医务社工“1234+”模式在不合理滞留住院患者危机管理中的应用

■ 陈玉琼陈 娟周帮旻韩宽怀林 晖黄金星袁菊芳杨玉玲李桃蓉

医务社工“1234+”模式在不合理滞留住院患者危机管理中的应用

■ 陈玉琼①陈 娟①周帮旻①韩宽怀①林 晖②黄金星①袁菊芳③杨玉玲③李桃蓉①

医务社工 不合理滞留住院患者 危机管理 多学科协作

为减少不合理滞留住院患者导致的医疗资源浪费，维护正常医疗秩序，成都市新都区中医医院通过在医院内创新“1234+”医务社工模式，将医务社工个案工作法和多学科协作引入不合理滞留住院患者危机管理中，实践效果良好。阐述了医务社工参与不合理滞留住院患者危机管理的实践举措，分析了“1234+”医务社工模式的创新点，介绍了医务社工参与的不合理滞留住院患者多学科、多部门联合危机管理机制，并点明了医务社工事业发展的关键点。

Author's address：Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine， No.120， Xiangzhanglin Road， Xindu District， Chengdu， 610500， Sichuan Province， PRC

1　背景

北京［1］、深圳［2-3］、天津［4］等地，因为各种原因滞留医院患者逐年增多。医疗资源被不合理占用已经严重影响到医院正常诊疗秩序。由于滞留原因涉及心理、赡养、抚养及照护、社会救助制度、工伤、车祸赔付纠纷等多种非医疗相关原因［5-10］，医院在解决滞留住院患者上处于无力、无奈、无法可依的“三无”窘境。如果处理不谨慎，很容易引发投诉、上访、舆论负面报道，进一步使医院处于风口浪尖，影响医院运营、品牌和形象。成都市新都区中医医院于2014年9月率先在四川省县级公立医院引进医务社工项目试点，逐渐探索出具有新都特色的医务社工“1234+”模式，并运用该模式从人文关怀角度探索更合理、更积极的不合理滞留住院患者危机管理方法。

2　医务社工“1234+”模式

2.1医务社工“1234+”模式简介

医务社工“1234+”模式：1支队伍——1支能够熟练运用专业知识和技能开展医务社会工作的专业队伍；2方参与——政府力量和社会力量相辅相成、共建共管；3个理念——专业化、组织化、人性化服务理念；4项机制——资金保障机制、专业督导机制、多方参与评价机制、研究培养机制；“1234+”——整合可以整合的平台、资源，联合可以联合的力量，走出一条具有新都特色的医务社工模式。

2.2医务社工介入不合理滞留住院患者危机处理的策略

不合理滞留住院患者是指疾病治疗后符合出院条件，但因赡养、住房、经济和社会纠纷等非医疗因素滞留医院的患者。不合理滞留住院患者危机处理社工队伍由2名专职社工组成，均具有社会工作本科学历和中级社工资格。医务社工以个案工作形式参与不合理滞留住院患者处理，对滞留患者进行心理疏导，发掘患者自身资源，调动患者能动性，引导患者通过合法途径表达诉求；探索利用红十字会等群团组织以及专业社工联盟协助滞留患者寻找家属，调解家庭纠纷，劝导家属承担赡养责任；链接社会资源，寻求民政、司法、社会等多方援助；协调各级政府和部门落实各级法律政策和规章制度，为滞留患者维权提供帮助。

2.3典型案例举例

患者B，男，63岁。2013年7月20日因突然“昏迷半小时”入院，经诊断为右侧外囊区脑出血，入住医院外科治疗，经过短期治疗已达出院标准，但是因无亲属照顾且无处可去而滞留医院。患者离异后独居，有一女儿目前失联，故不属于民政救济人群。患者遗失身份证件，无收入来源，经济困难。2015年3月，医务社工介入后，转换工作思维和方式，积极链接红十字会资源，了解公安局、民政局、人力资源与社会保障局、司法局、残疾人联合会、卫生计生委、档案馆、辖区镇政府、社区办公室、住房与城乡建设局等部门相关政策，咨询相关法律，寻找患者家属，不断挖掘和提升患者自身资源与能力。为其办理二代身份证、户口簿、残疾证，按政策办理退休手续并领取养老金，解决了其生计问题。经过11个月的努力，最终协调其入住养老机构。离院前，医院还减免其部分医疗费用，捐赠康复器械并发动医护人员为其捐款。

3　讨论

3.1医务社工“1234+”模式创新点和意义

3.1.1创新组织管理体系，契合医改导向。构建了政府和社会力量共同参与的具有双重性质的组织管理体系，体现了医务社会工作的公益性质，与提升医院服务品质、坚持公立医院公益性和改善医患关系的导向相契合。由卫生行政管理部门和当地红十字会作为购买主体，可充分发挥行业主管单位和社会团体的监督管理作用，广泛储备、链接资源。社工机构在保证其第三方独立性的前提下，规范服务内容、工作流程、经费支付和绩效评估，有利于为服务对象提供高质量的医务社工服务。

