新疆社会医疗保险制度的特点及问题

孟志豪?李彦君

【摘 要】 本文概述了新疆社会医疗保险的现状。从地域特征和人口、民族结构等方面入手，分析新疆社会医疗保险制度的特点：各地州市缴费比例，保险待遇等差异较大;各地州市纳入基本医疗保险范围的病种和疗法不同;各地州市医疗保险结构不同;多种付费方式相结合。分析了社会医疗保险存在的问题：保险范围较窄，社会化程度偏低;南北疆保险水平差异大;医疗服务监管机制不全，道德风险时有发生;人口老龄化形势严峻。

【关键词】 医疗保险;经济发展水平;民族分布;地域特征

新疆地处我国西北，地域广大，是多民族聚居的地区，其经济发展水平，人口结构，文化特点与我国其他地区相比有明显差异。新疆独特的经济社会特点和我国社会医疗保险制度的现状共同决定了新疆社会医疗保险制度的特点。一方面，新疆社会医疗保险制度需服从我国社会医疗保险制度的总体框架;另一方面，广阔的地域，众多的民族，多元的文化造就了新疆社会医疗保险制度的多样性和特殊性。经过几十年的发展，新疆社会医疗保险制度已趋于完善，但仍面临着诸多问题，制约着其进一步发展。

一、相关数据收集和整理

新疆地区的医疗保险在近几年发展迅速，由其近年的各项与保险行业有关的宏观经济数据就可窥其端倪。由于2014年有关保险行业的数据尚未在国家统计局网上录入，笔者只能在保险行业有关网站上查到2014年的保险深度等数据，基本数据的整理则是着眼于2013年。

2013年新疆地区生产总值是8443.84亿元，而在2013年第三产业的增加值达到3434.13亿元，可见新疆省第三产业蓬勃发展，业绩迅猛突进。而具体到与社会保障有关的数据时笔者收集到：新疆省城镇医疗基本医疗保险基金收入为1845582万元，即大致为184.56亿元;城镇职工医疗保险基金收入为1706633万元，即大致为170.67亿元;城镇居民医疗保险基金收入为138949万元，即大致为13.9亿元;新型农村合作医疗本年度筹资总额为40.99亿元。以上数据为与医疗保险收入相关的重要数据。

另一方面，于国家统计局网站上录入的与参保人数等相关数据大致如下：城镇基本医疗保险年末参保人数为877.1万人，城镇职工基本医疗保险年末参保人数为488万人，城镇在岗职工基本医疗保险年末参保人数为353.7万人，城镇退休人员基本医疗保险年末参保人数为134.3万人，城镇居民基本医疗保险年末参保人数为389.1万人。可见新疆医疗保险覆盖面在2013年已经比较广了。

在2014年，新疆保险深度位列全国第六，达到了3.43%，位于新疆之上的分别是北京：5.44%，上海：4.19%，四川：3.72%，山西：3.65%，广东3.45%。而在2014年，新疆保险密度则排在全国第十：1360.96元每人。可见，新疆的保险水平处于全国的中上水平。

二、新疆社会医疗保险的特点

新疆社会医疗保险的特点与新疆的地理和社会特点密不可分，因此在分析新疆社会医疗保险的特点前，我们先看看新疆的地域、民族和社会经济特点。

新疆是中国五个少数民族自治区之一，也是中国陆地面积最大的省级行政区，面积166万平方公里，占中国国土总面积六分之一。新疆地处亚欧大陆腹地，陆地边境线5600多公里，周边与俄罗斯、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、塔吉克斯坦、巴基斯坦、蒙古、印度、阿富汗八国接壤，在历史上是古丝绸之路的重要通道，现在是第二座“亚欧大陆桥”的必经之地，战略位置十分重要。新疆现有47个民族成分，主要居住有维吾尔、汉、哈萨克、回、蒙古、柯尔克孜、锡伯、塔吉克、乌兹别克、满、达斡尔、塔塔尔、俄罗斯等民族。

新疆山脉与盆地相间排列、盆地与高山环抱，喻称“三山夹二盆”。北部阿尔泰山，南部为昆仑山系;天山横亘于新疆中部，把新疆分为南北两半，南部是塔里木盆地，北部是准噶尔盆地。习惯上称天山以南为南疆，天山以北为北疆，把哈密、吐鲁番盆地称为东疆。

2014年，新疆实现地区生产总值（GDP）9264.10亿元，按可比价计算，比上年增长10.0%，增速比上年回落1.0个百分点，比全国平均水平高2.6个百分点，增速居全国第4位，西部第4位，西北第1位。全年地方财政收入合计1710.56亿元。其中，公共财政预算收入1282.65亿元。全年公共财政预算支出达3322.74亿元。出于对地理、政治、安全等因素的考量，在很长一段时间内，新疆的发展呈现“重北轻南”的格局，北疆的经济发展水平明显超过南疆。2014年南疆各地州的生产总值为2672.72亿元，北疆各地州的生产总值为6591.38亿元，北疆的GDP约为南疆的2.5倍。2011年5月5日，新疆统计局公布了第六次全国人口普查新疆人口普查数据，全区常住人口为21813334人。南疆占48%，北疆占38%，东疆占14%。由此可见，北疆的人均GDP要明显超过南疆。

