后腹腔镜减压引流治疗重症急性胰腺炎的临床分析*

贺咏宁 李观华 王冬芽

（井冈山大学临床医学院 江西 吉安 343000）

临床研究

后腹腔镜减压引流治疗重症急性胰腺炎的临床分析*

贺咏宁 李观华 王冬芽

（井冈山大学临床医学院 江西 吉安 343000）

目的：探讨经腰腹膜后微创入路早期减压引流治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。方法：我院2009年2月～2016年1月采用微创早期减压引流治疗重症急性胰腺炎23例。依据引流途径将这些患者分为研究组（12例）和对照组（11例），对照组为经腹腔减压引流，研究组为经腹腔镜腰腹膜后减压引流，然后对两组进行比较分析。结果：研究组患者恢复时间短于对照组，且研究组患者治疗后并发症发生率和死亡率低于对照组。结论：经腰腹膜后早期减压引流治疗重症急性胰腺炎具有安全、效果好、创伤小、并发症少等优点，值得临床推广应用。

重症急性胰腺炎；早期；减压引流；后腹腔；腹腔镜

近年来，急性胰腺炎的发病率逐年增高，尤其重症急性胰腺炎（SAP）更是外科常见的急腹症之一。该病具有发病急骤、病理复杂、病情凶险、并发症多、死亡率高等特点，即使在专业胰腺治疗中心，SAP病死率也较高［1］。治疗方法的选择，外科干预措施，如何减少并发症，降低死亡率是医学临床工作者的难题。随着医学的发展深入，目前对SAP的治疗共识是治疗的首要目的应是控制损伤［2］。本课题研究是本着损伤控制外科理念，微创外科治疗技术已经成为临床治疗的一个主要趋势。微创技术治疗SAP，在减少手术创伤和降低并发症的同时，也为SAP的早期干预治疗提供了可能［3］。本文回顾性分析我院采用后腹腔镜早期减压引流治疗重症急性胰腺炎的临床资料。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料我院2009年2月～2016年1月共收治SAP患者23例，分为两组进行治疗，即研究组12例（经腰腹膜后引流组）及对照组11例（经腹腔引流组），所有患者均具有下列特点：（1）急性炎症持续剧烈的上腹部疼痛，伴向腰背部放射。（2）明显的上腹部压痛、反跳痛，或肌紧张。（3）血淀粉酶明显升高（高于正常值3倍以上）。（4）CT、MRI、B超显示胰腺肿大及胰周积液。（5）APACHE-Ⅱ评分＞8分。研究组男5例，女7例，平均年龄（47.3±10.4）岁，胆源性5例，胆源性含酒精性4例，酒精性2例，外伤1例；对照组男5例，女6例，平均年龄（46.2±10.1）岁，胆源性5例，胆源性含酒精性3例，酒精性1例，外伤2例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法所有病例入院后均按照重症胰腺炎诊疗常规进行治疗，对重要脏器进行有效监护［4］。密切观察病情，包括禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗炎、抑制胰酶分泌等治疗，与此同时，尽早对胰腺周围进行减压引流。对照组：常规腹部三点穿刺进入腹腔，腹腔镜下进行腹腔探查，切开胃结肠韧带后进入小网膜囊，生理盐水冲洗后再切开胰腺包膜，充分引流胰腺周围渗出液体，温盐水进行腹腔灌洗，最后于胰周及腹膜腔放置多管引流并定期灌洗。研究组：采用经腹膜后入路对胰周进行减压引流，穿刺最佳引流位置为左侧后腹膜［5］。CT或B超对胰腺进行定位，了解胰腺及其周围情况，确定积液引流部位，结合定位标尺，最后设定穿刺点所有层面图像。常规腰部皮肤消毒铺巾，局部浸润麻醉后22 G穿刺针穿刺，确认针尖位置，穿刺针引入微导丝并放置引流管（12F-14F），遵守无菌观念，密切观察并记录引流液量、颜色且动态检验引流液胰淀粉酶等。若引流后症状并没有减轻，可以逐渐加大引流管，若效果仍不明显应尽早行腹腔镜下坏死组织清除引流术。沿引流瘘道扩张，按后腹腔镜肾上腺手术方法建立腹膜后空间，放置腹壁trocar建立气腹，直视下先吸净分泌物，后采用无创钳清除其内坏死组织并冲洗，术后留置双套管进行引流和冲洗。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数指标以例数和百分比表示，率的比较采用χ2检验，计量数据用（±s）表示，两组均数比较用t检验，选定P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复时间比较研究组的恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后恢复时间比较（d，±s）

表1 两组治疗后恢复时间比较（d，±s）

组别n血淀粉酶正常症状体征消失进饮进食开始住院时间研究组对照组12 11 5.1±4.6 8.3±3.7 7.8±2.5 13.3±6.3 8.3±3.3 15.8±8.2 18±9.1 26±8.9

2.2 两组并发症和死亡率比较研究组治疗后并发症发生率及死亡率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后并发症和死亡率比较（例）

3 讨论

近年来，SAP的发生率有上升趋势，为外科常见急腹症之一。该病起病急骤、病理复杂、病情凶险、并发症多、死亡率高、治疗棘手。若不采取积极、有效的治疗方式，极易导致死亡［6］。随着微创技术的开展以及在腹部外科中的成熟使用为外科干预治疗SAP提供了新方向［7］。其中后腹腔镜技术在治疗SAP中具有独特的优势。