3.1.2明确功能定位，确保专业化服务。医务社工“1234+”模式突出打造专业化、组织化和人性化的新型医院服务理念，实现医院服务从“生理治疗”向“全人健康”理念转变。医务社工的服务定位为政策咨询、个案服务、群体康乐活动、健康宣教活动、链接社会资源、医护关怀等，同时协助医院招募、培训、管理志愿者；服务范围为以区级公立医院为主，同时在基层社区、卫生机构定期开展活动；服务对象为需要帮助的应急创伤患者、患者家属、医护人员等。

3.1.3整合各方力量，促进医患和谐。社会工作实务和研究关注滞留医院患者群体，为医院解决不合理滞留患者问题提供一条可选择路径，将院校、医院、专业社会组织等各方力量进行整合，有效解决了医务服务“绩效不高”和医疗机构人员紧缺无法承担医务社会服务的难题，降低了不合理滞留住院患者给临床带来不良事件的风险，促进了专业社会组织的发展和社会治理机制创新，对建设和谐医患关系，维护社会公平正义有积极作用。

3.2医务社工介入滞留患者危机干预的特点

医务社工开拓了一条解决不合理滞留住院患者问题的新途径，主要特点：（1）医务社工为前沿。由医务社工联合医院医务管理人员作为处理滞留患者的一线人员，减轻了临床医护人员工作负担。（2）转变工作指导思想和方法。由专职社会工作者全面评估患者滞留医院的原因，并制定相应计划，进行全程协调、处理、跟进服务，通过专业社工方法来处理患者因家庭、社会等原因造成的滞留问题，充分体现人文关怀。（3）多方参与。以医务社工为纽带，链接政府、红十字会、社区、高校、医院、社会人士等，多方参与，共同协作，有利于医院与社会建立衔接机制。

3.3社工个案工作法与法律诉讼途径在滞留患者危机干预中的区别与联系

社工个案工作法与法律诉讼途径解决滞留住院患者问题比较：（1）医务社会工作方法带有很强的社会福利性质，采取柔性、灵活的工作方式，而法律途径更为权威、严谨、程序化。（2）立案难、判决难、执行难的滞留患者个案，适用于医务社工介入。因为法律诉讼耗时、费力，即使判决下达，法院强制执行也不符合公立医院的社会责任和担当，不容易取得社会理解而遭受责备，同时患者可能因无能力承担或严重抵触导致一些极端行为，经济判罚无法执行，最终结果是“医患双输”。（3）适用性不同。如果涉及医疗质量和其他医患分歧，医院应及时介入协商或通过医疗调解委员会调解、人民法院诉讼等方式解决纠纷［11］。

4　建议

4.1建立医院联合医务社工的不合理滞留住院患者危机处理协调组织体系

医院联合医务社工成立多学科协作、多部门联动的个案协调小组，主要成员包括医务部、护理部、临床科室主任及护士长，医务社工、医院法律顾问等，有需要时可以向卫生计生委、民政局、残联、红十字会、公安、法院等相关部门和组织进行政策咨询和资源链接，寻求内力与外智的最佳结合。

4.2构建不合理滞留住院患者危机预警机制和干预机制

不合理滞留医院的患者是个案，此类风险发生频率虽然不高，但是一但发生会给医院带来较大影响。因此，建立不合理滞留住院患者预警机制和危机干预机制，科学应对，防患于未然的意义更大。预警机制包括患者出院计划沟通与安排；住院时间超过30天患者管理；医务社工对入、出院患者探访；医院危机管理、医患沟通、风险教育、医疗质量安全培训；双向转诊、专家会诊、多学科多部门协作等资源储备。

干预机制主要建立在医院联合医务社会工作者建立个案协调小组的多学科联动机制的基础上，主要包括通过医护人员转介、患者及家属主动求助、社工临床发掘途径，发现潜在个案；经接案评估后，对于不予接案的患者，医务社工可转介或简短咨询；经评估可立案后，个案工作小组需开展立案资料收集，介入患者诊疗过程，建立社工与患者的专业关系；开展患者心理及社会诊断，确定主要问题和滞留原因；拟定介入计划、策略；干预效果评估，确定结案或跟进服务；个案工作资料归档。

不合理滞留住院患者多学科、多部门联动危机管理机制见图1。

4.3开展医院危机管理、医患沟通、风险教育、医疗质量安全培训

医务社工和医护人员要不断加强医院危机管理、医患沟通、风险教育和医疗质量安全培训，要正确认识滞留住院患者给临床、医院、社会带来的影响和危害。虽然滞留住院患者问题症结不在医院，但是医院作为患者滞留这一行为的利益相关方，可能蒙受医疗欠费不断增长，床位、病房被占用的损失，且造成急诊患者入院困难。医院要本着维护医疗秩序的立场，采取稳健的态度和各方探讨可行的处理途径，例如法律诉讼［12］、医务社工处理，减免部分医疗费用，提供出院车辆，协调养老、救济机构等。积极开展医护人员危机处理注意事项和技巧培训，例如，避免因催促费用、语言冲突等引发医患矛盾升级。

