应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率

洪维英



应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率

洪维英

[目的]应用根本原因分析(RCA)法降低给药错误的发生率，保证病人的用药安全。[方法]回顾性分析我院上报的给药错误事件，采用RCA找出主要原因，采取相应的整改措施，优化护理流程，比较RCA实施前后住院病人给药错误发生率。[结果]RCA实施后，住院病人给药错误发生率降低(P<0.05)。[结论]应用RCA可有效降低住院病人给药错误发生率，保证病人的用药安全。

根本原因分析法；给药错误；住院病人；护理质量；用药安全；原因分析

给药错误是指病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异[1]。给药错误会给病人带来不良后果，甚至会导致病人死亡[2]。预防给药错误的发生，需要护理管理者找出根源、分析原因，从中吸取教训，并提出相应的改进措施，防止类似的不良事件发生。根本原因分析(RCA)是一种回溯性不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨[3]。由于药物错误导致的后果远远高于其他护理不良事件，严重威胁病人安全，需要耗费大量人力、物力及财力进行善后处理[4]。因此，我院护理部从2015年1月开始采用RCA对给药错误不良事件进行回顾性分析，寻求减少给药错误发生的对策，取得了一定的成效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院是一所三级甲等综合医院，开放床位1 500张，共有护士930人。从2012年开始，护理部开始实施主动、非惩罚性不良事件报告制度。2013年1月—2014年12月共上报护理不良事件292件，其中给药错误78件。对78件给药错误事件进行归类分析，其中，药物错误25例，病人错误20例，漏给药物15例，未停止医嘱8例，时间错误5例，剂量错误3例，使用过期药1例，测试结果阳性用药1例。

1.2RCA方法

1.2.1组建RCA小组RCA小组共10人，其中护理部主任1名，科护士长3名，护理部干事2名，并选择病人多、输液量大的4个临床科室即消化内科一病区、普外科一病区、呼吸内科一病区、神经外科一病区的护士各1名。护理部主任担任组长，小组成员均接受RCA相关知识的培训。

1.2.2寻求近端原因首先，采用头脑风暴法寻求所有可能导致给药错误发生的原因。其次，绘制鱼骨图。鱼骨图，又称特性要因图、因果图，是一种发现问题“根本原因”的方法。按照“人、机、料、法、环”5个层别，寻找影响发生给药错误的因素。见图1。

图1　住院病人给药错误原因鱼骨图

1.2.3确认发生给药错误的根本原因分析发现给药错误的根本原因为未遵守给药查对制度，具体为：①病人身份识别制度落实不规范。部分护士在为病人发放口服药或输液时，未按照我院下发的病人身份识别制度及腕带管理规定的要求，至少使用两种以上的方法确认病人，而且也未查对腕带，未由病人或家属说出病人的姓名，仅是通过病人姓名或者房间号来确认病人，甚至有的护士不进行任何查对，仅凭借印象来操作。另外，也不乏部分护士违规带教，在未查对的情况下，让实习生单独为病人完成给药操作。②核对流程不规范。给药过程中有很多环节需要护士进行双人核对，如摆放药品、发放口服药及配制静脉输液药物等，但在护理人员紧缺、护士工作量大或护士单独值夜班时，未经双人核对的药物直接使用到病人身上的现象屡见不鲜[5]。

1.2.4制定对策

1.2.4.1修订给药流程要求护士在每个关键流程均要双人核对。具体为：①取药时核对药物与药单信息是否相符，检查药品种类、质量、剂量、名称是否符合，对于本病区未曾用过的药物应仔细阅读说明书，了解用药注意事项。②取药前核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、性别、年龄、有效期，对有疑问的药物作标记，询问清楚后再执行。③给药时两人再次床旁查对，如病人对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行；如遇病人暂不在病房或因故暂不能服药暂不发药，做好交班。④给药操作完毕后再次核对，注意观察病人有无不良反应，并做好相应记录。同时注重给药相关制度及流程的落实，强化护理质量检查力度。有研究表明：用科学的体制弥补人不可避免的疏忽是保证护理安全的关键[6]。

1.2.4.2加强护理队伍的监督力度注重培养护士的慎独精神，始终坚持“始于病人需要，终于病人满意，以病人为中心，服务从我做起”的服务理念，全心全意为病人服务。同时要做好实习生的带教工作，避免因实习生操作而造成给药错误等不良事件的发生。

