改善双胎妊娠母婴结局及减少并发症的方法

刘 云，王 心，尚丽新，赵谦谦



改善双胎妊娠母婴结局及减少并发症的方法

刘 云1，2，王 心1，尚丽新1，赵谦谦1

目的 寻求改善双胎妊娠母婴结局及减少双胎妊娠并发症的方法。方法 回顾性分析258例双胎妊娠孕产妇及其围生儿的临床资料，比较早产儿并发症、不同分娩方式及双胎特有并发症对母婴结局的影响。结果 (1)分娩孕周不同，新生儿并发症(主要有极低出生体重儿、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、缺血缺氧性脑病、新生儿窒息)发生率不同，差异有统计学意义(P<0.01)。(2)双胎妊娠剖宫产率93.57%，社会因素居于剖宫产原因的首位(22.75%)；两种分娩方式产后出血发生率比较无统计学差异，自然分娩组新生儿窒息率(46.67%)明显高于剖宫产分娩组(10.20%)，差异有统计学意义(P<0.001)。结论 早产是造成双胎新生儿发病的主要原因，积极防治早产对提高新生儿的生存质量及远期预后具有重要意义。鼓励双胎孕妇阴道分娩，降低社会因素的剖宫产率。双胎妊娠特有并发症会增高胎儿不良结局的发生率。

双胎妊娠；分娩方式；早产；新生儿并发症；双胎特有并发症

近年来，双胎妊娠的发生率逐年上升，且较单胎更易发生妊娠并发症，还可能发生双胎输血综合征等特殊并发症，对母儿结局影响重大。同时，双胎剖宫产率居高不下，为产科医师工作中的重点和难点。笔者通过对258例双胎妊娠临床资料的对比分析，旨在探讨改善双胎母婴结局、减少母婴并发症。

1 对象与方法

1.1 对象 2009-01至2014-12陆军总医院双胎妊娠258例，其中体外受精-胚胎移植(IVF-ET)者71例，自然受孕者187例。因严重并发症难免流产者4例，因胎儿畸形中期引产者5例，剖宫产233例，自然分娩16例。双胎之一胎死宫内者7例，共得活产儿491例。孕妇年龄19～46岁，平均(30.44±4.62)岁，孕产次0 ～ 4次，分娩孕周27～40周。

1.2 研究方法 回顾性分析258例孕产妇及其围生儿的临床资料，包括分娩孕周、分娩方式、妊娠期并发症、新生儿并发症等。

2 结 果

2.1 分娩孕周对新生儿的影响 258例中，早产203例，发生率78.68%。分娩孕周对新生儿结局影响较大，<28周和28～31+6周新生儿并发症发生率较高，其中，缺血缺氧性脑病达80%以上(表1)。

2.2 双胎剖宫产指征 233例剖宫产分娩的原因中，社会因素居于第一位(22.75%)，其次是妊娠期糖尿病(18.03%)，其他的原因见表2。

2.3 分娩方式对产后出血及新生儿窒息的影响 两种分娩方式产后出血的发生率比较，差异无统计学意义，但自然分娩组的新生儿窒息率明显高于剖宫产分娩组，差异有统计学意义(P<0.001，表3)。

表1 双胎妊娠中分娩孕周对新生儿结局的影响 (n；%)

注：极低出生体重儿指体重≤1500 g；RDS表示新生儿呼吸窘迫综合征

表2 双胎妊娠剖宫产原因

表3 双胎妊娠两种分娩方式新生儿窒息情况及产后出血情况比较

3 讨 论

3.1 早产 是双胎妊娠最常见的并发症，也是新生儿发病和死亡的主要原因。本研究表明，分娩孕周越小，极低出生体重儿愈多，新生儿并发症发生率愈高。分娩孕周小、出生体质量低是双胎早产儿的重要特征，早产儿因缺乏肺表面活性物质，生后易患呼吸系统疾病，缺氧使多器官受损，尤易发生缺血缺氧性脑病；早产儿肝脏转运及代谢胆红素能力差，黄疸出现早且持续时间久，甚至可致核黄疸。2例极早早产的分娩孕周分别为27+2周和27+6周，前者自然临产，保胎治疗无效后自然分娩，因孕周过小仅有较大新生儿存活；后者于孕26周双胎之一出现急性羊水过多，予以利尿及羊膜腔穿刺放羊水治疗，治疗后短期内羊水再次增多，孕妇心悸、胸闷、腹部胀痛，考虑继续妊娠心力衰竭可能性大，行剖宫产分娩，术中两胎儿羊水量分别为3000、80 ml，早产儿出生体重分别为900、1000 g，Apgar评分分别是6-7-9、5-5-7分，由于呼吸衰竭、酸中毒等未能存活。早期早产中有2例29～30周经剖宫产分娩，所得4例活产儿均转至重症监护室治疗，因合并有RDS、败血症等严重并发症，患儿家属最终选择放弃治疗。因此，孕期需积极预防及正确处理妊娠期合并症，降低早产率；早产不可避免时做好新生儿复苏准备，加强产科与儿科的协作，第一时间救治早产儿，可明显提高早产儿的抢救成功率，改善早产儿预后。

