PICCO在重症急性胰腺炎患者液体复苏中的应用

魏旭升，况刚，王友华，胡大碧，陈勇(重庆市大足区人民医院重症医学科，重庆402360)

·论著·

PICCO在重症急性胰腺炎患者液体复苏中的应用

魏旭升，况刚，王友华，胡大碧，陈勇
(重庆市大足区人民医院重症医学科，重庆402360)

目的探讨重症急性胰腺炎患者在脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量(PICCO)监测下的液体复苏效果。方法将我科2012年1月至2014年1月收治的47例SAP患者作为研究对象，根据是否应用PICCO监测分为观察组25例和对照组22例，观察组运用PICCO监测指导液体复苏，而对照组根据心率、血压、中心静脉压及尿量指导液体复苏；比较两组患者治疗后6 h、12 h、24 h的中心静脉压、平均动脉血压、心率、中心静脉血氧饱和度，并比较两组患者住ICU时间、机械通气时间、多器官功能障碍综合征(MODS)发生例数及28 d死亡人数。结果治疗后6h，两组患者的中心静脉压[(8.24±2.18)mmHg vs(6.41±2.30)mmHg]、平均动脉压[(79.40±6.63)mmHg vs(71.05±4.60)mmHg]、中心静脉血氧饱和度[(70.57±6.49)%vs(63.03±5.61)%]比较，观察组均高于对照组，心率[(109.07±12.35)次/min vs (121.25±14.31)次/min]比较，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后12 h，观察组患者的心率为(103.51±9.07)次/m in，低于对照组的(112.37±11.23)次/m in，中心静脉血氧饱和度为(72.25±7.63)%，高于对照组的(66.29±6.67)%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后24 h，两组患者的中心静脉压[(9.16±1.28)mmHg vs (7.59±1.68)mmHg]、平均动脉压[(85.46±10.36)mmHg vs(77.56±12.11)mmHg]比较，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者住ICU时间[(9.27±1.39)d vs(13.38±2.27)d]、机械通气时间[(4.62±0.98)d vs(6.36±1.20)d]、MODS发生率(16.00%vs45.45%)比较，观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但28 d死亡率两组患者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论重症急性胰腺炎患者PICCO监测下的液体复苏疗效更佳，其能及时、有效的稳定血流动力学，缩短机械通气时间、降低MODS的发生率，减少住ICU时间，值得临床推广应用。

重症急性胰腺炎；脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量；血容量；液体复苏

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型，其发病机理复杂、治疗难度大[1]，死亡率曾超过50%[2]。随着医疗技术的发展，其治愈率已有明显提高，但总体死亡率仍接近20%[3]。其中早期不合理的液体复苏和严重低血容量休克是导致腹腔间隔室综合征(abdom inal compartment syndrome，ACS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)并影响抢救成功率的重要因素[1]。早期液体复苏策略是重症胰腺炎前沿研究关注的焦点[4]。本文旨在探讨PICCO在重症急性胰腺炎患者液体复苏中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2012年1月至2014年1月收治的47例SAP患者作为研究对象，根据是否应用PICCO监测分为两组，观察组25例应用PICCO监测指导液体复苏，其中男性11例，女性14例，平均年龄(37.2±9.3岁)；对照组22例未使用PICCO监测，其中男性9例，女性13例，平均年龄(36.7±8.9岁)。

1.2 诊断标准及排除标准(1)诊断标准：符合重症急性胰腺炎的诊断标准[5]：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列条件之一者：①伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍；②伴坏死、假性囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；③Ranson评分至少3分；④APACHEⅡ评分至少8分。(2)排除标准：既往有高血压、冠心病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肝脏疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗均采取禁食、持续胃肠减压、采用生长抑素抑制胰腺分泌、采用PPI抑制胃酸分泌、抗感染、床旁连续性血液净化[50m L/(kg·h)]等综合治疗。

