前外侧入路半髋置换治疗股骨颈骨折伴脑梗死后遗症患者术后临床效果观察

张　博　林　源　王志为　任世祥　温　亮

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)



· 临床研究 ·

前外侧入路半髋置换治疗股骨颈骨折伴脑梗死后遗症患者术后临床效果观察

张博林源*王志为任世祥温亮

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

目的评价前外侧入路对于股骨颈骨折伴随脑梗死后遗症的患者的临床疗效。方法回顾性的分析2009年3月至2014年3月来首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的伴有脑梗死后遗症的股骨颈骨折患者共26例，平均年龄76.4(69～89)岁。所有患者均采用前外侧入路半髋置换的方法，观察最后一次随访时的影像学表现、术后Harris髋关节评分以及出现不良事件情况。结果26例患者平均随访时间44.8(15～72)个月。X线片均显示假体位置良好，Harris评分评价，术后2例优(90～100分)，14例良(80～90分)，6例可(70～79分)，4例差(<70分)，优良率61.5%。5例出现术后合并症，1例患者脑梗死复发。所有患者未出现髋关节脱位。结论前外侧手术入路的半髋置换具有创伤小、暴露清楚、操作便利等优点，同时可以大大降低股骨颈骨折伴随脑梗死后遗症的患者发生脱位的概率，临床效果满意。

关节成形术；置换；髋；脑梗死后遗症；手术入路

随着中国老龄化时代的到来，发生髋部骨折的老年患者越来越多。究其原因，除了老年患者存在不同程度的骨质疏松外，老年患者多患有关节炎、腰腿疼以及脑血管病变等疾病，这些因素使肌肉神经以及关节的协调性下降是主要的致病因素。针对老年股骨颈骨折，治疗的首要目标是消除疼痛、早期活动、减少卧床所致的各种合并症，并尽可能的改善生活质量，降低病死率[1]，而髋关节置换手术已经成为目前首选的治疗方式[2]。

虽然对于老年股骨颈骨折，是选择全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)还是半髋关节置换术仍然存在着争议[3]，但是对于那些伴有脑梗死后遗症的患者，由于其年龄偏高，术后对于髋关节活动度以及假体寿命要求并不高，因此半髋置换成为一个不错的选择。曾有研究者[4-5]利用半髋置换治疗偏瘫侧股骨颈骨折并进行了临床随访，取得了不错的临床效果，但是术后均出现了关节脱位合并症，且合并症发生概率较高，大大降低了患者的满意度。本研究拟通过不同于前述研究者[1-5]的髋关节入路方法，对来首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的伴有脑梗死后遗症的股骨颈骨折患者行半髋置换术，并进行临床随访，观察其术后效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

从2009年3月至2014年3月期间，回顾性的分析来首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的伴有脑梗死后遗症的股骨颈骨折患者共26例，其中，男性18例，女性8例，患者平均年龄76.4(69～89)岁。所有患者均有脑梗死病史，且患病时间大于1年，并留有后遗症。术前体格检查后遗症侧下肢肌力情况：Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级7例，Ⅳ级15例。除肌力Ⅰ级及Ⅱ级患者(4例)外，其余患者(22例)均可下地行走，基本生活自理。本组病例的致伤原因包括摔伤及车祸伤，伤侧均为留有运动障碍的后遗症侧，其中左侧10例，右侧16例。按照Garden分级：Ⅲ型6例，IV型20例。

所有患者的手术由同一位高年资医师完成，术前除了请相关科室协助治疗内科疾病、排除手术禁忌证之外，还要通过髋关节X线影像进行术前假体型号的预评估(图1)。术中使用SP II解剖骨水泥型双极杯人工半髋关节假体(LINK，德国)，手术的实施以及术后随访工作已经获得了患者的知情同意，并且经过医院伦理委员会的批准。

1.2手术方法

患者麻醉方式选择蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉，体位取后倾30度位，患髋后方垫枕。手术切口选择髋关节前外侧入路(Watson-Jones)，自股骨大转子上约7～10 cm外侧略前方，弧形向远端延伸至大粗隆下方约8 cm处(方向从髂结节到阔筋膜张肌起始部)，锐性显露阔筋膜张肌。在股骨处切开阔筋膜张肌并向近端沿着阔筋膜张肌后侧边界锐性分离，然后显露大粗隆及臀中肌，将阔筋膜张肌向前方牵开，臀中肌向后方牵开，钝性分离臀中肌与阔筋膜张肌之间间隙向近端延伸至髋关节。注意结扎此处的旋股外侧动脉横向分支，“T”形切开前方关节囊。取出股骨头并切除髋臼窝内软组织，测头径，于小粗隆上0.5 cm处保留股矩截除股骨颈残端。然后股骨远近端髓腔挫扩髓，使用合适型号的假体柄、颈长、外杯试模进行测试，冲洗髓腔并充分干燥后，加压注入骨水泥，于前倾10°打入同型号的假体柄、小头、外杯，骨水泥干燥后复位测试，冲洗创面后间断缝合阔筋膜，放置引流，缝合皮肤及皮下组织。

图1　股骨头置换术前测量股骨头的直径以及远端髓腔宽度

1.3术后及康复

术后平卧，双膝之间放置头枕，翻身时维持患肢轻度外展外旋位。术后48 h内持续静脉镇痛，术后24 h给予预防下肢深静脉栓塞药物。严密监测患肢的各项体征及生物化学指标检查，继续治疗基础疾病，控制血压、血糖，使用合理有效抗生素防止感染。术后第1天开始进行肌肉等长收缩练习, 术前可以行走的患者术后第3天开始扶拐或在搀扶下进行全负重活动。出院后1、3、6个月及1年后门诊复诊，出院1年后每年复查。

