感染性休克病人液体复苏时输注加温液体的效果观察

尉俊铮，王欣然



感染性休克病人液体复苏时输注加温液体的效果观察

尉俊铮，王欣然

[目的]观察感染性休克病人液体复苏时输注加温液体的效果。[方法]选取2013年4月─2014年3月收治的60例感染性休克病人设为对照组，2014年10月─2015年9月的60例病人设为试验组，对照组液体复苏全程输入常温液体，试验组液体复苏全程输入加温至36 ℃的液体，比较两组病人复苏前后核体温、心率、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度、尿量、氧合指数等指标的变化情况。[结果]复苏过程中，所有病人均出现核体温下降伴凝血功能障碍，但试验组核体温高于对照组，四项凝血指标值低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。[结论]感染性休克病人实施液体复苏目标治疗后相关指标均有明显改善，复苏过程中输注加温液体可能会改善病人的核体温及凝血功能，减少并发症的发生。

感染性休克；液体复苏；输液加温；核体温；凝血功能；并发症

感染性休克(septic shock)是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍和组织器官灌注不足的临床综合征[1]，其病死率和发病率较高[2]。按照2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南(以下简称“2013版SSC指南”)[3]指出，对这些病人需要采用程序化的组合式疗法进行系统性的早期目标治疗(EGDT)[4]、积极增加全身氧输送以改善病人的结局。应用液体复苏可改善病人体内循环情况，增加血液流通程度，保证多种器官的血液支持。但是诸多研究显示，早期大量液体复苏有可能影响血液成分，并进一步影响病人的内环境稳定[5]，甚至会出现低体温、凝血功能障碍等并发症。我院的前期研究也证明此观点，因此本研究在实施液体复苏的过程中进行液体加温，以期减少感染性休克病人液体复苏后的并发症。

1　对象与方法

1.1研究对象选取北京某三级甲等医院普外科重症监护室(ICU)收治的病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断为感染性休克(依据2013版SSC指南[3])；③液体复苏3 h或6 h达到复苏目标[3][中心静脉压(CVP)≥1.064 kPa(8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%和乳酸值恢复正常)。排除标准：妊娠；不可逆的临终状态或者24 h内死亡。将2013年4月─2014年3月收治的60例病人设为对照组，2014年10月─2015年9月的60例病人设为试验组。对照组病人年龄65.08岁±13.59岁；男33例，女27例；重症急性胰腺炎病人28例，急性腹膜炎病人17例，其他外科严重感染病人15例。试验组病人年龄64.85岁±13.51岁；男31例，女29例；重症急性胰腺炎病人30例，急性腹膜炎病人13例，其他外科严重感染病人17例。两组病人性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法采用非同期对照试验研究方法。两组病人在确诊为感染性休克后，依据2013版SSC指南要求，即一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：①CVP 8 mmHg～12 mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；③尿量≥0.5 mL/(kg·h)；④ScvO2或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥70%。对照组病人液体复苏过程中输注放置于室温(20 ℃～22 ℃)环境中的复苏液体，液体温度19 ℃～21 ℃，而试验组应用输血/输液加温器(AM-301-5B0)，设定温度为36 ℃，对输注液体进行加温，复苏液体经加温后输注至病人体内。

1.2.2效果评价通过查阅国内外相关文献，自行设计感染性休克病人液体复苏效果观察表，由6名临床医疗专家和护理专家经两轮专家咨询后修订而成，内容效度指数为0.91。液体复苏前及复苏6 h后由研究者对120例病人进行信息采集，采集内容包括病人的6 h输入总液量及复苏达到目标的时间，以及液体复苏及实施液体复苏6 h后的核体温(鼻咽温)、心率、MAP、CVP、血氧饱和度、尿量、氧合指数、急性生理与慢性健康评分(APACHE)、动脉血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血剩余碱(BE)、动脉血乳酸、凝血四项[活化部分促凝血酶原激酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)]16项指标。数据以病历及原始化验单为准，逐项调查并记录。