1.2.4.3培养护士的评判性思维护士不能盲目地执行错误医嘱，一旦发现医生下达的医嘱有疑问或错误，需及时与医生沟通。此外，如果发现电子医嘱不能完全显示或医嘱系统运行出现死机等现象，应及时与计算机中心联系。

1.2.4.4推行静脉药物集中配制，提高用药安全[7]我院于2013年9月搬迁至新区医院，共有48个临床病区，虽然已经成立静脉用药集中调配室，但由于人力和管理经验的不足，只有16个病区试运行开展集中配药，后经护理部与医务科、药剂科等多部门沟通协调，决定从部分病区抽调护士12人进行静脉用药集中配制，同时增加6名药剂师。目前，静脉用药集中调配室已向全院48个病区配送药物，不仅提高了静脉输液的安全性，而且使医院对药品的管理更加规范、科学，减少了因配制静脉药物而发生的给药错误等相关不良事件。

1.2.4.5在全院范围内逐渐开始使用掌上电脑(PDA)受经济条件限制，目前在内科系统与外科系统各两个病区试运行使用PDA，使信息系统形成闭环管理[8]，今后将在全院推广应用PDA，杜绝因护士看错、写错、拿错或字迹不清导致给药错误的发生率，确保了操作的准确性，有效地降低了差错的发生率。

1.3效果评价比较RCA实施前后住院病人给药错误发生率，并对给药错误发生的原因进行分析。

2　结果

2013年我院住院病人给药错误发生率为0.12%，2014年为0.09%，通过采取上述一系列的方法后，2015年下降至0.04%。具体见表1。

表1　RCA实施前后住院病人给药错误发生情况比较　例(%)

3　讨论

RCA可对造成给药错误等其他不良事件的多种因素进行分析，以改善系统为目的，而非将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深刻地了解发生给药错误等不良事件的过程和原因，进而改进工作程序，以减少给药错误等不良事件的发生。本研究结果显示：2015年住院病人给药错误发生率明显降低，说明采用RCA可以制定出切实可行的工作流程，不断提高医院的整体护理质量。只有良好的护理质量才能赢得病人的信赖，才能树立医院的形象和信誉[9]。但RCA只能针对已经发生的不良事件进行分析并加以改正，不能用于提前预防错误的发生。而失效模式与效应分析(FMEA)是一种前瞻性地在潜在不良事件还没有发生之前，就可以针对可能发生的失误进行预测性评估，以防患于未然，避免错误的系统性方法。RCA与FMEA作为一种医疗风险管理工具，单独应用可能存在一定的局限性，因此，对于高风险、工作量大的护理操作，以后的研究应考虑综合应用两种方法，以发挥更大的作用[10]。

[1]Barber ND,Alldred DP,Raynor DK,etal.Care homes,use of medicines study：prevalence,cause and potential harm of medication errors in care homes for older people[J].Qual Saf Health Care,2009,18(5):341-346.

[2]高玉华,李春厚.应用给药差错评价量表对护理给药差错实施量化管理[J].中国医院,2002,6(4)：51-53.

[3]Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard croteau[J].Jt Comm J Qual Imprv,1998(24):426-434.

[4]黄燕,刘罡,陈帆.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率[J].护理研究,2014,28(11A)：3918-3920.

[5]郑惠芳,谢丽萍.护理给药错误的调查分析及应对策略[J].解放军护理杂志,2012,29(12B)：59-62.

[6]张亚卓,赵雪生.全程用药监测在临床护理中的作用[J].解放军护理杂志,2003,20(12)：15-16.

[7]爨秋芳.护士临床用药的安全管理[J].解放军护理杂志,2008,25(4B)：38-39.

[8]黄燕,卢雅琳,赵莺柳,等.从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其策略[J].护理研究,2014,28(11A)：3920-3922.

[9]沈维英,刘虎,陆忠烈.FMEA与RCA在放射科DR辐射风险管理中的应用[J].医院管理论坛,2014,31(5)：15-18.

[10]马玉莲,何燕.护理质量评价标准及管理工具的研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(25)：3025-3028.

(本文编辑崔晓芳)

Application of root cause analysis method for reducing incidence of medication errors in inpatients

Hong Weiying

(Datong Fifth People’s Hospital,Shanxi Province，Shanxi 037009 China)

洪维英，主任护师，本科，单位：037009，山西省大同市第五人民医院。

R197.323

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.036

1009-6493(2016)10C-3824-03

2016-06-28；

2016-09-25)

引用信息洪维英.应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率[J].护理研究，2016，30(10C)：3824-3826.