北疆的工业体系建设要明显好于南疆。新疆的工业主要集中在北疆的乌鲁木齐、石河子、奎屯、克拉玛依一带，其工业总产值约占全疆工业总产值的60%。新疆具有现代工业化性质的第一批企业基本上都集中在以乌鲁木齐为中心的北疆地区，北疆已逐步建立起纺织、食品、电力、煤炭、石油化工、机械制造等一体的完备工业体系。由于工业发展的差异，北疆的城镇职工和城镇人口总数要远远多与南疆，这会给南北疆的社会医疗保险结构造成重要影响。

基于新疆的地域结构、人口结构、民族分布、经济发展水平等特点，我们总结了新疆社会医疗保险主要有以下特点：

1、各地州市缴费比例，保险待遇等差异较大

由于新疆地域广阔，且发展不均衡，导致各地州的经济发展水平差异很大。这也导致了各地州医疗保险的筹资水平和提供的待遇水平有较大的差异。以城镇职工医疗保险为例，用人单位的缴费率从6%到10%不等，经济发展水平较高的北疆地区普遍高于较落后的南疆地区。

保险待遇方面差异同样很大。以城镇居民医疗保险为例，2014年乌鲁木齐市各级医疗机构医疗保险报销起付线为乡（镇）卫生院80元，一级医疗机构200元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元;报销比例为乡（镇）卫生院90%，一级医疗机构85%，二级医疗机构70%，三级医疗机构55%。城镇居民基本医疗保险最高支付限额为9万元。基本医疗保险报销以后，参保居民个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元以上（含1.5万元）的，可再次享受城镇居民大病保险补偿。个人自付合规医疗费用在5万元以下（含5万元）部分按50%予以补助;5万元～10万元（含10万元）按55%;10万元～20万元（含20万元）按60%;20万元以上部分按65%，不设最高支付限额。2014年1月1日起，乌鲁木齐参加城镇居民医疗保险的人员不需要再为大病保险缴费，将自动享受大病保险待遇。

对比乌鲁木齐，喀什地区的水平就有了明显的下降。2014年喀什地区各级医疗机构医疗保险报销起付线为一级医疗机构50元，县、市二级医疗机构100元，地区二级医疗机构300元，三级医疗机构400元;报销比例分别为90%，80%，65%和60%。参保人员自然年度内可从统筹基金中支付门诊医疗费30元（限喀什地区范围内定点医疗机构使用），医疗保险年度内最高封顶标准为25000元。乌鲁木齐对比喀什，各级医疗机构的起付线都高出几乎50%，年度最高报销额更是喀什地区的3倍多，喀什地区也没有完善的大病医保制度。这显示出两地的经济发展水平的巨大差异。对比全国其他省份，很难找到在同一省份中的两地的医疗保险待遇有如此大的差异，这也是由新疆广大的地域和地区发展不平衡造成的。

2、各地州市纳入基本医疗保险范围的病种和疗法不同

由于新疆民族众多、地域广阔，不同地方、民族之间常见多发的疾病不同，各民族也对一些疾病有自己的特色疗法，因此各地州会把不同的病种和治疗方式纳入到基本医疗保险范围。2014年7月，巴音郭楞蒙古族自治州将帕雪雅疗法等18项维吾尔医诊疗项目纳入城镇基本医疗保险诊疗项目范围，属甲类诊疗范围，参保人员在疆内城镇基本医疗保险定点医疗机构就诊时，符合自治区城镇基本医疗保险诊疗项目收费标准范围的，按100%比例予以报销。2014年，吐鲁番市政府将地区慢性病病种增加至14种，14种慢性病病种具体有：1、2型糖尿病及并发症（合并感染或有心、肾、眼、神经病发症之一）;类风湿性关节炎（活动期）;脑出血（后遗症），脑梗塞恢复期;慢性病的活动性肝炎;冠心病;肺源性心脏病（出现右心衰者）;高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）;恶性肿瘤门诊放疗、化疗;尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后，使用抗排斥免疫调节剂;慢性支气管炎;癫痫;帕金森式综合症;慢性肾炎。

3、各地州市医疗保险结构不同

正如前文所述，新疆主要的工业企业集中在北疆地区。北疆地区的城镇化率普遍较高，企业较多，城镇人口占较大比重，因此人口中参加城镇医疗保险的较多。对于相对落后的南疆，经济结构以农业为主，农牧民较多，参加新型农村合作医疗的人口较多。

4、多种付费方式相结合

2015年7月新疆维吾尔自治区人社厅和自治区财政厅联合下发了《关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知》。该通知要求各地要依据医疗保险基金总额控制指标，综合考量定点医疗机构级别、类别以及承担的服务量等因素，重点向单病种支付和基层医疗机构倾斜，合理确定医疗机构定额，拉开不同级别医疗机构起付标准和报销比例。2015年继续推进基本医保支付方式改革，要覆盖全区所有定点医疗机构。最为值得一提的是，2015年新疆将推行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的复合式付费方式改革。

