黄葵胶囊治疗特发性膜性肾病低危患者对甲状腺功能的影响

潘红梅　孙彦荣　胡志娟



黄葵胶囊治疗特发性膜性肾病低危患者对甲状腺功能的影响

潘红梅孙彦荣胡志娟

目的探讨黄葵胶囊对特发性膜性肾病低危患者的治疗效果和机制。方法膜性肾病低危患者50例，随机分为对照组和研究组，每组25例。对照组给予贝那普利片10 mg，1次/d；研究组在对照组基础上加服黄葵胶囊5粒，3次/d；疗程8周。观察治疗前后血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、T3、T4、FT3、FT4、TSH水平和24 h尿蛋白(24 h UP)、尿转铁蛋白(TRF)、IgG、1-微球蛋白(ɑ1-MG)、2-微球蛋白(β2-MG)的变化。结果研究组总缓解率为88.0%高于对照组的72.0%(P<0.05)。2组治疗后Alb、24 h UP较治疗前均明显改善(P<0.05)，Scr治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TRF、IgG、ɑ1-MG和β2-MG较治疗前均明显降低(P<0.05)；2组治疗后T3、T4、FT3、FT4较治疗前均明显升高、TSH明显下降(P<0.05)。研究组T3、T4明显高于对照组(P<0.05)，2组FT3、FT4和TSH比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论黄葵胶囊能够降低特发性膜性肾病低危患者尿蛋白量和尿蛋白谱，提高其血浆白蛋白水平，改善患者甲状腺功能。

特发性膜性肾病；黄葵胶囊；贝那普利；尿蛋白定量；甲状腺功能

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是原发性肾病综合征的常见病理类型之一,占成人肾病综合征的25%～40%，病理表现为毛细血管基底膜弥漫性增厚，上皮下免疫复合物沉积，临床上呈肾病综合征或无症状性蛋白尿表现，患病率呈现明显增加趋势。IMN是一种针对足细胞细胞膜抗原成分，由自身抗体介导的肾小球损伤[1]。对于24 h尿蛋白定量<4.0 g的低危患者，临床采用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等对症治疗有一定的效果[2]。临床研究显示黄葵胶囊具有降低尿蛋白、保护肾功能的作用[3]。有研究发现肾病综合征患者存在甲状腺功能低下[4]。本文观察黄葵胶囊治疗IMN低危患者的临床效果，分析对甲状腺功能的影响，以便为黄葵胶囊的临床应用提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择清河县中心医院和河北省人民医院2012年1月至2014年9月经肾活检确诊为特发性膜性肾病患者，将初始肾功能检查正常、24 h尿蛋白(24 h UP)定量<4.0 g/d的50例患者作为研究对象，患者随机分为对照组和研究组，每组25例。对照组:男14 例,女11例;平均年龄(46.4±6.1)岁;平均病程(5.4±2.9)个月；研究组：男12例,女13例;平均年龄(44.6±6.3)岁;平均病程(5.0±3.2)个月。2组性别比、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①病理诊断为IMN；②血肌酐(Scr)<133 μmol/L；③尿蛋白<4 g/24 h；④育龄女性患者采取避孕措施。

1.2.2排除标准：①近期接受免疫抑制剂等药物治疗；②超声检查提示肾动脉狭窄；③其他严重心脏病、肾脏疾病、糖尿病等；④患有重症感染、恶性肿瘤等严重并发症。

1.3治疗方法所有患者根据具体病情采用调节血脂、抗血小板黏附及改善肾脏微循环的药物等非特异性治疗。对照组给予盐酸贝那普利片10 mg，1次/d；研究组给予盐酸贝那普利片10 mg，1次/d；黄葵胶囊5粒，3次/d。2组疗程均为8周。

1.4药品黄葵胶囊，江苏苏中药业股份有限公司生产；盐酸贝那普利片，北京诺华制药有限公司产品。转铁蛋白(TRF)、IgG、1-微球蛋白(α1-MG)、2-微球蛋白(β2-MG)试剂盒，上海酶联生物科技有限公司产品。

1.5观察指标治疗前后测定血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、24 h UP、TRF、IgG、ɑ1-MG、β2-MG和甲状腺激素T3、T4、FT3、FT4、TSH水平。

1.6疗效判定参照文献[1]判定疗效，完全缓解(CR)：24 h UP≤0.3 g，Scr和Alb在正常范围内；部分缓解(PR)：肾功能稳定，24 h UP在0.3～2.5 g,且下降的幅度超过基础值的50%；未缓解(NR)：24 h UP下降的幅度不超过基础值的50%，或24 h UP≥3.5 g，或Scr上升的幅度超过基础值的50%。肾脏死亡(RD)定义为终末期肾病、透析或肾移植。总缓解=完全缓解+部分缓解。