4.4开展不合理滞留住院患者研判

开展不合理滞留住院患者研判，主要包括临床医护层面和医务社工层面。例如，临床医护开展滞留住院患者回顾性分析、超长住院患者统计、文献复习等，归纳不合理滞留住院患者特点及分类；重视患者出院计划沟通与安排，对住院超过30天患者进行报告与分析［5］；早期识别高风险不合理滞留住院患者，尽量做到早预警，早报告，及时转介医务社工。

4.5疏堵结合，加强医院医疗质量管理

要解决不合理滞留住院患者问题，需要疏堵结合。一是医院要选择医务社工介入时机，建立滞留患者处理渠道和流程，成立滞留患者处理个案小组。二是建立双向转诊，加强乡镇（社区）医疗机构、上级（专科）医院、医养结合养老院、社会福利机构之间的协调合作。三是控制造成患者滞留的医疗因素，堵住新增滞留患者。医院要坚持提高医疗质量，加强对住院时间超过30天患者的监管，防范医疗不良事件，避免医疗纠纷导致患者滞留医院［13］。

4.6大力发展医务社工事业

目前试点医务社工项目覆盖的医疗机构面小，医务社工专业机构还处于起步阶段，专业人才储备少。医务社工的健康发展需要政策引导，明确社工人才队伍建设规划、医务社工设置标准、工作目标、任务和保障措施尤为重要。特别是在医务社工发展的初期阶段，树立医务社工的良好品牌，明确专业价值，对赢得医院、临床医护、患者及患者家属、社会的接纳和肯定作用明显。加强医务社工实务研究，完善医务社工职责、职业道德和伦理研究已迫在眉睫。建议将医务社会工作纳入医药卫生体制改革范畴，纳入社会工作管理体系，建立政府主导下的部门、医院、社会组织等多方参与的医务社会工作推进制度。

图1　不合理滞留住院患者多学科、多部门联动危机管理机制

［1］ 樊荣，匡莉萍.占床不占理［J］.中国医院院长，2014（19）：86-87.

［2］ 吴俊.广东：病好了却不肯出院，医院成“救助站”［EB/OL］.（2014-01-27）［2016-02-25］. http：//news.xinhuanet.com/local/2014-01/26/ c_119140742.htm.

［3］ 郭振纲.医院成“救助站”，不该“错配”的社会责任［N］.工人日报，2014-01-29（3）.

［4］ 朱虹.天津集中清理长期无力抢占病房者 赖院不出 医患双输［N］.人民日报，2013-05-13（23）.

［5］ 井玲，王芳，彭明强.某院1033例住院时间超30天患者原因分析及对策［J］.中国医院，2014，18（4）：28-29.

［6］ 梁丽芬.36例不愿出院患者心理特点分析与护理干预［J］.内蒙古医学杂志，2009（7）：890-891.

［7］ 李建军，唐丽，高峰，等.我国出院计划的现状及思考［J］.中国康复理论与实践，2015（6）：628-633.

［8］ 符美玲，陈登菊，张伟，等.从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性［J］.中国医院，2013，17（11）：21-23.

［9］ 宋红梅.骨科患者押床归因分析及护理管理对策［J］.中外医疗，2014（9）：142-143.

［10］ 高炜.患者长期滞留医院不单纯是经济问题［J］.中国卫生，2015（4）：102.

［11］ 王志刚.瘫痪少女被医院起诉腾床［J］.法律与生活，2014（9）：38-39.

［12］ 张广.“老赖”占床咋办 告他［N］.健康报，2015-03-12（6）.

［13］ 王淼，高长青，贺涛，等.大型综合性医院超长住院患者管理策略［J］.中国医院，2013，17（3）：42-43.

陈玉琼：成都市新都区中医医院副院长、主任护师

E-mail：2819505113@qq.com

Medical social workers applying “1234+” mode for crisis management of irrational delayed discharges

/ CHEN Yuqiong， CHEN Juan， ZHOU Bangmin， HAN Kuanhuai， LIN Hui， HUANG Jinxing， YUAN Jufang， YANG Yuling， LI Taorong// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：64-66

medical social work， irrational delayed discharges， crisis management， multidisciplinary treatment（MDT）

In order to reduce health resources waste caused by irrational delayed discharges and keep normal healthcare order， "1234+" mode for medical social worker which combined with case study and multi discipline treatment has been created and applied in crisis management of irrational delayed discharges and has got good effect. The innovation， practice and experiences and the mechanism of "1234+" mode have been discussed and the key point on medical social worker development has also analyzed.

①成都市新都区中医医院，610500 四川省成都市新都区香樟林路120号

②成都市新都区红十字会，610500 四川省成都市新都区香城南路60号文广中心

③成都众翼社会工 作服务中心，610500 成都市新都区新都大道8号西南石油大学科技园大厦607

2016-04-12］（责任编辑 鲍文琦）