零度位牵引法治疗肩关节脱位41例

陈要林　袁义伦　蒋振营

郑州市第一人民医院骨科一病区　郑州　450000



零度位牵引法治疗肩关节脱位41例

陈要林袁义伦蒋振营

郑州市第一人民医院骨科一病区郑州450000

目的探讨零度位牵引法治疗肩关节脱位的效果。方法对41例肩关节脱位患者采用零度位牵引法治疗。结果41例均成功复位，未发生继发性损伤。随访3～31个月，依据Constant评分标准，肩关节功能的优良率为92.68%。结论零度位牵引法治疗肩关节脱位，具有操作简单、方便、成功率高及并发症少等优点。

肩关节脱位; 复位; 零度位牵引; 外旋位固定

肩关节脱位占全身四大关节脱位的40.1%[1]。整复的方法有Hippocrates法、Kocher法、Stimson法及靠背椅复位法，但上述复位方法易发生肱骨颈骨折、腋神经和桡神经损伤等。2013-12—2015-07，我们采用零度位牵引法成功治疗41例肩关节脱位患者，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组41例患者中男28 例, 女13 例；年龄27～94 岁, 中位年龄42 岁。均为间接暴力所致。伤后至就诊时间0.5～72 h。均经X 线片确诊,其中喙突下脱位5例, 盂下脱位34例, 锁骨下脱位2例。合并肱骨外科颈骨折3例, 肱骨大结节撕脱骨折11例, 肋骨骨折并气胸1 例。习惯性脱位合并癫痫1 例, 严重脊柱侧弯1例，均为闭合性损伤。

1.2治疗方法患者仰卧于治疗台, 术者立于伤侧肢体。嘱患者全身放松, 将患肢缓慢上举135°、外展135°(即零度位)时, 术者轻轻用力牵引患肢1～5 min(图1)。牵引过程中也可轻轻抖动，利于卡压肱骨头的解锁。部分患者在牵引过程中即可复位。不复位者,术者可保持牵引状态下内收内旋患肢(图2)，也可由助手在腋下稍稍施压推挤肱骨头即可复位。复位时会出现明显的“咔哒声”或弹跳感觉。摄片复查证实确认复位后, 伤肢按外展20°、外旋10°位腋下垫枕固定3周。整个过程无需麻醉，多数可由1名医生单独完成。

图1　右肩关节前下脱位，肩关节上

1.3复位成功标准判定[2](1)方肩消失, 肩峰恢复饱满状态, 触诊可及肱骨头在关节盂内。(2) Dugas 征 (搭肩试验) 检查阴性。(3)X 线检查盂肱关节恢复正常结构。

1.4肩关节功能评定根据Constant评分法评定：满分100分，有无疼痛15分，主动活动和日常生活20分，活动范围40分，力量25分。≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

图2　缓慢内收内旋患肢，也可由助手轻

2　结果

41例患者均一次复位成功, 经X线证实复位满意。11例合并肱骨大结节撕脱骨折者有10例肩关节复位后大结节也随之复位并采取保守治疗痊愈，1例因骨折块较大位置不佳而行空心钉内固定。3例合并肱骨外科颈骨折者关节复位后给予骨折切开复位钢板螺钉内固定痊愈。1例习惯性脱位合并癫痫患者复位后站立时因肢体自身重力作用导致肩关节半脱位，后给予外展支具固定6周，建议该患者手术治疗但患者拒绝。本组41 例患者全部获3 ～ 31 个月随访，依据肩关节Constant评分：优36例，良2例，可2例，差1例，优良率92.68%。

3　讨论

肩关节脱位多由直接或间接暴力作用于肱骨头导致其向前或向后脱位，其中肩关节前脱位最多见占96%[4]。Hovelius L[4]认为上肢处于外展外旋位时肱骨头受到后方作用力是导致肩关节前脱位的机制。逆受伤外力途径是复位骨折及脱位的一般原理,所以临床上复位肩关节脱位的手法多种多样，各有优劣。

3.1传统复位方法缺点(1)Hippocrates 法即手牵足蹬法：因肩胛带诸肌、肱三头肌和肱二头肌等拮抗作用尤其是年轻肌肉发达的患者, 在牵拉时通常需要2位医生配合完成,发生腋部血管、神经损伤可能大。且在肱骨头锁骨下脱位时复位比较困难。魏璟璟报道[5]可让患者俯卧位然后施行手牵足蹬法复位，但未得到共识。(2)Kocher 法：是利用旋转杠杆原理复位, 最终肱骨头返纳是以肱骨干顶于前胸壁作为支点的。此时肱骨干及肩周软组织受力较大, 有导致肱骨干、肱骨颈骨折或臂丛神经、血管及关节囊等软组织损伤的可能[6]。(3)Stimson 法：即悬垂牵引法。通过患者俯卧于复位床上, 患肢自然下垂并给予3～5 kg重量牵引数分钟而到达复位。此法虽然操作简单, 但场地设备要求高, 不适用于现场急救且耗时长, 一些肌肉力量较强的年轻患者不易成功。