2　结果

2.12组治疗转归情况研究组总缓解率为88.0%明显高于对照组的72.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗转归情况　n=25,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组血肌酐、白蛋白和24 h UP白比较2组治疗后Alb较治疗前均明显升高(P<0.05)，研究组Alb较对照组显著升高(P<0.05)，差异有统计学意义；2组治疗后24 h UP较治疗前均明显降低(P<0.05)，研究组较对照组降低显著，差异有统计学意义(P<0.05)；2组Scr治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　组别Alb(g/L)Scr(μmol/L)24hUP(g/d)对照组　治疗前22．5±2．581．3±11．83．20±0．51　治疗后28．8±2．0∗77．6±10．42．30±0．20∗研究组　治疗前23．2±2．882．1±10．93．22±0．70　治疗后32．5±1．8∗#79．2±9．91．90±0．21∗#

注:与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.32组尿蛋白谱比较2组治疗后TRF、IgG、α1-MG和β2-MG较治疗前均明显降低(P<0.05)，研究组尿蛋白谱四项指标较对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

　组别TRFIgGα1⁃MGβ2⁃MG对照组　治疗前308．5±115．71456．4±537．582．7±28．31．26±0．42　治疗后233．1±87．4∗978．5±461．9∗73．5±24．7∗1．09±0．36∗研究组　治疗前311．4±108．21420．6±502．684．9±26．41．25±0．37　治疗后168．3±51．8∗#722．3±339．2∗#56．4±19．2∗#0．73±0．25∗#

注:与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

2.42组甲状腺功能比较2组治疗后T3、T4、FT3、FT4较治疗前均明显升高，TSH明显下降(P<0.05)。研究组T3、T4明显高于对照组(P<0.05)，2组FT3、FT4和TSH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

　组别T3(ng/ml)T4(ng/ml)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)对照组　治疗前0．78±0．1962．36±15．723．15±0．8412．47±1．595．28±2．28　治疗后1．05±0．26∗75．41±17．38∗3．80±1．26∗14．26±1．93∗4．19±1．85∗研究组　治疗前0．81±0．2265．53±12．503．27±0．9512．55±2．045．45±1．89　治疗后1．17±0．38∗#87．67±16．04∗#4．34±1．13∗14．64±2．27∗3．94±2．22∗

注:与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05

3　讨论

我国的特发性膜性肾病患病率约占原发性肾小球疾病的10%，患病率仅次于IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎，已经成为成人肾病综合征的重要病因。由于该病理类型血栓栓塞的合并症较多，严重影响患者的预后，导致患者常见的反复发作，最终引发肾功能衰竭[5]。目前，特发性膜性肾病的治疗主要包括对因治疗和对症治疗。对因治疗主要为糖皮质激素药物联合环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等的免疫抑制治疗，对症治疗主要为临床采用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂降低患者尿蛋白、控制血压、改善肾脏微循环以及调脂治疗等[6]。根据特发性膜性肾病患者的肾功能和24 h UP定量，临床常常将初始肾功能正常，24 h UP<4.0 g/d的患者采用对症治疗。盐酸贝那普利经水解后可成为竞争性的血管紧张素转换酶抑制剂，使血管阻力降低，血浆肾素活性增高，醛固酮分泌减少，改善心排血量，减低心脏负荷，用于治疗各期高血压。贝那普利对肾单位保护有靶向作用，通过扩张肾小球出球小动脉甚于入球小动脉，降低肾小球内压和滤过压，抑制炎性细胞因子的生成与释放，减少蛋白的滤出，从而保护肾功能，增加肌酐清除率，降低血尿素氮，减轻蛋白尿的作用[7]。贝那普利通过改善肾小球内的高血压、高灌注及高滤过，减轻肾单位肾小球硬化程度，能有效地延缓肾脏损害进展[8]。

