aVR导联在心动过速鉴别诊断中的应用

陈秀雯

综述

张树龙

审校



aVR导联在心动过速鉴别诊断中的应用

陈秀雯

综述

张树龙

审校

在传统的心电图诊断中aVR导联一直没有受到足够的重视，但是近几年的研究显示aVR导联在诸多方面都发挥着重要作用，尤其是在鉴别室性心动过速和室上性心动过速方面有着重要的作用，本文对此加以简述。

aVR导联；心电图；心动过速；室性心动过速；室上性心动过速

aVR导联是Goldberger博士发明的在冠状面上的加压单极肢体导联。aVR导联在心电图六轴系统中向量方向特殊，位于额面右上方(-150°)，负极位于左下30°方位，即 aVR导联是从右上方观察心脏，QRS-ST-T可以反映右室流出道和间隔基底部的心电信息。因为它的向量方向与Ⅱ、V5、V6、aVL导联相反，传统认为其所提供的心电信息已经包含在上述导联中，所以aVR在心电图中是经常被忽略的导联。但在近些年的研究中发现，aVR导联在诊断急性冠脉综合征[1]、急性心包炎、三环类抗抑郁药物中毒[2]等方面具有较高的临床价值，特别是发现其在鉴别室性心动过速(室速)和室上性心动过速(室上速)方面也有重要作用，所以aVR导联在临床上的应用越来越被大家所重视。本文就aVR导联对室速与室上速的鉴别诊断做一具体阐述。

1　aVR导联在室速和室上速伴有差异性传导鉴别诊断中的应用

室速是在心电图上表现为宽大畸形的QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia， WCT)的一种心律失常。但在临床工作中并不是所有的WCT都是室速，按照起源部位，WCT可以分为室速和室上速伴差异性传导。而这两种心律失常的临床治疗和预后完全不同，因此如何快速准确地对WCT做出鉴别诊断有着重要的临床意义。既往有多种利用体表12导联心电图鉴别诊断WCT的诊断方法。1991年，Brugada等提出了四步流程法[3]，但是这种方法仍需依靠传统的心电图波群形态；2007年Vereckei在此基础上提出了简化的新四步法[4]。上述两种方法都具有较好的敏感性和特异性，但是应用起来也都过于复杂，因此限制了临床应用。临床工作者需要一种更简便快速的方法来鉴别诊断WCT。2008年，Vereckei指出，应用单导联aVR的图形特点可以快速准确地对WCT进行鉴别诊断[5]。aVR导联四步法流程中第一步是根据aVR导联QRS波呈R或RS型，判断机制为正常左心室除极向量占优势，因此心电轴基本偏向左、后、下方(心电轴0°～90°)，额面上指向左下象限，所以正常情况下aVR导联的QRS波群多形成QS、Qr型，少数情况下会出现起始r波，但是不会出现初始R波。因为当QRS波起始波为R波时，提示心肌除极方向为自下而上，心电轴向量指向右上象限，因面对探查电极而形成R波。同时，当 aVR导联QRS主波指向右上方时，额面电轴将有50%以上的概率出现无人区电轴，心室除极总体方向与正常完全相反，从左下指向右上。所以无人区电轴主要见于一定部位的室性异位激动、严重右室肥厚以及心室起搏时。它是诊断室速的可靠指标[6]，尤其当出现左室室速时。而当出现室上速伴有差异传导或束支阻滞时，开始为间隔部的快速激动，之后为心室的主要除极方向均背离aVR导联，总体方向仍是从心底部指向心尖部，不能出现无人区电轴，借此可鉴别室上速和室速。这个标准应用简便、特异性较好，但与房室分离的标准一样，也存在着敏感性较低的问题，由此需要进入aVR流程第二步和第三步，以aVR导联QRS波起始的r或q波时限>40 ms作为判定室速的标准。非心尖部和下壁起源的室性心动过速包括左室下壁基底部、间隔基底部和右室。此部位起源的室速虽然主要除极方向与aVR导联相反，但因为初始除极是通过传导速度较慢的心室肌进行传导，在较慢的传导过程中出现aVR导联的QRS波起始部形成时限>40 ms宽而低幅的r或q波。然后慢的心室传导逆行进入传导速度较快的希-浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部位有顿挫。而室上速合并束支阻滞时，因为存在旁路等异位传导通路其起始除极速度很快，而中段或终末除极缓慢导致其QRS波增宽，而且室上速的异位激动首先在希-浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，形成先快后慢的除极方式，也能表现为QS型。上述的第二步和第三步鉴别诊断室速虽然有较好的特异性，但和第一步一样，在应用过程中也存在敏感性较低的问题。而室上速合并束支阻滞时，aVR流程第四步:当Vi(QRS起始40 ms的激动速率)≤Vt(QRS终末40 ms的激动速率)时为阳性，即Vi/Vt≤1诊断为室速，Vi/Vt>1诊断为室上速。室速时心室除极模式为先慢后快，即初始除极时心室肌传导速度较慢，所以QRS波起始40 ms心室激动较慢，Vi值小；而当心室除极到达希-浦系统，激动传导速度则较快，所以Vt值较大，因而Vi/Vt≤1；而室上速合并束支阻滞时心室除极先快后慢，Vi值高而Vt值低，Vi/Vt>1。

