不同体位下全麻对青光眼合并宫颈癌根治术患者影响的调查研究

刘宗明，高嵩，刘连昌，隋永佳，吕雪漫

1.吉林省肿瘤医院麻醉科，吉林长春130021；2.吉林大学第二医院介入科，吉林长春130000；3.吉林省肿瘤医院放疗科，吉林长春130021；4.吉林大学中日联谊医院眼科，吉林长春130000

不同体位下全麻对青光眼合并宫颈癌根治术患者影响的调查研究

刘宗明1，高嵩1，刘连昌2，隋永佳3，吕雪漫4

1.吉林省肿瘤医院麻醉科，吉林长春130021；2.吉林大学第二医院介入科，吉林长春130000；3.吉林省肿瘤医院放疗科，吉林长春130021；4.吉林大学中日联谊医院眼科，吉林长春130000

目的分析达芬奇机器人（da Vinci）手术系统行宫颈癌根治术头低体位的不同角度对合并青光眼患者的影响。方法采用回顾性分析方法，调取纳入患者的资料填写调查量表，调查量表由经培训的专人填写。调查对象为40例行达芬奇机器人青光眼合并宫颈癌根治术的患者。结果统计资料显示，心率变化：两组患者的心率在P0和P1时点无明显的变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；在P2和P3时点心率的变化I组明显快于II组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后4小时的眼压变化：I组患者术后的眼压变化明显高于II组，且有两位患者出现青光眼的症状，对照组中青光眼的发生率为10%。结论在全身麻醉下，青光眼合并宫颈癌根治术头低体位的不同角度对合并青光眼患者是有影响的，相对较小的角度安全性越高。

不同体位；青光眼；达芬奇机器人；宫颈癌根治术患者

青光眼是以眼内压升高为主要特征，伴随高眼压所引起的视神经损害，导致视野缺损的一种致盲性眼病［1］。达芬奇机器人腹腔手术的麻醉原理同腹腔镜麻醉，需CO2气腹，但其手术及气腹时间均延长，头低体位的要求比腹腔镜高，需要较大的角度来获得最好的手术视野，且对接后不能改变头低体位的角度。该研究旨在探讨达芬奇机器人（da Vinci）手术系统宫颈癌根治术头低体位的不同角度对合并青光眼患者的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1调查对象

回顾性分析2015年1月—2016年1月该院病理确诊为青光眼合并宫颈癌且准备行达芬奇机器人宫颈癌根治术的患者40例，（术前眼压在正常范围内无明显症状及发作者）、高血压（术前血压在正常范围内）疾患，ASAI-II级，年龄45～75岁，体重50～75 kg，随机双盲分为两组，每组20例。两组麻醉诱导及术中维持方法均相同，I组20例在对接达芬奇机器人时头低体位60度；II组20例在对接达芬奇机器人时头低体位30度。排除标准：严重的肝肾功能障碍、严重的心律失常和心脏病（心功能＞3级）、凝血机制障碍，严重的高血压患者，青光眼症状未控制者，术前眼压不正常且超过22 mmHg者。三组患者年龄、体重、身高、体表面积的指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2调查方法

该研究采用回顾性分析方法，根据所纳入的患者的资料填写调查量表，调查量表由经培训的专人填写。

1.3调查内容

1.3.1分析资料中的麻醉方法两组患者均实施静脉复合全麻，麻醉诱导采用芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。待肌松后两组患者均行气管插管，术中丙泊酚血浆靶控2～4 μg/ml维持镇静，按需追加芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵，术毕意识反射恢复后拔出气管导管。

1.3.2分析资料中的麻醉监测数据术中及术毕均应用Med-adult U1880D型号袖带持续测量收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）；应用Solar8000M型号监测仪监测患者心率（HR）和心电图，兼顾肢体导联2个和胸导联3个。

