连续性静脉-静脉血液滤过治疗尿毒症脑病的临床研究

何建忠



连续性静脉-静脉血液滤过治疗尿毒症脑病的临床研究

何建忠

目的分析连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗尿毒症脑病(UE)临床疗效。方法回顾性分析采用CVVH进行治疗的慢性肾衰竭-UE患者53例，于CVVH治疗开始(0 h)及治疗后6、12 h采集患者的血液及滤液标本，测定肾功能、血生化及电解质等指标；采用ELISA法测定血浆及滤液中β2-微球蛋白(β2-MG)的浓度。结果采用CVVH治疗的总有效率达96.2%；治疗过程中，患者的MAP、心率及渗透压等均无明显变化(P>0.05)；治疗后患者的尿素氮及肌酐均较治疗前显著下降(P<0.05)；治疗后电解质及酸碱平衡均逐步趋于稳定，血钾水平较治疗前明显下降(P<0.05)；治疗前、滤器前及滤器后的血浆β2-MG浓度与治疗后12 h比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后各观察时间点滤液中均可测出β2-MG，滤液中β2-MG浓度与血浆浓度呈负相关(r=-0.668，P<0.01)。结论CVVH能够明显改善UE患者的临床症状，降低血液净化的风险，值得推广应用。

连续性静脉-静脉血液滤过；尿毒症脑病；血液透析；β2-微球蛋白

尿毒症脑病(UE)是指慢性肾功能衰竭(CRF)患者除一般尿毒症症状外伴有的一系列中枢神经精神症状[1]，是肾内科临床常见的危急重症之一。因此，及早、适宜的治疗方案对挽救UE患者的生命具有重要意义。UE的发病与β2-微球蛋白(β2-MG)等分子毒素物质及甲状旁腺激素(PTH)在机体内的蓄积，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等导致的脑细胞功能障碍密切相关[2]，但其具体的发病机制尚不明确。近年来，UE患者逐年增加，该病不仅导致患者的内环境紊乱，而且常引起患者的心理失衡及认知能力下降[3]。目前，药物治疗UE的临床疗效不理想，因此临床上多采用血液透析(HD)进行治疗。研究表明，HD对中、大分子的清除能力较差，因此对UE的治疗效果尚不理想[4]。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)具有良好的血流动力学稳定性，能显著提高尿毒症毒素的清除范围，已经显示出了较好的应用前景[5]。目前，CVVH治疗UE的临床疗效与血浆β2-MG浓度的相关性研究报道较少。我院采用CVVH进行CRF-UE治疗取得较好的临床疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2016年1月我院肾内科收治的采用CVVH进行治疗的CRF-UE患者53例作为研究对象。其中男29例，女24例；年龄39～76岁，平均年龄(62±8)岁。入选患者中，糖尿病肾病8例，原发性慢性肾小球肾炎(PCGN)17例，高血压肾病3例，多囊肾及慢性肾盂肾炎各1例；患者表现为烦躁13例，昏迷3例，抽搐8例，癫痫7例，头痛4例。

1.2入选标准[6]患者透析频率3次/周，透析时间均为6个月～9年，合并有脑病且极为危重者，并排除脑血管意外、肝性脑病、肺性脑病、高血压脑病、透析失衡综合征及铝中毒等疾病所致的神经精神症状。

1.3CVVH治疗方法53例UE患者均先进行血压控制，纠正贫血，抗感染，补液，止抽，纠正电解质及酸碱失衡等基础治疗，然后均经颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管，采用CVVH法进行1～4次/周治疗，12～24 h/次(所用血液滤过机为德国费森尤思集团的4008 B型，透析器为HF 1200型，面积1.25 m2)。血流量为180～250 ml/min，碳酸氢盐透析液均以前稀释和后稀释联合输入方式输入，置换液流速为3 000～4 000 ml/h。根据患者的凝血及临床出血情况以普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.4观察指标采用CVVH治疗前及治疗后每30分钟记录患者的呼吸、血压及心率等生命体征，观察患者的精神神经系统体征变化；治疗前及治疗后每2小时监测患者的肾功能、血生化、电解质及渗透压等指标。