1.3统计学方法所有数据经过专人整理后输入Excel形成数据资料，应用SPSS 22.0软件进行分析。

2　结果

试验组病人液体复苏时间4.600 h±1.509 h，液体复苏期间输入液体总量4 105.00 mL±1 177.68 mL；对照组病人液体复苏时间4.500 h±1.512 h，液体复苏期间输入液体总量3 998.333 mL±1 084.793 mL，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。其他指标比较见表1。

表1　两组病人液体复苏前后各项指标比较±s)

3　讨论

3.1液体复苏目标治疗可改善病人各项指标由微生物及其毒素等产物所引起的感染性休克发病率高和死亡率均较高，其主要原因是全身炎症反应综合征引起病人有效血容量不足、微循环障碍，导致组织严重缺氧、乳酸大量堆积、炎症反应加重并引发恶性循环[6]。尽早、积极和充分的液体复苏可快速恢复有效循环血容量，从而保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。Cordemans等[7]研究显示感染性休克发生6 h内及时开放性输液策略，足量液体复苏可使液体平衡达到正平衡。SSC指南[3]推荐了感染性休克实施集束化治疗策略，提出了简洁可行的整体化方案，明确了尽早、积极和充分的液体复苏可快速恢复有效循环血容量，从而保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。重症医学专业医疗质量控制指标(2015版)将感染性休克3 h和6 h集束化治疗完成率纳入其中，作为反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力的一个指标。本研究两组病人经6 h的液体复苏，结果均达到指南中复苏的量化目标，可见正确、合理地实施目标管理的液体复苏可以有效达到复苏标准。

3.2输注加温液体可能会减少液体复苏并发症的发生体温是人体机能的重要参数之一，低体温是指核体温<36℃。低体温可以影响身体各脏器系统的功能，可以导致败血症、代谢性酸中毒、多脏器功能衰竭、凝血异常、心律失常，体温若降至30 ℃以下时极易导致死亡[8]。同一级别的创伤，体温越低，病死率越高。低温出现的寒战反应可以使组织的氧耗量增加4倍～5倍，加之氧离曲线左移，氧与血红蛋白的亲合力增加[9]，使组织氧利用率减少，导致缺氧，进一步加重组织细胞的损害。轻度低体温可增加对机体免疫系统的抑制，抑制T细胞和B细胞功能，降低细胞介质的免疫反应[10]。体温下降后，血液中去甲肾上腺素和血液黏稠度升高，血小板和凝血因子减少，凝血机制紊乱[11]。因感染性休克病人存在感染，往往伴随体温升高。故本研究病人虽均未出现体温低于36 ℃的情况，但所有病人的核体温均有下降，同时出现凝血四项指标异常，但复苏过程输入加温液体的试验组病人的核体温与凝血功能指标略高于对照组病人。由此可见，输注加温液体可能会减少液体复苏并发症的发生。

4　小结

体温恒定是机体维持各项生理功能的基本保证[12]。休克病人液体复苏是重要的治疗措施，实施目标管理的液体复苏可以有效达到复苏标准，复苏过程中输注加温可能会减少液体复苏后并发症的发生，改善病人的预后。

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(本文编辑崔晓芳)

Observation on effect of fluid warming on fluid resuscitation in patients with septic shock

Wei Junzheng,Wang Xinran

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053 China)

2013年度首都护理研究专项课题，编号：13HL04。

尉俊铮，护师,本科，单位：100053，首都医科大学宣武医院；王欣然(通讯作者)单位：100053，首都医科大学宣武医院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.029

1009-6493(2016)10C-3807-03

2016-01-19；

2016-07-20)

引用信息尉俊铮，王欣然.感染性休克病人液体复苏时输注加温液体的效果观察[J].护理研究，2016，30(10C)：3807-3809.