经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫切口妊娠的临床价值

廖惠玲，叶思丹，古凌凤(河源市中医院功能检查科，广东河源517000)

·论著·

经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫切口妊娠的临床价值

廖惠玲，叶思丹，古凌凤
(河源市中医院功能检查科，广东河源517000)

目的探讨经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断价值。方法将2012年1月至2014年6月于我院妇产科接受治疗的100例子宫切口妊娠孕妇纳入研究，所有患者均经阴道彩色多普勒超声检查，重点对血流影像图及超声分型检查进行回顾性分析。结果100例剖宫产术后瘢痕子宫切口妊娠患者中，94例经阴道彩色多普勒超声诊断与病理诊断结果一致，诊断准确率为94%，超声图像特征包括早早孕型9例，胚囊型43例，不均质包块型42例。6例患者诊断错误，误诊率为6%。100例患者中37例患者接受手术治疗，63例接受保守治疗，所有患者均安全出院。结论经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫切口妊娠有效性较高，值得临床推广应用。

阴道彩色多普勒；剖宫产；切口妊娠；临床诊断

我国是实施剖宫产手术较多的国家，并有逐年上升的趋势[1]。虽然剖宫产手术术式和术中操作日臻完善，但是产后出血作为主要并发症仍未得到根本性改变，产后出血已成为威胁孕妇生命的首要原因[2]。目前剖宫产术后子宫切口妊娠的妇女也越来越多，而切口妊娠的早期诊断尤为重要，快速、准确的影像学检查对治疗剖宫产术后子宫切口妊娠患者具有重要意义[3]。目前，主要的影像学检查手段为彩色多普勒超声和核磁，Morgan-Ortiz等[4]曾对影像学检查进行综述后发现，磁共振成像(magnetic resonance Imaging，MRI)由于检查时间较长，故临床工作中MRI的使用率仍然相对较低，彩超使用率相对较高，某些三甲医院可达90.0%以上。本研究拟对经阴道彩色多普勒超声技术对剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断价值进行评估，以期对临床工作提供理论依据[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2012年1月至2014年6月于我院妇产科接受治疗的子宫切口妊娠孕妇纳入研究。纳入标准：(1)具有明确的剖宫产手术史；(2)末次月经据住院时间达28 d以上；(3)血、尿人绒毛膜促性腺激素阳性；(4)孕妇年龄大于18岁；(5)向患者详细交代手术风险、权利和义务，并签署知情同意书。排除标准：(1)患者伴发心肺功能障碍、出血倾向明显；(2)患者基础情况较差，难以耐受手术者；(3)拒绝接受手术或签署知情同意书者。共纳入符合以上标准的患者104例，住院期间出现心律失常转至他科治疗者2例，因个人原因提出退出研究者2例，实际有100例剖宫产术后子宫切口妊娠患者纳入本研究。孕妇年龄21～42岁，平均(32.8±7.5)岁；剖宫产术后时间6个月至9年。所有患者均具有停经史，停经时间35～68 d。所有患者检查结果显示，血、尿人绒毛膜促性腺激素均呈阳性，且怀孕征象明显。

1.2 仪器与检查方法超声仪器规格为Philips clearvue350、Philips HD 7，使用C5～2和C8～4超声探头，频率为3.5MHz和6MHz，分别经腹部和阴道行常规检查，以确定子宫、宫腔、双侧子宫附件和盆腔有无异常状况。仔细检查子宫宫腔内部有无孕囊，查看子宫峡部原剖宫产切口瘢痕处的形态和内部回声情况。将经阴道彩色多普勒超声诊断结果与临床病理诊断结果进行比较，计算诊断准确率。采用彩色多普勒对病灶进行监测，评估病灶处血运情况，对患者进行跟踪随访，确定纳入患者的治疗策略，观察治疗效果，治疗前后对患者进行血清人绒毛膜促性腺激素和阴道超声全程监控。