1.3.2 液体复苏

1.3.2.1 观察组入住我科后立即行PICCO监测：PICCO热敏导管及经中心静脉导管接温度探头后分别与PICCO监测模块相连，记录患者监测数据，包括：心指数(CI)、胸内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLW I)等。根据实际监测到的ITBVI、GEDVI、EVLWI决定是否补液及补液类型的选择[6]。复苏目标值：(1)CI＞3.0 L·min-1·m-2，ITBI＞850 m L/m2或GEDI＞700m L/m2，且EVLW I＜10m L/kg；(2)平均动脉压≥65mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；(3)尿量≥0.5m L/(kg·h)。具体补液方法：(1)CI＜3.0 L·min-1·m-2、ITBVI＜850m L/m、EVLW I＜10m L/kg，给予液体输注；EVLW I≥10m L/kg，谨慎输液或选用胶体，根据临床观察选用血管活性药物。(2)CI＜3.0 L·m in-1·m-2、ITBVI≥850m L/m、EVLW I＜10m L/kg，使用血管活性药物；EVLW I＞10m L/kg，应用呋塞米等利尿剂，剂量视患者情况而定。(3)CI≥3.0 L·m in-1·m-2、ITBVI＜850m L/m2、EVLW I＜10m L/kg，给予液体输注；EVLW I≥10m L/kg，谨慎输液或选用胶体。(4)CI≥3.0 L·m in-1·m-2、ITBVI＞850m L/m2、EVLW I＜10m L/kg，无需输液治疗；EVLW I≥10 m L/kg，使用呋塞米等利尿剂[7]。

1.3.2.2 对照组常规监测心率(HR)、血压(BP)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)及尿量等指导液体复苏，复苏目标值：HR＜120次/m in，MAP 65～90mmHg，CVP 8～12mmHg，尿量≥0.5m L/(kg·h)[8]。使患者各项监测指标达到并维持上述目标值。两组患者输注液体选择林格氏液、生理盐水或羟乙基淀粉，部分患者输注浓缩红细胞和白蛋白，使红细胞比容达到30%以上。

1.4 观察指标收集所有患者的性别、年龄、文化程度，入科时的CVP、MAP、HR、呼吸(R)、氧合指数(PaO2/FiO2)、APACHEⅡ评分，以及入科后6 h、12 h、24 h的MAP、CVP、HR、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，机械通气时间、住ICU时间、MODS发生例数、28 d死亡人数。

1.5 统计学方法应用SPSSl7.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，偏态分布的计量资料采用M(Q)表示,计数资料用例数和百分比表示。两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验。均为双侧检测，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者进入ICU时的一般情况、MAP、R、HR、氧合指数及APACHEⅡ评分等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较(±s)

表1 两组患者的一般情况比较(±s)

组别R观察组(n=25)对照组(n=22) t/χ2值P值年龄(岁) 37.2±9.3 36.7±8.9 1.08 0.29 男/女(例/例) 11/14 9/13 0.46 1.0 MAP (mmHg) 68.7±9.6 67.5±10.2 0.53 0.60 HR(次/m in) 127.1±20.3 125.9±19.5 -0.06 0.95(次/m in) 32.7±6.2 33.5±6.7 -1.01 0.32 PaO2/FiO2 (mmHg) 237.8±41.6 239.2±40.8 -1.76 0.09 APACHEⅡ(分) 21.2±6.7 20.6±6.3 0.39 0.70

2.2 两组患者治疗后的CVP、MAP与ScvO2结果比较在治疗后6 h，两组患者的CVP、MAP、ScvO2比较，观察组优于对照组，而HR比较，观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后12 h观察组的HR低于对照组，而ScvO2优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后24 h观察组的CVP、MAP均优于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点的血流动力学及中心静脉血氧饱和度比较(±s)

表2 两组患者不同时间点的血流动力学及中心静脉血氧饱和度比较(±s)

