半髋关节置换与PFNA内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈茂祯

广东吴川市人民医院　吴川　524500



半髋关节置换与PFNA内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

陈茂祯

广东吴川市人民医院吴川524500

目的探讨半髋关节置换与PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。方法选取88例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者，根据手术方式不同分为PFNA组和半髋组，各44例，分别给予PFNA内固定术及半髋关节置换术治疗。观察比较2组的治疗效果。结果PFNA组术中出血量、术后引流量、手术时间均显著优于较半髋组， PFNA组患肢开始负重时间较半髋组长，差异均有统计学意义(P<0.05)。 术后8周进行髋关节功能评价， PFNA组优良率低于半髋组。PFNA组早期并发症发生率高于半髋组而晚期并发症低于半髋组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论PFNA内固定术适用于合并疾病多，手术耐受性差、骨质疏松程度轻等患者。对无严重内科疾患、伴有严重骨质疏松、身体素质较好者，半髋关节置换术更适用。

PFNA；半髋关节置换；高龄；不稳定型股骨粗隆间骨折

保守治疗股骨粗隆间骨折因卧床时间长可导致并发症发生率高，目前手术治疗已达成共识。老年患者多伴有多种内科疾患及不同程度的骨质疏松，发生不稳定型股骨粗隆间骨折后，多为粉碎性，复位后稳定性差，因此对于其手术方式的选择和内固定物的选择是临床治疗难点之一。现对近年来我院收治的部分不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者的临床资料进行回顾性分析，探讨防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)及半髋关节置换术的临床疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013-06—2015-02间我院接收的不稳定型股骨粗隆间骨折的88例老年患者，根据手术方式不同分为2组，各44例。PFNA组中男18例，女26例；年龄63～86岁，平均73.6岁。按Evans分型：Ⅲa16例，Ⅲb20例，Ⅴ型4例，Ⅳ4例。半髋组中男19例，女25例；年龄62～85岁，平均73.2岁。Evans分型：Ⅲa15例，Ⅲb19例，Ⅴ型4例，Ⅳ6例。2组不稳定型股骨粗隆间骨折患者在年龄、骨折分型、性别等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法入院后治疗内科并存疾病。行患肢持续皮牵引。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。半髋置组：取髋关节外侧切口，于阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。探及髋关节囊后，上方的关节囊由后向前切开，锯断股骨颈，并取出股骨头。小转子位置确定后进行扩髓、冲洗。试模后对股骨假体进行安装。复位并固定大转子骨折块。关节复位后缝合固定。PFNA组：在牵引床上进行复位，经C臂机确认满意后，从股骨大转子顶端5 cm处作4 cm直切口，开孔扩髓。将1枚导针经大粗隆顶端偏内侧钻好的孔打入。主钉沿导针插入，经C臂机确认满意后，股骨颈螺钉及髋螺钉导针在瞄准器导向下钻入。先钻孔之后将近侧防旋螺钉及远侧加压螺钉先后拧入，最后将2枚远端交锁钉拧入，钻入尾帽，冲洗切口逐层缝合，并放置负压引流管。术后即开始下肢肌肉锻炼如收缩、舒张等。术后2 d、7 d、14 d后可视患者情况逐渐行屈髋、外展、床边坐和站立、借助助行器练习行走等活动。

1.3观察指标记录2组手术时间、术后引流量、患肢开始负重时间、手术出血量。术后2周内观察静脉血栓、原基础疾病加重或并发内科疾病、切口感染等早期并发症。术后6个月观察主钉切割脱出、假体松动、髋内翻、PFNA松动或断裂等晚期并发症。 术后1 a采用Harris评分[1]评估近期疗效，包括疼痛(44分)、关节活动度(5分)、功能(47分)、畸形(4分)4个项目。总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，≤69分为差。

2　结果

2.12组患者术中、术后指标评价PFNA组手术时间、术后引流量、术中出血量均优于半髋组，患肢开始负重时间较半髋组长，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者术中、术后指标对比

