获得性免疫缺陷综合征患者原发性基因型耐药情况研究

陈洁，马国伟，包颖超

（云南省昆明市第三人民医院，云南昆明650041）

获得性免疫缺陷综合征患者原发性基因型耐药情况研究

陈洁，马国伟，包颖超

（云南省昆明市第三人民医院，云南昆明650041）

目的了解医院未经抗逆转录病毒治疗的人类免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的HIV原发基因型耐药情况，为临床抗病毒治疗提供治疗依据。方法获取该院HIV病毒聚合酶链式反应（PCR）法成功并得到基因型耐药性结果的病例153份，收集临床资料，分析其对各类抗逆转录病毒药物原发性基因型耐药情况和各类药物交叉耐药情况。结果153例AIDS患者中，42例（27.45%）有原发性基因型耐药，对蛋白酶抑制剂（PI，3.92%）、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI，5.88%）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI，17.65%）均存在原发耐药，以潜在低度耐药为主。PI药物中，患者对阿托那韦+利托那韦，洛匹那韦+利托那韦，沙奎那韦+利托那韦的原发潜在耐药例数均为3例（1.96%），对福沙那韦+利托那韦，茚地那韦+利托那韦，奈非那韦的原发潜在低度耐药例数均为6例（3.92%），对地瑞那韦+利托那韦，替拉那韦+利托那韦敏感；NRTI药物中，患者对拉米夫定、阿巴卡韦、恩曲他滨、替诺福韦的原发低度耐药例数均为3例（1.96%），对去羟肌苷的原发中度耐药例数为3例（1.96%），对齐多夫定、司他夫定的原发耐药均为6例（3.92%），其中中度耐药3例（1.96%），潜在低耐药3例（1.96%）；在NNRTI中，患者对依非韦伦、奈韦拉平的原发潜在低度耐药均为21例（13.73%），对依曲韦林的原发潜在低度耐药24例，对利匹韦林的原发耐药24例，其中潜在低度耐药21例（13.73%），低度耐药3例（1.96%）。NNRTI完全交叉耐药率为77.78%，PI呈部分交叉耐药（100.00%），NRTI存在部分交叉耐药（66.67%）和完全交叉耐药（33.33%）。结论该院HIV原发基因型耐药流行性状态不容乐观，应加强原发耐药检测，为临床抗病毒治疗的药物选择提供参考。

人类免疫缺陷病毒；获得性免疫缺陷综合征；原发性；基因型耐药

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，以CD4+T淋巴细胞数量进行性减少和免疫功能受损，并由此引起各种微生物继发感染或肿瘤为特征的一种死亡率极高的传染病。2014年，全球约120万人死于艾滋病病毒相关病症。截至2014年底，约有3 690万艾滋病病毒携带者，全球有200万人新感染艾滋病。至今尚无针对艾滋病病毒感染的治愈方法，多采用高效抗逆转录病毒治疗（HAART），抑制病毒复制，重建免疫功能，延长患者寿命，提高其生命质量［1-3］。但随着HAART的持续进行，部分HIV感染者体内会出现大量耐药病毒株［4-5］，而且由于HIV高度原发突变产生耐药性，导致疗效大幅下降甚至治疗失败［6］。随着抗病毒治疗的开展，耐药株在新感染人群中的传播，未经抗病毒治疗的患者也可能产生HIV耐药病毒株［7-8］。笔者在AIDS患者接受抗病毒治疗前，对其进行原发基因型耐药检测，分析其耐药情况，根据耐药结果制订用药方案。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院收治的艾滋病患者153例，经病史询问，均未接受过抗逆转录病毒治疗，收集患者的姓名、年龄、感染途径、CD4+T淋巴细胞计数等基本资料。相关英文缩写及定义见表1。

表1　相关英文缩写及定义

1.2方法

采集初诊HIV患者的外周静脉全血，抗凝，分离血浆，提取血浆中的HIV RNA，用逆转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）法扩增HIV片段并进行序列测定后，上传到斯坦福大学HIV耐药数据库进行对比，获得耐药结果。

1.3统计学处理

采用Excel 2010软件整理数据，用SPSS 19.0软件分析。年龄符合正态分布，以±s表示；其他特征如性别、感染途径等采用频数和百分比表示，率的比较用χ2检验，检验水平为α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者基本情况

确诊艾滋病患者共153例，均未接受过HAART，其中女54例（35.29%），男99例（64.71%），年龄（36.6± 12.4）岁，主要感染途径为性传播。将每一特征的原发耐药率行χ2检验，分析各特征原发耐药的特点。经四格表χ2检验，不同性别、年龄患者的原发耐药率比较，差异无显著性（P＞0.05），不同感染途径的原发耐药率比较，差异无显著性（P＜0.05）。详见表2。