1.5β2-MG浓度的测定于CVVH治疗开始(0 h)、治疗后6 h及12 h采集患者血液及滤液标本。停止置换液输入3 min后，在血路动脉端与静脉端(滤器前及滤器后)各采集EDTA抗凝血及滤液各5 ml。血液标本以2 000 r/min离心10 min(在2 h内操作)，取上清，与滤液一起于-70℃冰箱中冷冻备用。血浆及滤液中β2-MG浓度均采用ELISA法检测。

1.6疗效判断标准治愈：症状完全消失；好转：症状得到缓解；无效：症状无缓解。总有效=治愈+好转。

2　结果

2.1临床症状改善比较采用CVVH治疗后，UE患者的临床症状得到明显改善，烦躁、昏迷、抽搐、癫痫及头痛等明显减少(P<0.05)，CVVH治愈率为86.8%，总有效率为96.2%；治疗过程中，UE患者的MAP、心率及渗透压等均无明显变化(P>0.05)。见表1～3。

表1　CVVH治疗前后UE患者临床症状比较　n=53,例(%)

注：与治疗前比较，*P<0.05

表2　CVVH治疗总体疗效　n=53

　时间MAP(mmHg)心率(次/min)渗透压(mosm/L)治疗前99．8±9．787．1±6．7289．7±22．6治疗后6h94．2±9．689．8±7．9298．6±23．1治疗后12h100．3±6．885．4±7．1288．4±19．6

2.2肾功能比较治疗后尿素氮及肌酐均逐步趋于稳定，治疗后均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.3电解质情况比较治疗前患者的电解质及酸碱紊乱明显，治疗后电解质及酸碱平衡均逐步趋于稳定，血钾水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

　指标治疗前治疗后12h尿素氮(mmol/L)40±613±4∗肌酐(μmol/L)1180±88407±80∗

注：与治疗前比较,*P<0.05

指标治疗前治疗后12hNa+139．6±6．6136．9±4．4K+4．9±0．83．6±0．5∗Ca2+2．2±0．52．1±0．4Cl-96．9±6．2101．6±5．8HCO3-19．1±8．522．8±7．1

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.4血浆及滤液中β2-MG浓度比较53例UE患者在CVVH治疗前滤器前及滤器后血浆β2-MG浓度与治疗后12 h相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。CVVH治疗后，各观察时间点滤液中均可测出β2-MG；相关性分析表明，滤液中β2-MG浓度与血浆浓度呈负相关(r=-0.668，P<0.01)。见表6。

表6血浆及滤液中β2-MG浓度比较

　类别0h6h12h血浆　滤器前43．0±6．137．6±5．326．5±3．4∗　滤器后39．2±6．034．0±4．718．8±3．0∗滤液03．1±0．725．2±1．2

注：与0 h比较,*P<0.05

3　讨论

UE患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病，也称为肾性脑病。UE患者临床表现具有多样性特点，初期主要表现为疲乏无力、注意力不集中、记忆力减退、计算及工作效率减低等精神症状，但这些症状均不易被发现。随着病情加重，UE患者可出现焦躁、抑郁、痉挛、精神错乱、震颤抽搐及癫痫等症状，甚至最终出现嗜睡或昏迷。UE的发病机制至今尚未明了，目前认为可能是由于尿毒症时，血中毒素积聚，脑血液循环障碍，水、电解质、酸碱平衡紊乱，脑内毛细血管通透性增加引起神经细胞与胶质细胞膜特异性改变，使脑内毒性物质大量蓄积，妨碍脑的脉络丛移除神经递质代谢产物和阻断胶质细胞的传导作用，并可改变“Na+-K+泵”的功能，脑内三磷酸腺苷酶活性降低，脑对三磷酸腺苷的利用能力障碍，不能正常从三磷酸腺苷(ATP)产生二磷酸腺苷(ADP)、一磷酸腺苷(AMP)及乳酸盐，ATP升高，使磷酸果酸激酶的活性受到抑制，进而阻断糖的酵解并影响氧的消耗，脑的代谢率也相应降低，突触的传递受到干扰，神经元间的相互作用减弱，脑功能减退[7，8]。