3.2零度位牵引复位法的原理和要点零度位是由Saha[7]提出的一种上肢体位, 指肩关节处于外展135°及上举135°而拇指向上方的位置。此位置肩胛冈轴线与肱骨干轴线平行或重叠 , 处于“ 零度” 休息位。肱骨纵轴线与肩胛冈轴线一致, 无论在冠状面还是在矢状面上, 肱骨头在关节面上的滑动及旋转度最小, 稳定性佳, 此时组成肩袖的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌中的冈上肌和冈下肌处于松弛状态, 因而可能放松肩袖, 减少肩袖及周围软组织张力。零度位牵引复位法通过上臂慢慢上举到零度位, 巧妙地利用肩关节的生物力学及肌肉的走行方向, 肱骨功能轴线与肩胛冈一致, 肱骨头在肩胛骨的上方作回旋运动, 达到关节复位。正是由于该法复位利用肩关节零度位的轴线关系, 复位时要尽量在肱骨功能轴线与肩胛冈一致时保持牵引状态, 平均135°, 主要是通过感觉患肢肌张力最低时作轻微的旋转动作, 一般轻柔的牵拉即可, 切忌盲目使用暴力, 此为复位的要点。

3.3零度复位法的优点(1)复位过程中患者疼痛轻,无需麻醉, 术者操作省力、简便、安全。 本组41例患者均由1名医生完成复位且一次成功。无臂丛神经损伤或肱骨近端骨折等并发症。对于伴有肱骨大结节撕脱骨折的病例, 采用零度复位法多数可使移位的骨折获得满意复位。但对于肱骨大结节移位>5mm的病例，建议手术治疗。(2)与传统整复方法相比, 对肩周组织刺激小, 适用于受肩周软组织影响所致难复性脱位。 安全度高, 不易发生医源性骨折。即使复位不能成功, 在肩关节功能轴线上的牵引可使脱位部分矫正, 症状也得到一定程度缓解, 患者在后续治疗中愿意配合, 反复尝试最终多可复位。本组无1例发生继发损伤, 远期疗效满意, 效果理想。(3)肩关节外展、上举135°是标准零度位体位，但不受绝对限制，从肩关节外展上举90°～155°过程中都有可能获得复位。我们复位1例82岁右肩关节脱位合并严重脊柱侧弯患者，由于无法平卧，由家人怀抱患者轻柔牵引后也顺利复位。

3.4内旋位固定与外旋位固定肩关节脱位复位后传统的固定方式都采用屈肘内旋贴胸壁固定。文献报道[8]肩关节脱位患者复位成功后固定肩关节于外旋5°～10°位置更利于恢复，可预防肩关节脱位复发。尤其是21～30岁年轻患者再脱位的发生率明显较低。肩关节外旋可紧张关节囊及肩胛下肌，牵拉内侧移位的韧带盂唇复合体紧贴关节盂缘同时也增加盂肱关节互相贴合的力量[9]。本组41例肩关节脱位复位后除1例癫痫合并习惯性脱位患者外，均采用腋下垫枕法给予外展外旋位，随访期间均无复发，证明给予外旋位固定优于传统内旋位固定。

[1]王亦璁．骨与关节损伤[M].3版，北京:人民卫生出版社，2001:511．

[2]陆春, 董桂甫, 罗世兴. 上举牵引内收复位法治疗肩关节脱位的临床分析[J].中国矫形外科杂志, 2009,17(2)：85-87.

[3]周欣，韦民，王伟. 陈旧性肩关节脱位的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012,27(11)：1 022-1 023.

[4]Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden[J]. Clin Orthop Relat Res. 1982;166:127-131.

[5]魏璟璟，谭宗奎. Hippocrates法治疗肩关节脱位210例[J].中医正骨, 2012,24(8)：69-70.

[6]苏士乐，刘浩，章宏志，等.肩关节脱位医源性并发症失误分析[J].中国矫形外科杂志，2009,17(18)：1 433-1 434.

[7]Saha AK .Zero position of the glenohumeral joint[J].Ann R Coll Surg(Eng), 1958, 22:223-236.

[8]Itoi E.A new method of immobilization after traumatic anterior dislocation of the shoulder: a preliminary study. J Shoulder Elbow Surg[J].2003，12(5):413-415.

[9]Itoi E. Is protecting the healing ligament beneficial after immobilization in external rotation for an initial shoulder dislocation[J].Am J Sports Med. 2013，41(5):1 126-1 132.

(收稿2016-01-04)

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1077-8991(2016)05-0022-02