2.2原发性基因型耐药情况

详见表3。153例AIDS患者中，对抗逆转病毒药物耐药42例，耐药率为27.45%，其中对PI耐药6例，耐药率为3.92%；对NRTI耐药9例，耐药率为5.88%；对NNRTI耐药27例，耐药率为17.65%。耐药程度以潜在低度耐药为主（33例），9例呈低度耐药和中度耐药，3例呈高度耐药。其中以对NNRTI耐药为主，对NRTI，PI耐药次之。

PI药物中，对ATV/r，FPV/r，IDV/r，LPV/r，NFV，SQV/r各药物耐药数分别为3，6，6，3，6，3例，各耐药率分别为1.96%，3.92%，3.92%，1.96%，3.92%，1.96%，均为潜在低度耐药，患者对DRV/r，TPV/r敏感。

NRTI类药物中，对3TC，ABC，FTC，TDF低度耐药均为3例，耐药率均为1.96%；对AZT及D4T耐药均为6例，耐药率均为3.92%，均为潜在低度耐药、中度耐药（各3例），耐药率均为1.96%；对DDI中度耐药为3例，耐药率为1.96%。

NNRTI类药物中，对EFV及NVP耐药均为21例，耐药率为13.73%，均为潜在低度耐药；对ETR耐药24例，耐药率为15.69%，均为潜在低度耐药；对RPV耐药为24例，耐药率为15.69%，其中21例为潜在低度耐药，3例为低度耐药，耐药率分别为13.73%和1.96%。

表2　AIDS患者的基本情况

表3　153例AIDS患者原发性基因型耐药情况

2.3原发性基因型耐药的交叉耐药情况

将各组的完全交叉耐药率与部分交叉耐药率进行统计学分析，PI组与NRTI组的P值分别为0.002和0.000，均有统计学差异；NNRTI组的χ2值为27.000，P值为0.000，组内有统计学差异。详见表4。

表4　3组患者原发性基因型耐药的交叉耐药情况

对NNRTI类药物耐药的27例患者中，21例存在完全交叉耐药，对NNRTI类药物均呈潜在低度耐药；6例存在部分交叉耐药，对ETR呈潜在低度耐药，同时对RPV呈低度耐药。在对NRTI类药物耐药的9例患者中，3例存在完全交叉耐药，对此类药物均耐药，对3TC，ABC，FTC，TDF呈低度耐药，对AZT，D4T，DDI呈中度耐药；6例存在部分交叉耐药，对AZT，D4T呈潜在低度耐药。在对PI类药物耐药的6例患者中，均存在部分交叉耐药情况，其中3例对FPV/r，IDV/r，NFV呈潜在低度耐药；3例对ATV/r，FPV/r，IDV/r，LPV/r，NFV，SQV/r呈潜在低度耐药。

原发耐药的36例患者对各类抗病毒药物存在交叉耐药，其中PI中的各药物呈部分交叉耐药，NRTI中的各药物存在完全交叉耐药和部分交叉耐药，NNRTI中各药物以完全交叉耐药为主。

3　讨论

耐药HIV毒株可在人群中传播，使未接受过抗病毒治疗的感染者对相应抗病毒药物产生耐药性，称为原发性耐药［9］。AIDS患者的原发性基因型耐药影响了抗病毒治疗的临床疗效，使我国有限的免费抗HIV药物选择更加局限。本研究中探讨了HIV感染患者原发耐药和交叉耐药情况，以为临床抗病毒治疗提供参考，提高病毒转阴率，降低耐药毒株传播率。

我院HIV原发基因型耐药流行性状态不容乐观，本研究结果显示，153例AIDS患者中有42例对抗逆转录病毒药物（PI，NRTI，NNRTI）均存在原发基因型耐药，其中对PI耐药6例（3.92%），对NRTI耐药9例（5.88%），对NNRTI耐药27例（17.65%）。本研究中未接受抗病毒治疗患者耐药率为27.45%，明显高于尹春煜等［10］报道的8.9%，由此推测，云南HIV耐药率在全国处于较高水平。提示AIDS患者行抗病毒治疗前，应行原发性基因型耐药检测，AIDS患者原发性基因型耐药的产生，一方面，可能是由于HIV病毒的高度变异性，HIV的逆转录酶缺乏校正功能而易发生复制错误，故在复制过程中易产生大量点突变或插入/缺失突变从而发生重组，形成大量亚型内或亚型间重组病毒株［11］，致使部分患者接受治疗前即对抗病毒药物耐药；另一方面，可能是部分患者抗病毒治疗失败后，在药物压力下体内产生大量耐药毒株，通过性传播、静脉吸毒等传播途径感染他人，也使耐药毒株在个体间传播［12］。在耐药人群中以对NNRTI耐药率较高，这可能与近几年抗病毒治疗方案以NNRTI药物为主，应用较普遍有关。