1.3.3评定指标观察并记录麻醉前（P0）、对接前（P1）、对接后（P2）及手术结束时（P3）各时点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）和心率的变化值，以及患者术后4 h眼压的测定情况。有效指标为：患者的收缩压和舒张压（mmHg）波动范围＜30%，心率减慢范围＜20%，患者术后能配合测定眼压并无明显的头晕、头痛及心前区不适感觉，其余者均为无效指标。

1.4统计方法

该实验采用SPSS 13.0软件进行数据处理分析，正态分布的计量资料统计描述以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1心率变化

统计结果显示两组患者的心率在P0和P1时点无明显的变化，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者各时点心率情况［（±s），次/min］

表1　两组患者各时点心率情况［（±s），次/min］

注：△组间比较，P＜0.01；*组内比较：P＜0.05，差异有显著性。

组别麻醉前（P0）对接前（P1）对接后（P2）结束时（P3）I组（n=20）II组（n=20）83±2.24（86±3.12）△71±2.82（73±3.04）△103±5.34（79±4.86）△（99±5.66）*（75±4.68）*△

2.2眼压变化

统计结果显示术后4 h测定患者的眼压：I组患者术后的眼压变化明显高于II组，且有两位患者出现青光眼的症状（眼痛、视物不清），对照组中青光眼的发生率为10%。见表2、表3。

表2　两组患者术前术后眼压的情况（±s）

表2　两组患者术前术后眼压的情况（±s）

注：△组间比较，P＜0.01；*组内比较：P＜0.05，差异有显著性。

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表3　两组患者术后青光眼发生的情况［n（%）］

3　讨论

宫颈癌的发病率近年来逐渐上升，患者通常合并高血压、冠心病的疾患，各脏器功能储备减低，自主神经功能减退导致对麻醉药物非常敏感，麻醉诱导时易发生血压波动大、心律失常等危险。而青光眼也同样为老年女性的高发疾病，对家生活庭和社会也有重要的影响。70岁以后的老年人各脏器功能储备减低，因疾病和生活方式的改变使得其合并心脑血管疾病也在增多。可见，围术期死亡率和主要发病率在成年初期后随着年龄增加而增长，然而衰老相关的疾病，而非衰老本身主要决定了老年外科手术人群的发病率和死亡率［3］。如何确保这部分人能够安全地渡过围手术期，是现代医学必须研究的课题。

近年兴起的达芬奇（机器人）手术系统（da Vinci robotic operating system）开始在微创的基础上，将手术的精度和可行性提升到了一个全新的高度。达芬奇机器人在用于一些复杂手术或分离神经、血管更为精细的手术中，由于手术时间长，对机体影响大，因此对麻醉尤其是老年患者的麻醉提出了更高的要求。

宫颈癌根治术现多采用全身麻醉。麻醉对老年病人的循环和呼吸容易产生抑制，与患者的心血管代偿能力有关，而老年患者的代偿调节能力差，更容易出现明显的低血压［4］。特别是手术中长时间气腹和体位引起的自主神经功能改变具有重要的临床意义，尤其是对冠心病患者可导致严重的心血管事件［5］。青光眼患者需要较稳定的眼压，高血压对于青光眼来说也是最为不利的因素。眼压正常范围在10～22 mmHg之间，在麻醉过程中，眼压的升高会导致视力的永久丧失。随着对恶性青光眼的病因和发病机制的研究进展，恶性青光眼不仅发生于抗青光眼手术后，而且可以发生于其他眼科手术后，另外，药物、外伤等均可诱发。因此，适当控制眼压至关重要。充分完善的镇痛、镇静极容易造成术中的呼吸抑制和上呼吸道梗阻（如舌后坠），通常在全身麻醉诱导后立即行气管内插管术以保证气道的通畅，强烈的刺激造成血压的剧烈波动，在机械臂对接时需要改变患者体位，使其头低脚高。该研究显示：术后4 h测定患者眼压，对照组患者术后的眼压变化明显高于实验组，且有两位患者出现青光眼的症状（眼痛、视物不清），头低体位60度组中患者青光眼的发生率为10%，而头低体位30度组则无明显出现青光眼症状、无眼压超过22 mmHg的患者。我们认为，全身麻醉后机械臂对接时头低体位角度较小对眼压影响更小，更有宜于老年青光眼患者的手术麻醉，所以血压也不明显升高，由此看出头低体位角度较小对眼压的影响远远低于大角度者，对于老年青光眼患者更加安全。有研究报道［5-6］，丙泊酚可以使正常眼或青光眼的眼内压（intraocular pressure，IOP）降低。丙泊酚降低眼压的作用明显大于硫喷妥钠，尤其对于已有眼压增高的患者。丙泊酚靶浓度诱导和维持可以减低血流动力学改变，增加安全性。