3.2 分娩方式选择 双胎妊娠的分娩方式目前仍存在争议，大多数学者都不建议所有双胎妊娠均以手术方式终止妊娠，分娩方式的选择应是综合了孕周、两个胎方位、胎儿体重、绒毛膜性、妊娠合并症等多项因素进行选择。中华医学会最新的指南指出：无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产，单绒毛膜单羊膜囊双胎建议行剖宫产终止妊娠，无合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩方式的选择主要依据双胎儿的胎方位[1]。加拿大妇产科医生协会(SOGC)建议：单羊膜囊双胎、具有单胎妊娠所有手术指征的双胎妊娠孕妇必须剖宫产分娩；两头位双胎无禁忌证应首选阴道分娩；头/非头位的双胎分娩方式尚有争议；第一胎先露非头位时，建议适时剖宫产；三胎以上首选剖宫产，估测胎儿不能存活者应首选阴道分娩[2]。本组中有12例头/头和2例头/臀经阴道分娩，另有2例臀先露亦经阴道分娩，可见双胎妊娠孕产妇无明显手术指征者可经阴道分娩。

本组的剖宫产率高达93.57%，社会因素居剖宫产原因的首位，究其原因主要有：(1) 65例经辅助生殖技术受孕，胎儿珍贵，除18例有绝对指征需手术及2例阴道分娩外，其余均要求剖宫产；(2)孕产妇生育年龄较大，41例高龄产妇均要求剖宫产；(3)产妇及家属对双胎胎儿期望值高，以孕妇有双眼近视、超声提示胎儿脐带缠绕等要求剖宫产。

大量研究表明，双胎两种分娩方式的围生期结局并无差异[3]。本组中新生儿窒息率自然分娩组高于剖宫产组，这是由于16例阴道分娩的孕产妇中5例来院时宫口已近开全且胎儿小、胎先露低选择阴道分娩，她们的第二产程未能监测，不能除外胎儿宫内窘迫；4例由于孕周小且胎儿严重生长受限，3例胎儿合并畸形，估计胎儿存活概率不大，孕妇要求阴道分娩以减少分娩损伤，4例为经产妇，要求阴道分娩。因此对无禁忌证的孕妇应鼓励其阴道试产，严密监护避免胎儿宫内窘迫，降低新生儿窒息率，改善双胎围生儿预后，同时也避免了手术给产妇带来的伤害。3.3 双胎妊娠的特有并发症 其发生与绒毛膜性息息相关。孕6～14周超声提示双胎妊娠时应对其进行绒毛膜性的判断，超声下单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈现T形征，双绒毛膜双胎胎盘融合处则表现为“双峰征”[4]。单绒毛膜性双胎胎儿共享一个胎盘，胎盘间存在血管吻合，其中12%的单绒毛膜双胎可能发展成为双胎输血综合征(TTTS)，15%可能发展成为sIUGR[5]。

本组资料中TTTS的发生率是2.33%，低于文献[5]报道的发病率，可能是由于TTTS的诊断依据是双胎羊水量严重不一致，但这一诊断标准不适用于单绒毛膜单羊膜囊的双胎，单羊膜囊TTTS的临床表现延迟或不能证实导致其发现率较低。258例双胎妊娠中有6例TTTS患者，4例孕中期难免流产，1例因胎儿畸形引产，仅1例妊娠至35周剖宫产分娩，所得2例存活儿均有颅脑损伤。可见TTTS虽然发病率低，但发生后围生儿预后极差。临床工作中常用的提示TTTS的指标有：(1)至少一胎的NT值高于正常值，两胎儿的NT值差异超过20% 或 ≥0.6 mm；(2)缺乏动脉-动脉吻合较NT值有更好的敏感性，有研究证实检测到动脉-动脉吻合的TTTS胎儿存活率高于未检测到该吻合的胎儿；(3)超声提示胎儿间存在隔膜皱褶，这是两个羊膜腔内羊水量不一致的一项特点，43% 的可见该皱褶的孕妇最终发展成为严重的TTTS[6]。羊水减量法是目前最常用的治疗手段，可迅速降低羊膜腔内压力，改善子宫动脉血流，但该法不能解决病源，胎儿镜下胎盘血管吻合支激光凝固术可解决病源，有效改善TTTS预后，提高围生儿存活率[7]，但该技术目前尚不成熟。