项目CVP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/m in) ScvO2(%)时间治疗后6 h治疗后12 h治疗后24 h治疗后6 h治疗后12 h治疗后24 h治疗后6 h治疗后12 h治疗后24 h治疗后6 h治疗后12 h治疗后24 h观察组(n=25) 8.24±2.18 8.92±1.47 9.16±1.28 79.40±6.63 86.32±9.09 85.46±10.36 109.07±12.35 103.51±9.07 97.28±9.83 70.57±6.49 72.25±7.63 75.23±4.27对照组(n=22) 6.41±2.30 8.73±1.35 7.59±1.68 71.05±4.60 82.95±8.75 77.56±12.11 121.25±14.31 112.37±11.23 99.81±10.36 63.03±5.61 66.29±6.67 72.79±4.58 t值2.796 0.466 3.625 4.949 1.289 2.135 3.137 2.913 1.459 3.56 4.216 0.656 P值0.008 0.644 0.001 0.001 0.204 0.010 0.003 0.007 0.15 0.001 0.001 0.510

2.3 两组患者的治疗效果比较两组患者的住ICU时间、机械通气时间、MODS发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的28 d死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的治疗效果比较(±s)

表3 两组患者的治疗效果比较(±s)

组别观察组(n=25)对照组(n=25) t/χ2值P值住ICU时间(d) 9.27±1.39 13.38±2.37 -14.96 ＜0.01机械通气时间(d) 4.62±0.98 6.36±1.20 -3.73 ＜0.01 MODS发生率[例(%)] 4(16.00) 10(45.45) 4.85 ＜0.05 28 d死亡率[例(%)] 1(4.00) 2(9.09) 0.51 ＞0.05

3 讨论

SAP急性反应期的核心问题是血流动力学紊乱，故液体复苏是该期的核心环节[9]。SAP患者因大量炎症介质的释放，导致全身毛细血管通透性增加，大量血浆蛋白和水分从血管中漏出，导致有效循环血容量迅速大量丢失，使机体呈现低容量性休克，若休克不能及时有效的纠正，身体的各个器官、组织在缺血缺氧的情况下将进一步发生功能障碍，导致MODS的发生，故及时、有效的液体复苏尤为重要。但液体复苏过程中大量液体输入，会稀释血液，扰乱机体内环境，加重酸中毒，导致凝血功能异常，降低红细胞携氧能力，使组织间液增多，也会增加急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory syndrome，ARDS)和MODS的发生率[10]。

在液体复苏过程中，有效的血流动力学监测手段既能发现容量不足，又能避免液体复苏过度。PICCO即脉波轮廓温度稀释连续心排量测量仪，作为新型的血流动力学监测手段，能实时、精确地监测机体的血管外肺水、血容量、心肌收缩力、血管通透性等指标，且不易受体位、机械通气等因素的影响[11-14]。

本研究认为SAP患者在PICCO的监测下能及时的实施液体治疗，更早完成液体复苏，更好地维持有效循环血容量。在治疗6 h后两组患者MAP、CVP及ScvO2均上升，HR下降，但观察组更明显；治疗12 h、24 h后观察组MAP、CVP、ScvO2均升高，且维持在较好范围，而对照组MAP、CVP升高不明显，维持在正常低限，而且治疗24 h后其CVP、MAP较治疗12 h后略有下降。这可能与对照组是通过HR、MAP、CVP及尿量等指导液体复苏有关。因为HR、MAP容易受疼痛、缺氧等的因素影响；而CVP易受到心脏及血管顺应性、胸腔内压力及体位、机械通气等因素的影响，对容量状态评估存在滞后性和不确定性[15-16]；由于机体代偿机制的存在，尿量的变化往往在失代偿后才发生变化，故这几个指标对容量的评估是滞后的、不准确的。而观察组所采用的液体管理手段PICCO，是直接的容量监测手段，在胰腺炎患者由于全身炎症反应综合征、毛细血管渗漏综合征导致血管内液体外渗、第三间隙积液时，能直接快速的发现有效循环容量不足，较CVP更准确、可靠[4]，从而为开始快速液体复苏提供依据，达到维持有效血容量管理的目的。