（1）人头付费。居民医保门诊统筹实行按人头付费。按人头付费是指医保机构根据医院服务的医疗保险对象的人数和每一人的偿付定额标准，预先支付一笔固定费用。《通知》要求各地区要加强在基金预算管理下的付费总额控制，并在此基础上结合居民门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院和职工门诊统筹开展按病种付费。对于居民医保，将建立基层医疗机构首诊制度，门诊统筹实行按人头付费，并鼓励常见病、多发病到基层就诊。

（2）病种付费。住院及职工门诊统筹要逐步实行按病种支付。《通知》要求，住院及职工门诊统筹将逐步实行按病种支付，优先选择的病种主要为并发症、合并症少，诊断和治疗技术成熟，质量可以控制并且费用较为稳定的常见多发病。同时要兼顾弱势群体的疾病，如先天性心脏病、儿童白血病等。具体病症要根据各地实际情况，组织专家论证后确定。生育保险住院分娩，采取按病种支付的方式或总额控制下的按平均定额支付方式由经办机构与医疗机构直接结算。

从2010年开始，乌鲁木齐已经开始尝试对住院治疗腰椎间盘突出症、急性阑尾炎、老年性白内障等14个病种，执行单病种限额结算。超过限额标准以上的部分，将由医疗机构负担。但目前尚未有按人头付费的案例。

三、新疆社会医疗保险存在的问题

新疆由于地处西北偏远地区，且地域广大，总体经济发展水平较低。其社会医疗保险发展相比东部发达地区较为缓慢，目前仍存在较多问题，主要有以下几个方面：

1、保险范围较窄，社会化程度偏低

由于目前的医保制度统筹水平较低，制度不统一，使得新疆地区公民享受的医疗保险待遇有较大差异，不公平现象较为明显。各地州之间没有高度统一的医疗保险支付标准，由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度较为低下，既影响医疗保障制度的落实，又会使得有限的医疗资源不能合理充分利用。

2、南北疆保险水平差异大

首先，北疆地区虽然医疗资源分配较全疆平均水平高，但整体参保情况却比较低。一些私营、民营、三资企业、个体工商户等城镇居民没有参加社会医疗保险，部分享受城镇职工医疗保险的职工的直系亲属并没有被纳入医疗保险的保障范围。

其次，对于那些处在困难期企业的职工和那些没有固定工作的人而言，参加医保的障碍较高。城镇居民参保率不高，削弱基本医疗保险基金的累积性和风险的分散性，医保基金收支压力较大。

最后，在南疆地区，一方面由于医疗资源缺乏，地方医疗机构不正规且水平低，很多医疗支出很难进入全疆医疗保障体系。另外，南疆穆斯林同胞居多，认为国家提供的医疗保障是没有经过劳动得到的“不义之财”，很多人对医疗保险持抵制态度。

3、医疗服务监管机制不全，道德风险时有发生

医保机构对医疗服务提供方，如医疗服务机构和定点医疗保险药店的行为缺乏有效的监管机制，导致小病大治、乱开医药费等医疗资源过度消费的情况时有发生。此外，有些参保人使用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些造成了医保基金收支压力增大，“看病难、看病贵”的现象时有发生。

4、人口老龄化形势严峻

人口老龄化是我国目前面临的主要威胁之一。对于社会医疗保险，人口老龄化的威胁主要在于越来越多的退休员工导致缴费人数减少，同时随着年龄增长，各种疾病的发病率提高，对医疗服务的需求增长，医保基金透支的可能性加大。2013年新疆城镇在岗职工基本医疗保险年末参保人数为353.7万人，城镇退休人员基本医疗保险年末参保人数为134.3万人，在岗职工与退休职工的比例约为2.63：1。应该说新疆的人口老龄化程度在全国来看还算不上最严重的程度，中东部有些省份在岗职工与退休员工的比例甚至接近1：1，但在我国人口老龄化的大趋势下，新疆的人口老龄化形式会越发严峻。并且目前新疆社会医疗保险的参保率仍然较低，2013年新疆的总参保人数约占总人口的87%，低于全国90%多的平均水平。老年人的医疗和护理问题随着人口老龄化的加剧而逐渐严重，以个人、家庭为主的长期医疗抚养模式需要一定的社会组织辅助设施和相应的家庭结构，但老龄化和少子化使得家庭养老模式在未来举步维艰，因此需要借助社会医疗保险来解决老人的就医和护理问题。但新疆的社会医疗保险参保率较低，目前凭借社会医疗保险在解决老人健康护理问题中起到重要作用还不太现实。

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[4] 杨卓.乌鲁木齐市基本医疗保险存在的问题及建议[J].新疆财会，2010.1.

【作者简介】

孟志豪（1995.4-）男，河南开封人，对外经济贸易大学保险学院学生.