胰腺位于腹膜后的间位器官，解剖位置深，周围毗邻重要器官，一旦胰腺发生炎症，胰酶活化，组织坏死大量渗出，渗出液中含有大量消化酶及细胞因子、血管活性物质、胰酶等大量有害物质。渗出液向周围渗出，首先受到感染的是后腹膜腔，后腹腔压力随即升高，随着胰腺炎病情进一步加重，胰酶及分泌物可突破后腹膜渗出到腹腔中，引起腹腔压力升高，若不及时清除这些有害物质，则很快被吸收入血液，引起全身中毒症状。急性胰腺炎的早期以全身炎症反应综合症（SIRS）和多系统器官功能衰竭（MOF）为主要表现，此期构成第一个死亡高峰［8］。因此早期治疗是急性胰腺炎治疗的难点，也是关键。SAP病程早期，胰外脏器损害的严重性及在临床治疗的重要性远远超出胰腺病变本身，因此早期进行腹膜后间隙减压引流，及早将大量的胰酶、炎性介质、各种活性物质等有害物质引流出体外，可以减少有害炎症渗出液的吸收，从而减轻有害物质对机体免疫系统的刺激，促进SIRS的下调，避免或降低发生多系统器官功能不全（MODS）或多系统器官功能衰竭（MOF），所以早期减压引流在治疗SAP中起着重要作用。

常规腹腔镜进腹进入腹腔，经胃结肠韧带戳孔进入小网膜囊，再切开胰腺包膜进入腹膜后间隙，对腹腔脏器干扰大，创伤大，易感染腹腔，后腹膜一旦切开，胰腺周围的炎性渗出液及胰酶等立即流入腹膜腔，容易造成多种腹腔炎症的风险。据研究报导并发症发生率可达80%以上［9］，且术后腹腔引流路径长，冲洗困难，由于重力作用的影响，低位的渗出液较难引出。经皮后腰穿刺直接进入腹膜后腔减压引流，不会干扰腹腔内脏器，降低了腹腔感染、出血、粘连、肠瘘等并发症的发生率，具有定位准确、操作简便、路径直接、引流彻底、并发症少等特点。

微创外科的开展过程，无论是手术器械还是操作过程，可将对患者的损伤程度降到最低，对患者全身及局部损伤反应也降到最低。根据患者病情变化，可实行“升阶梯治疗”原则，

该原则指对于在SAP患者的治疗过程中，应采取“先简单、后复杂、循序渐进、创伤递增”的治疗模式。密切观察病情，定期对病情进行评估，单纯置管引流，增加或扩孔引流，结合清除坏死组织、冲洗等逐步进行，争取每一个SAP患者以最简单的方法、最轻的损伤、最少的并发症而治愈。总之，重症急性胰腺炎早期进行减压引流，及早将胰腺分泌物引流至体外，患者具有损伤轻、恢复快、并发症少、效果好等优点，值得临床大力推广应用。

［1］孙广伟，彭克学.重症急性胰腺炎外科干预研究进展［J］.局解手术学杂志，2012，21（6）：662-663

［2］刘荣，张煊.腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎策略及要点［J］.中国实用外科杂志，2015，35（5）：493-495

［3］Sleeman D，Levi DM，Cheung MC，et al.Percutaneous Lavage as primary treatment for infected pancreatic necrosis［J］.J Am Coll Surg，2011，212（4）：748-752

［4］张阳，蔡清萍.重症急性胰腺炎早期微创手术与传统常规治疗效果的荟萃分析［J］.中国普通外科杂志，2018，17（9）：837-843

［5］Van Santvoort HC，Besselink MG，Bakker OJ，et al.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis［J］.N Engl J Med，2010，362（16）：1491-1502

［6］吴克松，黄宇，周载平，等.早期微创后入路引流对重症急性胰腺炎的临床意义［J］.中国基层医药，2015，22（16）：2410-2414

［7］王春友.重症急性胰腺炎外科干预的时机与方式［J］.中华消化外科杂志，2012，11（4）：309-311

［8］王春友，杨明.《急性胰腺炎诊治指南（2014）》解读——急性胰腺炎外科诊治现状与进展［J］.中国实用外科杂志，2015，35（1）：8-9

［9］陈冬，朱峰，田锐，等.腹膜后入路手术治疗胰腺坏死并感染的安全性及疗效分析［J］.临床外科杂志，2013，21（9）：676-678

Clinical Analysis of Retroperitoneal Laparoscopic Decompression and Drainage Treatment Severe Acute Pancreatitis

HE Yong-ning，LI Guan-hua，WANG Dong-ya
（Clinical Medicine College，Jinggangshan University，ji'an343000）

Objectives：To investigate the clinical effect of minimally invasive early decompression and drainage treatment of severe acute pancreatitis by lumbar retroperitoneal approach.Methods：From February 2009 to January 2016，23 cases of severe acute pancreatitis were treated by minimally invasive early decompression and drainage.The patients were divided into the study group（12 cases）and the control group（11 cases）according to the way of drainage.The control group was abdominal decompression and drainage，the study group was lumbar retroperitoneal decompression and drainage，and then the two groups were compared and analyzed.Results：The recovery time of the study group was shorter than the control group.The complications and mortality of the study group were lower than those of the control group.Results：Early decompression and drainage treatment of severe acute pancreatitis by lumbar retroperitoneal approach is safe，effective，less trauma and less complications.It is worthy of clinical application.

Severe acute pancreatitis；Early stage；Decompression and drainage；Retroperitoneal；Laparoscope

R576

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.004

2016-06-04）

江西省卫生计生委科技计划项目（编号：20151101）