UE主要见于重症慢性肾功能衰竭者，虽然目前血液透析可部分缓解UE症状，但仍有患者在透析过程中出现UE，其原因可能与中分子及大分子尿毒症毒性物质在体内的蓄积有关。血液灌流是将血液借助体外循环引入装有固态吸附剂的容器中，吸附和清除某些外源性或内源性毒物，从而达到血液净化目的的一种治疗方法，该法能有效地清除尿毒症患者体内的中分子物质。树脂灌流器是采用中性大孔树脂，具有吸附容量大、吸附速率快、组织相容性高等优点，主要吸附大、中分子物质尤其是与蛋白结合紧密的物质，血液透析器之前串联灌流器，利用弥散和吸附等2种优势互补的血液净化方式，能够较为全面地清除尿毒症患者体内的各种毒素，包括大、中、小分子毒素，同时纠正患者的酸碱失衡及离子紊乱。该法与血液透析联合，能够在一定程度上弥补血液透析清除毒素有限的缺点。CVVH模仿了肾小球的滤过及肾小管重的吸收功能，能够通过对流、吸附及超滤等有效清除有毒物质，是一种较先进的血液净化技术。研究表明，CVVH不仅能够有效清除小分子尿毒症毒性物质，而且能够有效清除中分子及大分子毒性物质，以及清除多余的水分及炎性介质，从而降低心脏的前后负荷，充分改善心血管功能，有效维持水、电解质及酸碱平衡[9]。

在挽救UE患者生命方面，CVVH已显示出了明显的优势。该法能够最大限度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，持续、缓慢、大量地清除机体内多余的水分和溶质。本研究CVVH采用HF 1200滤器，可有效清除β2-MG及肌球蛋白、糖基化终末产物、蛋白氧化产物等中、大分子物质，从而改善这些有毒物质对UE患者机体的损害。目前，临床上公认PTH(parathyroid hormone，甲状旁腺素)是引起UE的主要大中分子物质。PTH是由甲状旁腺分泌的一种内分泌激素，是维持人体内血Ca2+稳态的主要激素，目前已明确其具有神经毒性，能够升高血Ca2+水平，降低血P水平。PTH能够使Ca2+由胞外进入胞内，使细胞内Ca2+增多，引起Ca2+盐沉积。Ca2+进入施万细胞或突出后，能够造成周围神经损伤；Ca2+沉积于脑部，能够引UE性痴呆。也有研究发现，脑细胞内Ca2+超载能够引起神经突触功能受损及信息加工处理功能受损。PTH也可以促使前列腺素(prostaglandin，PG)分泌减少，肾素-血管紧张素(renin-angiotensin-aldosterone)分泌增多，进而引起神经系统的损害；同时，PTH能直接通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程来影响组织的能量代谢。此外，研究还发现，PTH尚能加重铝中毒，最终进展为UE[2]。据报道，尿毒症时患者普遍存在甲状旁腺功能亢进及PTH水平异常增高[9]。因此，为缓解UE患者的多种临床症状，临床上通常采用切除甲状旁腺手术的方法进行治疗，这也说明在UE患者体内，PTH起着十分关键的作用。

近年来研究表明，β2-MG作为中分子物质的代表，可作为血液净化清除中分子毒素是否充分的重要评价指标[10]，目前在临床研究中广泛应用。本研究发现，CVVH治疗可明显降低血浆中β2-MG浓度，同时滤液中β2-MG浓度升高，UE患者的症状得到明显缓解，且治疗过程中患者的血常规、MAP、心率及渗透压等均无明显变化，降低了血液净化的风险，这充分证明了CVVH治疗UE的有效性及安全性。

综上所述，CVVH能有效清除β2-MG等中、大分子尿毒症毒性物质，有效改善UE患者的精神症状，提高患者的生存质量，安全性高、疗效显著，在临床上具有广阔的应用前景。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.032

620010四川省眉山市中医医院

R 692.7

A

1002-7386(2016)21-3307-03

2016-05-03)