1.4观察指标

主要观察本组研究对象最后一次随访时的影像学表现、术后Harris髋关节评分以及出现不良事件情况等。

2　结果

本研究组所有患者均顺利出院并定期随访，平均随访时间44.8(15～72)个月。所有患者最后一次随访时患侧肢体的肌肉力量及活动能力均达到了术前的水平。拍摄的X线片均显示假体位置良好，无松动下沉、髋臼磨损、异位骨化、对位异常等表现(图2)。根据髋关节Harris评分评价，术后有2例患者达到了优(90～100分)，14例患者的评分达到了良(80～90分)，有6例患者的评分为可(70～79分)，4例患者评分为差(<70分)，优良率61.5%。2例患者术后出现了肺部感染，3例患者术后泌尿系统感染，抗炎性反应对症治疗后好转，1例患者术后6个月脑梗死复发，至患侧肌力进一步下降，自理活动明显下降。所有26例患者至最后一次随访时并未出现髋关节脱位的发生，无假体周围感染及假体周围骨折需要翻修手术的病例。

图2　术后1年复查影像结果, 显示未见明显松动下沉

3　讨论

老年人，尤其是脑梗死后遗症的患者，由于活动量的减少，发生骨质疏松性骨折的概率会大大增加。不像那些发生在腕部或肩部的骨折，髋部骨折带来的疼痛和下肢活动障碍会迫使患者卧床，难以活动。而卧床会带来四大合并症：呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮，这些合并症一旦出现，往往会危及患者的生命[6]，因此髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”。如果患者在摔伤之前仍然存在一定的活动度，如果患者并无明显的手术禁忌证，如果患者及家属愿意承担手术及术后风险，髋关节置换手术是一种最佳的治疗方案[7]。而大多数研究者[8-9]认为老年伴有脑梗死后遗症的患者，应用半髋关节置换术的手术方式更为适宜。

脑梗死患者因为其特殊的生理条件，手术入路的选择对其功能恢复和合并症发生有着重要的影响。传统的髋关节后外侧切口暴露、操作较方便，但手术中必须切断外旋肌群，破坏后关节囊，容易导致髋关节后脱位[10]。鉴于髋关节从解剖及生理上易于发生后脱位，采取前外侧切口方式可以较少破坏股骨颈周围的稳定系统，减少髋关节脱位发生的概率，因此更加适合脑卒中后患者的关节置换。本组26例患者全部采用了前外侧入路，随访结果显示并无髋关节脱位出现，原因除了使用半髋置换降低脱位率的影响之外，前外侧入路减少后关节囊及外旋肌群的破坏是最主要的因素。

尽管本研究采用了不同于其他研究的手术入路，但是根据术后Harris评分分析可知，本研究所得到的临床结果与其他研究[1-5]的研究结果相近，优良率达到了61.5%，可见前外侧手术入路并未影响患者的功能恢复，反而其具有创伤小、暴露清楚、操作便利等优点。前外侧入路使患者能够尽早地进行功能锻炼以及下肢肌力的恢复，从而大大降低了术后各种合并症发生的概率[11-16]。本组患者仅有5例出现了术后合并症，且均为轻症，对症处理后好转，这与患者早期功能锻炼有密不可分的关系。

对于老年股骨颈骨折的患者，半髋置换是一种理想的选择。手术之前我们应该对患者进行分析和评估，制定针对患者的个性化方案。就本研究群体而言，脑梗死遗症的老年患者，合适的前倾角、外展角、偏心距固然重要，但前外侧的手术入路也是一种绝佳的选择。

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编辑慕萌

， E-mail：Linyuan@medmail.com.cn

Clinical effect of anterolateral approach hemi hip arthroplasty in old patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela

Zhang Bo, Lin Yuan*, Wang Zhiwei, Ren Shixiang, Wen Liang

(DepartmentofOrthopedics,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo evaluate clinical effect of anterolateral approach hemi hip arthroplasty in old patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela. MethodsFrom March 2009 to March 2014, 26 patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela with an average age of 76.4 years (69-89) were retrospectively analyzed in our hospital. All of the patients received the hemi hip arthroplasty through anterolateral approach, and imaging findings, Harris hip score as well as the occurrence of adverse events were recorded at the last follow-up. ResultsEventually 26 patients were included with an average follow-up of 44.8 months (15-72 months). All of the X-rays have shown good prosthesis position, according to Harris score evaluation, 2 cases were excellent (90-100), 14 cases were good (80-90), and 6 cases were medium (70-79), 4 cases Corresponding author, Email: Linyuan@medmail.com.cnwere poor (<70), the fineness rate was 61.5%. Five cases suffered from postoperative complications and in 1 of cerebral infarction patients the disease recurred. None of them developed dislocation. conclusion Anterolateral approach hemi hip arthroplasty is less traumatic, clear and convenient to operate, and has other advantages, at the same time it can greatly reduce the incidence rates of dislocation, and clinical effect is satisfactory.

arthroplasty; replacement; hip; cerebral infarction sequel; approach

公益性行业科研专项项目(201302007)。This study was supported by the Public Welfare Industry Special Scientific Research Projects(201302007).

时间：2016-10-1610∶55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1055.012.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.024]

R 684

2016-03-21)