县级公立医院改革现状与分析

张彦军



县级公立医院改革现状与分析

张彦军

县级公立医院；医疗改革；公益性；药品零利率；政府补助；绩效考核

公立医院综合改革的目的是充分体现公立医院的公益性，强化政府职能，解决看病难、看病贵的问题,提高医务人员的待遇，充分调动医务人员的工作积极性，确实做到多劳多得、优绩优酬，最终实现医院的和谐、科学、持续发展，让老百姓得到实惠。从目前医疗改革工作运行的状况来看，总体发展趋势良好，基本达到了以上的目的，但仍有一些不尽如人意的地方，但能否做好公立医院改革关系到医药卫生体制改革的成败。2013年9月，我院按照省、市、县对县级公立医院改革的相关要求，积极参与了山西省第二批公立医院试点改革工作。现就我院改革后的运行现状及存在的问题进行分析。

1　医院改革现状

1.1政府加大投入，破除以药养医第一，实行了药品零利率销售，差价部分的60%由政府补足，40%通过调整医疗服务收费解决，采用“五升两降”方法，即诊查费、治疗费、护理费、手术费上调13%，床位费上调36%，磁共振检查、CT检查及检验费降低10%。第二，正式在编人员工资财政拨款由原来的65%提高到90%，退休人员由85%提高到100%。

1.2推进了人事及薪酬制度改革第一，经县编制委员会审定对编制进行了重新核定，人员编制由原来的260人增加到416人。第二，医院建立了以绩效考核为导向的激励机制，在充分体现多劳多得、优绩优酬、向临床一线及关键岗位倾斜的基础上，将合理用药、合理检查、抗生素的合理使用、药物占比、门诊及住院次均费用、群众满意度等公益性指标纳入了考核分配方案。奖励性绩效工资占到工资总额的35%～40%，有效调动了医务人员的积极性，提升了医院投身改革的内在动力。2013年—2015年医疗改革前后的相关数据见表1。

表1　2013年10月—2015年12月医疗改革前后的相关数据

2　存在的问题

2.1政府投入不足要提升医院的服务能力，还需政府加大资金支持，加快县医院能力建设、专科建设、基础设施建设，建立多渠道人才培养模式，而就目前形势而言，基层政府是心有余而力不足，所以还必须依靠中央资金扶持和医院自身能力。

2.2药品价格与耗材虚高导致病人次均费用增长医疗改革是一项惠民工程，医疗改革能否成功，关键取决于群众的满意程度[1]。要真正体现医院的公益性，实现药品零利率销售是重要的举措，然而如何保证药品进入医院价格公平、合理、不虚高，需要政府从上到下去除不必要的链条，减少中间环节。此外，医院需提升服务能力，拓宽服务渠道，开展新技术、新项目，确保90%以上的疾病在基层医院得到救治。随着高值医用耗材使用的大幅度增加，涉及的费用和承担的风险也同步增长，而高值耗材高昂的价格给良好的医患关系、医院公益性社会价值的体现等带来了不和谐因素[2]。一是随着医疗技术水平的不断提升，危重病人的救治率提升，导致住院次均费用的增长；二是由于部分药品和医用耗材价格虚高，提高了住院费用，如心肌梗死溶栓治疗用药，原来使用的尿激酶为每支37.5元，现在替代产品为瑞替普酶，每支价格为1 800元。由此可见，控制医药费用的不合理增长，医院可采取控制大处方、合理使用抗生素、合理检查药品与检查收入等，并与医务人员绩效工资挂钩。但药品与耗材的虚高是控制医药费用增长的瓶颈。

2.3医疗服务价格提升加重了病人的负担药品零利率的加成部分60%由政府买单，而40%通过提升医疗服务价格来补充，不足部分多由医院自行消化。虽然体现了医务人员的劳动价值，但也不同程度地加重了病人的负担。

2.4医务人员严重缺编由于医务人员短缺，经常处于超负荷工作状态。如为了方便病人就诊，医院要开设节假日门诊，医务人员要牺牲休息时间出诊，不能做到人性化管理。因此，调动医务人员的工作积极性，使其主动、积极、创新工作，促进医院可持续发展，惠及百姓仍是水中望月。加之目前医患关系紧张、工作氛围不和谐，使很多医务人员产生畏难情绪，有转行的念头，大多数医务人员不让子女从事医疗工作，加重了医疗队伍人才缺乏的现状，形成了恶性循环。

3　应对措施

3.1政府应保障对医院改革资金的投入多年来政府对医院的基础设施建设、学科建设、人才培养补助资金投入很少。我院临时聘用医务人员近220人，所有费用由医院承担，加重了医院的负担，且不利于专业技术人员的稳定和科室人才梯队建设，影响医院的发展。因此，应调整支持政策，将医院发展和运营纳入公共财政支持范围，加大财政支持力度，建立对公立医院的政府补助机制，完善政府对公立医院投入的政策和措施，明确政府应承担的经济责任，优化财政资金供应方式和投入结构，提高财政资金的使用效益。

3.2政府应建立对公立医院的补助机制建立对公立医院的补助机制是取消“以药补医”，推动公立医院改革的关键所在。建立科学有效的政府补助机制，能够保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务，体现公立医院的公益性质。要明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的医院法人治理结构。政府作为公立医院资产所有者和管理者，应负责公立医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。政府对公立医院承担的公共卫生服务任务要给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务和政府指定的其他公共服务经费，形成规范合理的公立医院政府投入机制。

3.3制定明确的薪酬分配办法制定明确的薪酬分配办法，使医务人员的劳动付出与收入成正比；给予与工作能力相适应的薪酬，提供自我发展的平台，必须有明确的政策文件支持。如何调动医务人员的工作积极性，使其付出得到合理回报，是困惑医院管理者的一大难题。

3.4消除药品的商业性从政策体制上控制药品、耗材的虚高，才能真正达到药品零利率销售的目的，真正惠及群众。

3.5树立正确的舆论导向医务人员是人不是神，医生和病人的目标是一致的，而不是敌对的。提升医生的医术的同时也需要提升病人的修养，提供正确的舆论导向，才能构建和谐的医患关系。

3.6配备足量的医务人员医院可根据需求自主招聘专业技术人员，以满足医院发展需要。根据二级甲等医院标准，按照床位配备足量的医务人员，才能有人外出进修学习新技术，实现医疗改革近年内90%病人不出县的目标。

[1]朱夫，万祥波.法人治理结构下的公立医院改革探索与实践[J].中华医药管理杂志，2010，26(10)：733-735.

[2]杨琼.谈高值医用耗材如何科学管理[J].现代医院管理，2007，4(19)：67-68.

(本文编辑崔晓芳)

张彦军，副主任医师，本科，单位：030500，山西省交城县人民医院。

R197.323

Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.043

1009-6493(2016)10C-3839-02

2016-07-05；

2016-09-20)

引用信息张彦军.县级公立医院改革现状与分析[J].护理研究，2016，30(10C)：3834-3835.