7例双胎之一胎死宫内(sIUFD)中，1例因脐带扭转43周于36+4周宫内死亡并手术分娩，1例双绒毛膜孕妇一胎因致死性畸形于孕23+5周胎死宫内，非手术治疗46 d后剖宫产娩出，其余5例死因不明。7例存活儿中2例合并颅脑损伤，2例生后轻度窒息。目前该症的处理尚无指南可依，临床上只能加强监测凝血功能，不足34周的患者尽量延长孕龄，争取促胎 肺成熟治疗，34周以后的患者可在综合评估母儿情况后适时终止妊娠。大量研究认为，孕早、中期的sIUFD会增加另一胎死亡风险，但活胎脑损伤的风险却小于孕晚期发生的sIUFD[8]，存活儿主要为脑和神经系统损伤[9]。因此对于sIUFD需采取个体化处理措施，积极争取满意的妊娠结局，并对存活儿长期随访，进一步了解该病症的远期影响。

随着我国二胎政策开放及辅助生殖技术的推广，产科医师需面对越来越多的双胎妊娠，在临床工作中需综合考虑母胎情况，加强孕期保健，积极防治各种并发症，预防和降低早产的发生，注重双胎特有并发症的诊治，对可经阴道试产的孕产妇鼓励其阴道分娩，提高双胎助产技术，降低双胎剖宫产率，加强产儿两科室的合作，对于进一步提高新生儿的生存质量具有深远的意义。

[1] 中华医学会妇产科学分会，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组. 双胎妊娠临床处理指南(第一部分)[J]. 中国产前诊断杂志(电子版)，2015，7(3)：1-8.[2] 刘兴会，张 力.重视多胎妊娠的规范诊治[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，25(6)：401-404.

[3] Hogle K，Hutton E，McBrien K A，etal. Cesarean delivery for twins：a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2003，188(1)：220-227.

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[5] Benirschke K. The monozygotic twinning process，the twin-twin transfusion syndrome and acardiac twins[J]. Placenta，2009，30( 11)：923-928.

[6] 宋英娜，杨剑秋. 双胎输血综合征的诊治进展[J]. 实用妇产科杂志，2011，27( 5)：336-339.

[7] 孙路明，杨颖俊. 胎儿镜治疗双胎输血综合征的几个热点问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2013，29(8): 630-632.

[8] 林 颖，王蕴慧. 双胎之一胎死宫内的病因、处理及存活儿的预后[J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2013，9( 3)：388-392.

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(2016-05-20收稿 2016-07-15修回)

(责任编辑 郭 青)

Clinical analysis of 258 patients with twin pregnancies

LIU Yun1,2,WANG Xin1,SAHN Lixin1,and ZHAO Qianqian1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, Army General Hospital of PLA, Beijing 100010, China; 2. First Maternal and Child Health Care Hospital of Dongcheng District, Beijing100010, China

Objective To review the clinical features of twin pregnancies, exploring the measures of improving the results of twin gestations. Methods The clinical data of 258 cases of twin pregnancies were collected and retrospectively analyzed; the neonatal complications, mode of delivery, and twins unique complications were compared. Results Different levels of newborn’s complications in premature birth group and in different gestational age were low birth weight infant, neonatal respiratory distress syndrome, high bilirubin blood disease, neonatal hypoxic ischemia encephalopathy, neonatal asphyxia, each complication rate with very significant difference(P<0.001). Cesarean section rate in twin pregnancy was 93.57%, social factor was the main cause of cesarean section(22.75%), the incidence of postpartum hemorrhage in two delivery ways had no significantly difference(P>0.05), neonatal asphyxia rate in vaginal delivery group(46.67%) was significantly higher than in cesarean delivery group(10.20%，P<0.001). Conclusions Premature birth is the major cause of neonatal twins morbidity. Prevention and treatment of premature birth is important to improve the quality of life and long-term prognosis of newborns. The suitable women are encouraged to choose vaginal delivery, reducing the cesarean section rates due to social factors.

twin pregnancy; delivery mode; premature birth; neonatal complication; twin unique complications

刘 云,硕士，医师。

1.100010 北京,陆军总医院妇产科;2.100010,北京市东城区第一妇幼保健院产科

尚丽新,E-mail: 19932003@163.com

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