观察组与对照组比较，住ICU时间、机械通气时间较短，MODS发生率较低，这可能与及早的液体复苏及有效的液体治疗有关。目前多数学者均认为及时有效的液体复苏在重症急性胰腺炎的转归上起着重要，能保证微循环，避免缺血/再灌注损伤或使之最小化，能减少多器官功能障碍的发生[17-18]。两组患者28 d死亡率差异无统计学意义，这可能与样本量少有关，也可能是由于胰腺炎的治愈情况是由多方面综合因素决定的，包括患者炎症反应能否及时得到终止、炎症因子能否得到有效清除、胰腺坏死是否继续、胰腺感染能否得到有效预防和控制[19]。

综上所述，重症急性胰腺炎患者在PICCO指导下能更早完成液体复苏，更好地维持有效循环血容量。从而减少住ICU时间、缩短机械通气时间及降低MODS的发生率。PICCO监测技术值得临床进一步推广应用。

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App lication of PICCO for fluid resuscitation of patients w ith severe acute pancreatitis.

WEIXu-sheng,KUANG Gang,WANG You-hua,HU Da-bi,CHEN Yong.Department of Severe Medical Science,the People's Hospital of Dazu DistrictofChongqing,Chongqing 402360,CHINA

Objective To investigate the effectof pulse contour temperature dilution continuous cardiac output measurement(PICCO)monitor on the fluid resuscitation in patientsw ith severe acute pancreatitis(SAP).M ethods A total of 47 consecutive patientsw ith severe acute pancreatitiswere enrolled in this study from January 2012 to January 2014.According to under the PICCO monitor or not,all the subjects of study were divided into the observation group w ith 25 cases and the control group w ith 22 cases.In the observation group,PICCOmonitorwas used to guide fluid resuscitation,while heart rate(HR),blood pressure(BP),central venous pressure(CVP)and urine were used to guide fluid resuscitation in the control group.The CVP,mean arterial pressure(MAP),HR,central venous oxyhemoglobin saturation(ScvO2)of the patients 6,12,24 hours after treatment in two groupswere compared.The ICU stay time,total time ofmechanical ventilation,cases ofmultiple organ dysfunction syndrome(MODS)and 28 daysmortality in two groupswere compared.Results 6 hours after treatment,the CVP,MAP,ScvO2of the observation group [(8.24±2.18)mmHg,(79.40±6.63)mmHg,(70.57±6.49)%,respectively]were significantly higher than those in the controlgroup[(6.41±2.30)mmHg,(71.05±4.60)mmHg,(63.03±5.61)%,respectively](P＜0.05),while HR of the observation group[(109.07±12.35)times/min]was significantly lower than that of the control group[(121.25±14.31)times/min] (P＜0.05).12 hoursafter treatment,the HR of the observation group[(103.51±9.07)times/m in]was significantly lower than thatof the controlgroup[(112.37±11.23)times/min](P＜0.05),while ScvO2of theobservation group[(72.25±7.63)%]was significantly higher than that of the control group[(66.29±6.67)](P＜0.05).24 hours after treatment,the CVP,MAP in the observation group[(9.16±1.28)mmHg,(85.46±10.36)mmHg,respectively]were significantly higher than those in the controlgroup[(7.59±1.68)mmHg,(77.56±12.11)mmHg,respectively](P＜0.05).The incidence rate of MODS,ICU stay time,mechanical ventilation time in the observation group[16.00%,(9.27±1.39)days,(4.62±0.98)days,respectively]were significantly less than those in the control group[45.45%,(13.38±2.27)days,(6.36±1.20)days,respectively] (P＜0.05).Therewas no significantdifference between two groups in 28 days'mortality(P＞0.05).Conclusion For patientsw ith severe acute pancreatitis,the fluid resuscitation under PICCOmonitor ismore effective.Itcan stabilize hemodynamics timely and effectively,shorten the time ofmechanical ventilation,and reduce the incidence rate of MODSand the ICU stay time,which isworthy of clinicalapplication and promotion.

Severeacute pancreatitis;PICCO;Blood volume;Fluid resuscitation

R657.5+1

A

1003—6350（2016）16—2599—04

2016-01-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.007

重庆市卫计委科研项目(编号：2012-2-357、2013-1-059)

陈勇。E-mail：chenyongdz@21cn.com。