根据Vi/Vt的比值鉴别诊断WCT是aVR导联四步法中的最后一步，虽然计算方法比较复杂，但对于前三步不能确诊的WCT，它是一个很好的补充指标。应用单aVR导联四步法鉴别宽QRS波心动过速简便、易行，诊断室速的敏感性为97%，Vereckei新四步法89.4%，Brugada法90.9%，三者比较差异无统计学意义(P=0.22)；三种方法的特异性分别为50%、25%、33.3%(P=0.57)；阳性预测值分别为91.4%、81.9%、88.2%(P=0.23)；阴性预测值分别为75%、50%、40%(P=0.35)。在其他相关的研究[7]中也发现aVR导联四步法对WCT中室速的诊断具有较高的灵敏性、准确性及阳性预测值。另外，在之前Brugada四步法和Vereckei四步法中均含有“房室分离”这一诊断标准。但是aVR导联四步法却并没有包括这一标准，房室分离来诊断室速的特异性虽然达到了100%，敏感性却很低，多数WCT的体表心电图上难以发现明确的房室分离。故在日常的临床工作中我们也可以将房室分离和aVR导联四步法联合应用来鉴别WCT。Jastrzebski等[8]应用VT评分方法鉴别宽QRS心动过速，VT评分标准涉及7个导联的心电图特点，分别为V1导联起始R波、V1/V2起始r波>40 ms、V1导联没有S波、aVR导联起始R波、Ⅱ导联R波峰时限≥50 ms、V1～V6导联无RS波、房室分离。其中房室分离诊断为2分，其他标准为1分。VT评分≥1分对室速诊断的准确性为83%，高于aVR导联法和Brugada法对室速的诊断。当VT评分≥3分出现在WCT的室速中，特异性为99.6%；VT评分≥4分出现在33%的室速中，特异性为100%。

2　aVR导联在室上速鉴别诊断中的应用

室上速按照常见的发生机制可分为房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)和房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)，在体表心电图上均表现为一种窄QRS波群的快速性心律失常。利用无创而简便的方法鉴别室上速的发生机制具有重要的临床意义，有助于早期制定射频消融方式，也有助于减少手术操作时间、辐射时间及并发症等。某些情况下可以直接利用体表心电图图形特点来对二者进行鉴别诊断：① 窦律时可见明显的预激波；② 同一心率时存在两种不同的PR间期而明确房室结存在两条传导径路；③ 阵发性室上速的发作是由突然延长的PR间期而开始的，这是由于快径路阻滞，激动转而通过慢径路下传，此现象也提示为AVNRT，但是多数情况下我们都没有上述临床依据。以往有文献[9-11]报道，阵发性室上速发作时应用常规12导联心电图鉴别AVNRT与AVRT，即依靠体表心电图上的R-P′间期长短或V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL导联的图形特点来对二者进行鉴别诊断：① RP′<70 ms为AVNRT；RP′>70 ms为AVRT；② 在AVNRT时，逆行P′波多落于QRS波之后，在V1导联形成假r′波。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联鉴别AVNRT和AVRT较上述方法有更好的敏感性、特异性以及阳性预测值。如Haghjoo等[12]研究发现，aVR导联形成假r′波，V1导联形成假r′波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假s′波以及aVL导联QRS波终末部有顿挫诊断AVNRT的敏感性、特异性以及阳性预测值分别为67%、90%、91%；56%、84%、85%；40%、79%、76%；41%、90%、86%。近年来有学者认为阵发性室上速发作时，如果aVR导联ST段抬高，则更倾向于诊断AVRT，尤其是起源于左侧旁道[13-15]。aVR导联方向近似与室间隔垂直，当出现房室结折返性心动过速时，激动逆传经过与窦性激动顺向传导功能相同的优势径路，间隔部及左右心房激动几乎同步，因此形成P波向量与aVR导联垂直，此时aVR导联多数情况下不会出现aVR导联ST段抬高[13]。而在AVRT时，多数为房室结快径前传、旁路逆传形成的折返性心动过速。左侧旁路时，折返经左侧旁路逆传激动心房肌，心房激动由左侧向右侧传导，向量为向上、向右，在aVR导联上多形成正向P′波。右侧旁路时，心房激动由右向左，逆传激动向量向上、向左，投影在aVR导联上很小，此时aVR导联ST段多无明显抬高。Ho等[13]应用aVR导联ST段抬高鉴别室上速的研究发现161名AVNRT患者中31%存在aVR导联ST段抬高，165名AVRT患者中71%存在aVR导联ST段抬高；Logistic回归分析显示aVR导联ST段抬高是鉴别AVRT和AVNRT的唯一有显著意义的因素(P<0.001)。

总之，aVR导联的形态特征可以作为鉴别室速和室上速的简单易行的诊断指标，应引起临床医师和心电图工作者的重视，同时结合临床和心电图动态变化，更好地发挥其诊断作用。

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Application of lead aVR in differential diagnosis of tachycardia

ChenXiu-wen1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011; 2. Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Lead aVR has not drawn enough attention for years in traditional ECG diagnosis. However, recent research revealed important roles it plays in many fields, especially in the differential diagnosis of ventricular tachycardia(VT) and supraventricular tachycardia(SVT). This paper briefly introduces the clinical value of lead aVR in the differential diagnosis of VT and SVT．

aVR lead；electrocardiogram; tachycardia; ventricular tachycardia; supraventricular tachycardia

国家自然科学基金资助项目(81370307)

116011 辽宁 大连，大连医科大学附属第一医院心内科(陈秀雯)，116001 辽宁 大连，大连大学附属中山医院心脏中心(张树龙)

陈秀雯，主治医师，主要从事心电技术研究。

张树龙，E-mail：zhangshulongmd@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.015

2016-07-26)(本文编辑：李政萍)

R541.71

A

2095-9354(2016)05-0366-03