综上所述，统计结果显示麻醉中的操作和管理直接影响眼压。在全身麻醉时，患者经历了保护性反射有抑制到恢复的全过程。达芬奇（机器人）手术系统作为近年新兴起的手术技术，今后必将广泛地应用于外科手术，麻醉配合与术中管理必将更加精细。较小的头低体位角度尤其对于老年合并青光眼准备行宫颈癌根治术的患者更为适合，更为安全，是有临床意义的。

［1］庄心良.现代麻醉学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：1152.

［2］徐建国.麻醉前沿与争论［M］.北京：人民卫生出版社，2009：94.

［3］苏帆.麻醉手术前评估与决策［M］.济南：山东科学技术出版社，2005：1152.

［4］邢娜.麻醉诱导期Slipa喉罩和气管导管对眼的影响［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（8）：96.

［5］范方平.球筋膜下麻醉的复合式小梁切除术治疗青光眼的临床体会［J］.医药前沿，2015（23）：145.

［6］杨影，程依琏，罗谦.罗哌卡因联合利多卡因在青光眼手术麻醉中的应用［J］.四川医学2015（1）：57-59.

Investigation of Effect of General Anesthesia in Different Body Positions on Patients with Glaucoma Combined with Radical Hysterectomy

LIU Zong-ming1，GAO Song1，LIU Lian-chang2，SUI Yong-jia3，LV Xue-man4
1.Department of Anesthesiology，Tumor Hospital of Jilin Province，Changchun，Jilin Province，130021 China；2.Department of Intervention，Second Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin Province，130000 China；3.Department of Radiotherapy，Tumor Hospital of Jilin Province，Changchun，Jilin Province，130021 China；4.Department of Ophthalmology，China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin Province，130000 China

Objective To analysis the effect of the different body angles of head-down body position in the da Vinci operation system on patients with glaucoma combined with radical hysterectomy.Methods The data of 40 cases of patients with da Vinci glaucoma combined with radical hysterectomy were retrospectively analyzed，and the survey scale was filled out by the trained people.Results The statistical data showed that in terms of the heart rate change，there was no obvious change of the heart rate at the P0and P1time points，and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；the heart rate changes at the P2and P3time points in the I group were obviously faster than those in the II group，and the differences had statistical significance（P＜0.05），in terms of the intra-ocular tension changes at 4h after operation，the intra-ocular change after operation in the I group was obviously higher than that in the II group，and the glaucoma symptoms occurred to two patients，and the incidence rate of glaucoma in the control group was 10%.Conclusion In the general anesthesia，the different body angles of head-down body position can have an effect on patients with glaucoma combined with radical hysterectomy，and the safety of relatively smaller angle is high.

Different body positions；Glaucoma；Da Vinci robot；Cervical cancer patients with radical prostatectomy

R614

A

1672-5654（2016）10（a）-0018-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.018

刘宗明（1980.2-），男，吉林长春人，本科，主治医师，研究方向：老年病人的麻醉及术后镇痛。

吕雪漫（1977.12-），女，河北唐山人，硕士，主治医师，研究方向：青光眼、生物力学及生物材料、斜视弱视，邮箱：lv_xueman@sina.com。

（2016-07-07）