2 结果

2.1 彩超检测结果100例患者中有94例经阴道彩色多普勒超声诊断与临床病理诊断结果一致，诊断准确率为94%，6例患者诊断错误，误诊率为6%。

2.2 彩超图像特征分析94例剖宫产术后瘢痕子宫切口妊娠孕妇彩色多普勒检测结果可分为三大类：一是早早孕型。该类型孕妇共有9例，彩超显示子宫内没有明显的孕囊影像，且孕囊内结构缺失，无胚芽、卵黄囊存在。孕囊直径较小，基本在10 mm以内。原剖宫产切口瘢痕处可发现疑似孕囊回声，与子宫瘢痕阴影不能有效鉴别。如图1所示，所纳入瘢痕妊娠患者的子宫均呈现原手术切口处肌肉层次不清晰、厚度变薄及血流不充分等特点。二是胚囊型。胚囊型孕妇共有43例，彩超显示原剖宫产切口瘢痕处可见明显孕囊存在，此外可见部分孕囊前壁延伸到瘢痕内部。胚囊型的孕囊结构同样不完整，内部无明显胚芽、卵黄囊存在。孕囊直径较大，彩超测量显示平均可超过10mm。胚囊型孕妇彩超显示瘢痕子宫处血流充分，偶尔探及滋养层血流频谱。三是不均质包块型。该类型孕妇共有42例，彩超显示该类型患者子宫普遍体积增大，原剖宫产切口瘢痕处可见不均质包块，回声不均匀。如图2所示，不均质包块型子宫瘢痕处肌层较薄，血运较为丰富，同时可探及低阻型血流频谱。

图1 子宫瘢痕妊娠彩超诊断图

图2 子宫瘢痕处不均质肿块彩超图

2.3 患者诊疗情况100例瘢痕妊娠孕妇中37例患者接受再次剖宫产手术，63例患者采取保守疗法。对采取手术治疗的37例患者行阴道彩色多普勒检查后均未发现血流异常现象，同时对血绒毛膜促性腺激素检查后发现具有降低趋势，且绝大部分患者激素含量已恢复正常。对采取保守疗法的63例孕妇进行定期随访，影像学方面发现所有患者病灶处异常血流逐渐改善且范围逐渐减少；血绒毛膜促性腺激素同样具有降低趋势，绝大部分患者激素含量已恢复正常。

3 讨论

瘢痕妊娠是异位妊娠的特殊类型，主要是指首次剖宫产术后子宫遗留瘢痕，再次妊娠时部分或者所有胚囊位于子宫切口瘢痕处的现象。子宫瘢痕处肌层较薄，同时无正常解剖形态，特别是没有子宫内膜等结构。胚胎发育过程中，绒毛膜逐步直接侵袭子宫局部血管，由于子宫局部血管网较为丰富，当进行子宫瘢痕处有创操作时极易造成难以控制的子宫出血，严重威胁患者的生命安全。目前，瘢痕子宫妊娠的发生机制仍不明朗，有学者认为反复人工刮宫流产术及剖宫产妊娠瘢痕可造成子宫蜕膜障碍，使得受精卵在定植过程中容易倾向于肌层瘢痕处[6]。

子宫解剖形态较为特殊，子宫上段为子宫体，即宫腔所在处，随着胎儿不断发育，其体积会出现较大的扩张；子宫下端为宫颈，为阴道和子宫的连接部；子宫中段，即上段和下段连接处为为子宫峡部，仅为0.9 cm。子宫中段具有十分重要的临床价值，妊娠生理过程中，该部分可逐渐延长、伸展、同时肌层逐渐变薄，在妊娠末期，最长可达到8 cm左右。临床过程中，子宫峡部是作为剖宫产切口的位置。有学者对行剖宫产的患者进行观察发现，有57.5%的患者在峡部切口处存在明显腔隙，有学者认为此位置为造成瘢痕妊娠的重要原因之一。因此，对于有剖宫产史的孕妇应建议常规行经阴道多普勒筛查，仔细确定孕囊同子宫手术切口的相对位置关系。怀孕过程中，最好定期行阴道彩超复查动态观察孕囊或胎儿形态，以指导治疗策略[7]。有文献显示，经阴道多普勒技术在妇科相关疾病的检查中具有极大优势[8]。1997年，Jurkovic等[9]利用多普勒对子宫体、宫颈，甚至子宫肌层厚度和血流都进行了较为详实的显示。因此该技术对精确描述孕囊和子宫瘢痕的相对位置具有较大潜力，可以提供可靠性较高的临床证据。Jurkovic更是提出了瘢痕妊娠的超声诊断标准：(1)子宫腔内无明显的孕囊阴影；(2)宫颈管内无明显的孕囊阴影；(3)超声明确可见孕囊出现于剖宫产所致的瘢痕处；(4)孕囊所处的子宫瘢痕处肌层明显较薄。

