,胸闷、心慌时作,动则气喘,可行走距离不足50米,纳眠可,二便正常。平素喜烟酒,嗜肥甘。舌质暗红,少津,舌苔薄白,脉沉细无力。查体:心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,腹部无异常,双下肢无水肿。既往:发现高脂血症2年。中医诊断:胸痹 痰瘀阻滞,气阴两虚;西医诊断:冠心病,心绞痛,冠状动脉重度狭窄;高脂血症。治则治法:化痰逐瘀,益气养阴。方药:人参12 g,葛根30 g,赤芍25 g,红花20 g,水蛭10 g,全瓜蒌30 g,薤白20 g,泽兰15 g,甘松15 g,麦冬30 g,泽泻30 g,半夏10 g,炒葶苈子10 g,白芥子20 g,三棱25 g,莪术30 g。10剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
二诊:诉服药后腹胀明显,大便日3次,便后仍腹胀。仍有心慌、胸闷,活动受限症状较前减轻,纳食减少,舌脉如前。考虑患者腹胀为脾虚不运,胃气不降,于上方去葛根、麦冬减少升举、滋腻之性,加黄芪30 g,苍术25 g,白术25 g,芡实30 g,砂仁10 g,降香12 g,佛手15 g增强健脾燥湿,理气降逆之功,12剂。
三诊:患者诉服药后胸闷、心慌症状减轻,可行走距离较前增加,腹胀消失,纳眠可,二便正常。舌质红,舌苔薄白,脉沉细。于上方去佛手,加延胡索15 g,郁金15 g,14剂。《雷公炮炙论》曰“延胡索治心痛欲死。”《本草纲目》曰“延胡索活血,利气,止痛,通小便。”《本草备要》曰“郁金行气,解郁;泄血,破瘀。”《本草纲目》曰“郁金治血气心腹痛,产后败血冲心欲死,失心颠狂。”此处用两药,取延胡索活血理气止痛之用,郁金行气破瘀之用。
四诊:患者诉之前行走50米左右即出现胸闷、心慌,现每日早晨可行走2000-3000米,最多5000米也无明显胸闷、心慌。偶有食后腹胀,活动后可减轻,纳眠可,二便正常。舌质红,苔白腻,脉沉细。患者病、证同前,唯体内痰浊稍盛于前,舌苔白腻,于上方去延胡索、郁金止痛之药,加皂角刺15g,《本草崇原》曰“皂角刺去风化痰,败毒攻毒”,《本草汇言》曰“皂荚刺,拔毒祛风……又泄血中风热风毒”,此处用之,重在化痰,兼除血中风热。14服巩固疗效。
五诊:休息时无胸闷、心慌,每天早晨坚持行走5000米未觉胸中不适,纳眠可,二便正常。继续守上方巩固治疗。
按:郑师治胸痹以扶正祛邪为法。扶正以脾肾不足为主,祛邪以痰浊、瘀血为主。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣。”故郑师于临床,年龄偏大者多以补肾为扶正之法,年龄小而无明显肾虚症状者,多以健脾为扶正之法。此取先天、后天不足而治之之意。
首诊之时郑师认为该患者平素喜烟酒、嗜肥甘,体型偏胖,属痰湿体质。中青年病人,无明显肾虚表现,正虚当从脾论治。此病人过食肥甘入胃,脾不能完全运化,湿浊内生,随水谷精微入营,经心火灼炼而化痰,凝滞血脉,轻则血行不畅,重则血瘀不通。胸闷、心慌、胸痛实为心脉瘀滞,气血不足,胸阳不展之故。心脉不通,心血不荣,不通则痛,不荣则痛。
脾有正虚不足,有相对不足。此病人无明显脾虚症状,脾相对不足,痰瘀内生,故治当以化痰、活血、破瘀为主,健脾扶正为辅。同时嘱患者减少烟酒、肥甘摄入。方中人参、黄芪补益心、脾、三焦周身大气,心气足则胸阳可展,脾气足则痰湿无源,三焦气足则气水通道运行正常,周身大气运行无阻。赤芍、红花寒温并用,散瘀止痛;三棱、莪术行气破血,消积止痛;水蛭破血逐瘀,除老血,止心痛气结;三组药物合用,共起行气散瘀,破血止痛之功。瓜蒌、薤白、半夏豁痰宽胸下气,除胸中之痰,展胸中之阳;泽兰、泽泻化湿泻浊,除脾肾之痰;白芥子除皮里膜外之痰,皂角刺化顽痰瘰疬又除血中之风热;三组药物合用,化初生之痰、消顽痰固结,宽胸下气,作用明显。甘松、佛手、降香理气止痛而降逆,调节肝脾气机,消脘腹胀满、食欲不振等;苍术、白术、芡实健脾止泻,化湿固肾。方中药物多以药对形式相须、相使应用,以增强作用,故疗效明显,对于严重冠脉狭窄病人亦能迅速见效。
2 结 语
胸痹临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇指出:“邪在心,则病心痛”。其病名有“心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“胸痹”、“心痹”等。其病机认识,张仲景提出阳微阴弦理论,上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,治以温通散寒,宣痹化湿。后世医家又相继提出气滞、痰浊、瘀血、火热、寒凝、心阳不足、气阴两虚等相互搏结,痹阻心脉。现代医家对胸痹的认识又多有发挥,如国医大师路志正教授调理脾胃治疗胸痹[1],李文泉教授安和五脏辨治胸痹[2],高克俭教授中西医结合创用八诊八法辨治胸痹[3]等。
胸痹虽病因众多,病机复杂,但总不出本虚标实四字。郑绍周教授结合多年临床经验与中医、西医认识,从本虚标实角度出发,认为本病本虚在脾肾,标实在痰瘀,以脾肾不足,痰瘀阻滞为主要病机。青年病人,肾虚不显,本虚以脾为主,老年病人,元气虚衰,本虚以肾为主,痰瘀之邪贯穿始终,为主要病理产物。故治当以扶正祛邪为大法,健脾益肾,化痰逐瘀。急则治标,缓则治本,标本兼顾。
参考文献
[1] 刘绪银,路志正.国医大师路志正教授从脾胃论治胸痹(冠心病)[J].湖南中医药大学学报,2015,(35)7:1-4.
[2] 胡文忠.李文泉安和五脏法辨治胸痹经验[J].环球中医药,2015,8(7):863-865.
[3] 邵淑娟.高克俭治疗胸痹经验探析[J].世界中西医结合杂志,2014,9(8):818-821.