2.22组髋关节功能评价术后8周进行髋关节功能评价， PFNA组髋关节功能优良率显著低于半髋组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组髋关节功能疗效对比

2.32组并发症情况分析PFNA组早期并发症高于半髋组，而晚期并发症低于半髋组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　2组并发症情况组间比较[n(%)]

3　讨论

髓内固定和髓外固定为治疗粗隆间骨折的主要内固定器材。髓外系统固定适用于Enens-Jensen I、Ⅱ患者，对于Enens-JensenⅢ、Ⅳ和V型的不稳定型骨折，因转子区常呈粉碎骨折，加上患者常存在不同程度的骨质疏松，采用髓外系统复位后往往难以达到有效固定强度，此时常应用具有力臂短、中心性固定、可闭合复位等优点的髓内系统[2]。PFNA主要包含主钉、螺旋刀片、远端螺钉等，是目前常见的一种髓内固定系统。螺旋刀片宽大的表面积在敲入时旋转进入骨质，刀片逐渐增加的芯内径，可确保理想的锚合力和最大程度的骨质填压，抗旋转稳定性及抗切出性高。同时有6°外翻角设计的PFNA主钉，易于插入股骨髓腔。主钉打入后再于股骨颈和远端分别将1枚螺旋刀片打入和1枚锁钉拧入即可，操作简便，手术耗时短，并且闭合复位手术风险小，术中出血量少[3]。但对于严重骨质疏松患者因固定不稳，也出现髋内翻畸形、再骨折、断钉等多种并发症。本文PFNA组较半髋组手术时间、术后引流量均明显要少，术后早期仅有1例出现静脉血栓，可能与患肢活动较晚有关，说明PFNA手术创伤小、操作简便、手术风险小。但其晚期并发症率较高，可能与患肢术后负重过早、患者存在严重骨质疏松等有关。因此，为尽量避免发生晚期并发症，应适当延迟术后患肢负重时间，对于存在骨质疏松患者应及时给予抗骨质疏松治疗。

为避免患肢不能早期进行负重活动、内固定物的松动等，骨水泥假体开始应用于临床。半髋置换术中可对大小粗隆骨折块进行有效固定，同时骨水泥假体能使粗隆间骨折块更好的粘附于骨水泥上，恢复股骨近端骨皮质。尤其是股骨距的完整，并且长柄股骨假体还将应力分散，使假体单位面积的承载负荷降低，对早期关节活动及负重更有利。但该手术创伤大、风险高，易出现脱位、感染、假体松动等并发症。故在一定程度上限制其临床应用[4]。本组结果显示，半髋组较PFNA组术后髋关节功能优良率明显要高，表明半髋置换相比于PFNA内固定可有效减少内植物的并发症，促进术后关节功能恢复。且半髋组较PFNA组患肢开始负重时间短，初始稳定性上要优于内固定。但半髋组早期并发症发生率较高，可能因半髋置换术创伤较大，使原有基础疾病加重或诱发心脑血管疾病，手术耐受力差，术后抵抗力低下。但其晚期并发症较低，说明骨水泥型假体长期稳定优势明显。

总之，PFNA内固定术更适用于并存多种内科疾病、身体素质较差、骨质疏松程度较轻者。对于无严重内科疾病、伴有严重骨质疏松、身体素质较好者，半髋关节置换术更适用。应根据患者具体情况综合考虑，选择适合治疗方式。

[1]朱书涛,刘洋,张明辉，等.内固定物与人工半髋关节置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(14):1 272-1 274.

[2]苏宝霞,王志强,谢鹏，等.应用PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折45例分析[J].武警后勤学院学报(医学版),2013,22(6):527-528.

[3]沈艺国.人工股骨头置换术与PENA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较[D].福建中医药大学,2015.

[4]费晓平,刘汉涛,吴天荣，等.PFNA在高龄患者股骨粗隆间骨折中的运用效果分析[J].四川医学,2013,34(1):146-148.

(收稿2016-03-03)

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1077-8991(2016)05-0026-02