本研究中，所纳入的瘢痕妊娠孕妇行经阴道彩色多普勒检查后发现均符合Jurkovic提出的诊断标准，彩超所示的血流影像图显示，所有患者子宫腔内均无明显孕囊存在，同时在肌层瘢痕处可见不同大小胚囊或回声表现为不均质的包块状物质。血流灌注方面，包块内部和周围均表现为丰富的血流灌注状态。通过多普勒检查可以指导临床医师对患者进行个性化治疗，确定最佳治疗策略[10]。如瘢痕胚囊周围血流较为丰富，首选手术治疗，对胚囊周围血运一般的妊娠患者可以采取保守治疗密切观察的治疗策略。经长期随访发现，在患者最终治疗终点时，所有患者病灶体积均出现降低趋势，同时病灶周围血流丰富度均有下降趋势，患者血绒毛膜促性腺激素均达到明显控制效果[11]。剖宫产所致的瘢痕妊娠患者可通过经阴道彩色多普勒技术进行有效检测，但是，仍需注意同相关疾病进行有效鉴别。常见的需鉴别疾病包括宫颈妊娠、难免流产、子宫腺肌病和切口血肿等。

综上所述，经阴道彩色多普勒检查对子宫瘢痕妊娠进行早诊断、早治疗具有重要意义，其具有病灶定位精确、病情评估和动态观察优势明显等特点，值得临床推广应用。

[1]姚超华，唐以银，邱艳.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值[J].西部医学,2011,23(5)∶967-968.

[2]陈美芳.甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗子宫切口妊娠的护理[J].护士进修杂志,2011,26(16)∶1510-1511.

[3]张丽娟,向华,丁依玲,等.剖宫产后子宫切口妊娠绒毛植入11例临床分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(7)∶440-441.

[4]Morgan-Ortiz F,Retes-Angulo B,Retes-Lapizco B,et al.Repeated ectopic pregnancy in previous caesarean scar∶a case reportand literature review[J].GinecolObstetMex,2015,83(10)∶641-647.

[5]吴永娟,王敬忠,胡道珍.介入治疗联合刮宫术在子宫切口妊娠中的应用[J].中国妇幼保健,2013,28(32)∶5370-5372.

[6]何丽杨,张天斌,张磊.彩超引导孕囊内介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后切口妊娠的临床研究[J].河北医学,2015,21(4)∶638-640.

[7]张颖.切口妊娠的相关研究进展[J].山东医药,2012,52(48)∶100-101.

[8]应德美.子宫动脉栓塞后刮宫治疗子宫切口妊娠的临床应用价值[J].海南医学,2014,25(2)∶258-259.

[9]Jurkovic D,Knez J,Appiah A,et al.Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy∶Efficacy and safety of ultrasound-guided suction curettage[J].Ultrasound ObstetGynecol,2016,47(4)∶511-517.

[10]PardalC,Braga L,Vides B.Ectopic pregnancy in an undescended fallopian tube∶a diagnostic challenge[J].BM JCase Rep,2016,2016∶pii∶bcr2015213058.

[11]陈蔚,金松,莫秀兰,等.剖宫产术后子宫切口愈合不良诊治体会[J].海南医学,2011,22(11)∶96-98.

Clinical study of transvaginal color Dopp ler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery.

LIAO Hui-ling,YE Si-dan,GU Ling-feng.Department of Inspection,Heyuan Hospital of Traditional ChineseMedicine,Heyuan 517000,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery,and provide theoreticalbasis for clinicalwork.Methods One hundred pregnantwomen w ith uterine incision pregnancy treated from January 2012 to June 2014 in Department of Obstetrics and Gynecology of our hospitalwere selected as the study objects.A ll patientswere detected by transvaginal color Doppler ultrasound exam ination,and the blood flow imaging and ultrasound typing exam ination were retrospectively analyzed. Results Among the 100women,the transvaginal color Doppler ultrasound resultsof 94 pregnantwomenw ith cesarean scar pregnancywas consistentw ith clinicalor pathologicaldiagnosis results,and the diagnostic accuracywas94%.Ultrasonic image features showed 9 casesof early pregnancy,43 casesof embryo,42 casesof heterogeneousmass.Six cases weremisdiagnosed,and themisdiagnosis ratewas 6%.Thirty-seven of the 100 patients received surgical treatment,and 63 patients received conservative treatment,w ith all patients discharged safely.Conclusion The efficacy of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine incision pregnancy after cesarean surgery is relatively high,and itisworthw idely promoting in clinic.

Transvaginal colorDoppler;Cesarean surgery;Incision pregnancy;Clinicaldiagnosis

R714.22

A

1003—6350（2016）16—2664—03

2016-03-11)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.029

廖惠玲。E-mail：huilingl@163.com