黄葵胶囊成分为黄蜀葵花，含槲皮素、杨梅黄素、金丝桃苷、槲皮素-3-杨槐爽糖苷和槲皮素-3-葡萄糖苷等黄酮类物质，具有抑制免疫反应、减轻炎症、抗血小板聚集、降血脂、改善肾纤维化、保护肾小管上皮细胞的作用[3]。实验证实，黄葵胶囊可提高实验肾病综合征模型大鼠血清白蛋白水平，增加蛋白质的合成率，使血白蛋白浓度维持在正常范围内[3]。黄葵胶囊可降低患者尿蛋白、血尿素氮和肌肝，调节脂质代谢，明显的抗氧自由基，提高红细胞免疫黏附力，促进循环免疫复合物的转运与消除。郝世军等[9]采用黄葵胶囊治疗早期DN疗效显著，患者24 h UP和尿蛋白排泄率均明显下降 ，肾脏功能得到不同程度恢复。贝那普利联合黄葵胶囊治疗慢性肾炎的疗效优于单独用药，蛋白尿含量和肾功能明显转变，明显改善了慢性肾炎患者的肾功能，临床未发现明显不良反应[10]。本研究通过特发性膜性低危患者给予贝那普利与黄葵胶囊联合治疗结果显示，联合用药总缓解率高于单纯贝那普利(P<0.05)，2组治疗后Alb和24 hUP均较治疗前明显改善，研究组变化更为显著。本研究结果表明，黄葵胶囊和贝那普利联合用药的临床效果明显优于贝那普利。

蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现，不仅引起系膜硬化和肾小球毛细血管内微血栓促进肾小球的硬化，而且引起肾小管上皮细胞的损伤造成小管间质纤维化。IMN常表现为肾病综合征，病变的特征是肾小球基膜出现多数钉突，肾小球毛细血管壁的上皮细胞下有沉积物。研究表明，尿蛋白是特发性膜性肾病患者出现肾损害的独立危险因素，TRF、IgG、α1-MG和β2-MG的变化对于在临床上无创伤而动态地评价肾损伤病情进展和预后具有重要意义[11]。α1-MG可以自由通过肾小球在近端小管被重吸收，β2-MG经肾小球滤过在肾小管几乎全部被重吸收，大中分子蛋白IgG和TRF一般不通过肾小球滤过膜。有文献报道，检测尿α1-MG、β2-MG可作为评价肾小管损伤的敏感指标，尿IgG、TRF作为反映肾小球损伤的指标[12]。本研究显示，研究组TRF、IgG、α1-MG和β2-MG明显低于对照组，说明黄葵胶囊能够修复肾小管间质和肾小球损伤，改善肾脏功能。

肾脏是甲状腺激素合成代谢的重要场所，参与甲状腺激素的代谢活动，其功能状况与甲状腺激素水平密切相关。临床观察发现，在膜性肾病伴大量蛋白尿期间伴随低水平的T3、T4、FT3、FT4和增高的TSH，血浆白蛋白与血清T3、T4、FT3、FT4值间呈正相关，与TSH值呈负相关[13]。究其原因，在正常情况下，血液循环中的TT3、TT4与蛋白质结合不易从肾脏滤过。当患有膜性肾病时，由于肾小球基底膜受损，蛋白可从肾脏滤过，甲状腺素随结合蛋白而丢失，导致血清TT3、TT4浓度下降，蛋白尿越多TH丢失越严重。有学者认为，原发性肾病综合征患者血清TH降低、TSH正常，无甲状腺功能减退症状时，临床无须治疗，TH水平也可随白蛋白的回升而自行恢复[14]。本研究显示，特发性膜性低危患者伴有甲状腺功能减退，经过对症治疗后患者甲状腺功能得到改善，研究组加服黄葵胶囊后进一步改善，血清T3、T4升高更为显著。这是由于黄葵胶囊提高了患者血浆白蛋白、降低尿蛋白，随着血液白蛋白的升高，甲状腺激素浓度增加，甲状腺功能得到改善。

本研究还有很多不足，首先患者随访的时间为8周，而且临床指标仅观察了尿蛋白和甲状腺功能的变化，我们拟进行继续的随访工作，观察应用黄葵胶囊12个月的远期效应，重点关注肾功能的改变，能否采用肾活检病理检查和肾小球滤过率(eGFR)判断肾功能。另外分析血管紧张素转化酶抑制剂和黄葵胶囊的协同作用，临床观察应用黄葵胶囊用法与疗效，便于科学合理临床应用黄葵胶囊。

综上所述，黄葵胶囊降低了特发性膜性肾病低危患者的尿蛋白量和尿蛋白谱，提高了血浆白蛋白水平，改善了患者的甲状腺功能，在临床中应该推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.21.020

054800河北省清河县中心医院(潘红梅、孙彦荣);河北省人民医院(胡志娟)

胡志娟，050051石家庄市，河北省人民医院；E-mail：wshsong@sina.com

R 692.7

A

1002-7386(2016)21-3271-03

2016-04-06)