本研究中所有患者对PI药物中的DRV/r，TPV/r敏感（100.00%），对ATV/r，LPV/r，SQV/r敏感性次之（98.04%），PI药物对FPV/r，IDV/r，NFV的敏感性相对较低（96.08%）。临床抗病毒治疗中，可结合患者实际情况和对PI各药物的敏感率来选择用药。本研究中，患者对NRTI药物中的3TC，ABC，DDI，FTC，TDF敏感（98.04%），对AZT，D4T敏感性次之。但部分患者对AZT，D4T，DDI中度耐药，在药物的压力下，患者在治疗过程中极易对其高度耐药，从而影响临床疗效［13-15］，加重耐药株的流行。故在选择NRTI作为抗HIV治疗药物时，应该慎重选择AZT，D4T，DDI，并尽量选择3TC，ABC，FTC，TDF等敏感度高，耐药程度低的药物。

本研究结果显示，NNRTI药物之间存在完全交叉耐药，在原发耐药患者中，其完全交叉耐药率高达77.78%。患者对NNRTI中的一种药物耐药，极其可能对同类药物中的其他药物均有原发耐药。而患者对PI，NRTI中的一种药物耐药，则对同类药物部分存在交叉耐药。在我国，大规模的抗病毒治疗也导致了耐药的发生，并存在较高的逆转录酶抑制剂交叉耐药现象［16］。交叉耐药的产生，可能是因为同类药物之间具有相似的作用机制和抗菌谱。

NNRTI药物具有高水平的完全交叉耐药，且存在较高的原发耐药，在抗病毒治疗过程中会影响临床疗效，加重NNRTI耐药病毒株的产生和流行。建议AIDS患者行原发性耐药检测以便拟订个体化抗病毒治疗方案，避免交叉耐药对抗病毒疗效的影响。AIDS患者抗病毒治疗失败时，更应做耐药检测，以及时更换药物。尽管首次抗病毒治疗前以病毒的耐药性检测指导用药可提高治疗的成功率，但由于检测费用较昂贵，技术较复杂，在部分地区推广不易。如缺乏检测条件，且原方案中有使用NNRTI药物出现抗病毒治疗失败情况，调整用药后应避免再使用此类药物，或考虑完全交叉耐药率较低的PI和NNRTI药物，可在一定程度上提高转阴率，控制原发耐药的传播。

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Primary Genotypic Resistance Drug Situation in AIDS Patients

Chen Jie，Ma Guowei，Bao Yingchao
（Kunming Third People′s Hospital，Kunming，Yunnan，China650041）

ObjectiveTo study the resistance drug situation of AIDS patients without anti-RT virus treatment in the hospital and to provide basis for clinical effective treatment.M ethods153 cases of PCR HIV virus were get successfully and the results of genotypic resistance were analyzed for the primary genotypic resistance situation.ResultsIn the 153 cases of AIDS patients，42 cases（27.45%）had primary genotypic resistance，patients had primary resistance to protease inhibitor（PI，3.92%），nucleoside reverse transcriptase inhibitors（NRTI，5.88%），non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor（NNRTI，17.65%），all of which were mainly low level resistance to potential main.About PI drugs，there were 3 cases（1.96%）to have primary genotypic resistance with ATV/r，LPV/r，SQV/r，there were 6 cases（3.92%）to have primary genotypic resistance with FPV/r，IDV/r，NFV，DRV/r，TPV/r-sensitive；about NRTI，there were 3 cases（1.96%）to have primary genotypic low resistance with 3TC，ABC，FTC，TDF，there were 3 cases（1.96%）to have primary genotypic Intermediate resistance with DDI，there were 6 cases（3.92%）to have primary genotypic resistance with AZT，D4T，3 cases（1.96%）in intermediate resistance，3 cases（1.96%）in potential low resistance；about NNRTI，there were 21 cases（13.73%）of AIDS patients had primary genotypic resistance with EFV，NVP，there were 24 cases to have potential low resistance to ETR，there were 24 cases to have primary genotypic resistance with RPV，21 cases（13.73%）in potential low resistance，3 cases in low resistance（1.96%）.The complete cross-resistance to NNRT was 77.78%，the part of the cross resistance to PI was 100.00%，there were 66.67%partial cross resistance and 33.33%complete cross-resistance in NRTI.ConclusionThe situation of primary genotypic resistance of AIDS patients is not optimistic.The primary drug resistance testing should be strengthen to provide basis for clinical effective treatment.

HIV；AIDS；primary；genotypic resistance

R969.3；R978.7

A

1006-4931（2016）12-0039-04

陈洁（1973-），副主任药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）mlfzp@126.com。

（2016-01-06）