结节性类天疱疮七例临床病理分析

陈柳青 黄萌 陈金波 夏云 陈红英 马玲 姜倩

430022武汉市第一医院皮肤科

结节性类天疱疮七例临床病理分析

陈柳青 黄萌 陈金波 夏云 陈红英 马玲 姜倩

430022武汉市第一医院皮肤科

目的回顾分析结节性类天疱疮的临床特点。方法回顾分析7例结节性类天疱疮患者的性别、发病年龄、临床表现及治疗和随访情况。结果7例结节性类天疱疮患者中，女4例、男3例，发病年龄中位值59岁。临床表现以痒疹样皮损、结节为主，伴或不伴水疱，瘙痒症状明显，确诊前均误诊为结节性痒疹、湿疹。所有患者病理表现均有表皮增生肥厚，可见表皮下裂隙，真皮乳头胶原增生，浅层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润；直接免疫荧光检查基底膜带IgG和C3呈线状阳性，间接免疫荧光有2例阳性。7例联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。结论结节性类天疱疮临床易误诊，免疫病理检查有利于诊断，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。

类天疱疮，大疱性；痒疹；结节性类天疱疮

结节性类天疱疮是类天疱疮的少见类型，临床表现为结节、丘疹，病程中可以出现水疱或无水疱表现，好发于四肢，临床上极易误诊为湿疹、结节性痒疹等。本文统计2005年以来武汉市第一医院皮肤科经临床、病理和直接免疫荧光确诊的7例结节性类天疱疮，分析其临床、病理特点和治疗经验，探讨结节性类天疱疮的规律。

一、一般资料

7例患者均为2005年至2014年12月在本院皮肤科大疱病专科门诊随访的患者，经直接免疫荧光、组织病理检查明确诊断。其中女4例，男3例，发病年龄41～70岁（中位数59岁），确诊前平均病程约为16个月，确诊前诊断为结节性痒疹或湿疹。1例70岁女性患者合并高血压、糖尿病和脑血管疾病，另6例无脑血管疾病史。无特殊用药史。所有患者确诊前都曾按照湿疹、结节性痒疹给予相应的抗组胺药及外用糖皮质激素治疗，症状缓解不明显。

二、临床表现

7例患者均以痒疹样皮损、结节、糜烂及皮肤剥蚀面为主要临床表现（图1），仅2例在病程中有明显的水疱。躯干、四肢弥漫性丘疹结节为主要表现的3例，四肢散在分布的3例，皮损分布以双下肢为主的1例，1例患者同时在掌跖部位有深在性小水疱，表现如汗疱疹。7例患者均无黏膜损害。所有患者均主诉剧烈瘙痒，影响入睡。

三、病理特点

7例患者组织病理表现为角化过度，表皮增生肥厚，可见表皮下裂隙形成，真皮乳头胶原增生硬化，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、组织细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润（图2）。7例患者直接免疫荧光检查，均表现为基底膜带IgG、C3呈线状沉积（图3）；3例患者同时行间接免疫荧光，其中2例基底膜带抗体阳性，滴度分别为1∶320和1∶80。

四、误诊情况

7例患者从发病到确诊时间为4～24个月，7例确诊前均误诊为结节性痒疹、湿疹。

五、治疗

皮损散在或泛发全身的6例患者口服泼尼松或甲泼尼龙，剂量相当于泼尼松0.3 ～ 0.5 mg·kg-1·d-1，3例同时口服盐酸米诺环素0.1 g每日2次。1例皮损局限于胫前部位的患者仅给予盐酸米诺环素0.1 g每日2次口服，7例患者均给予超强效糖皮质激素外用及口服烟酰胺1.5 g/d，皮损局限者给予封包，有表皮剥蚀和糜烂处加用夫西地酸软膏。治疗7～14 d后随访，3例皮损泛发全身者仅用糖皮质激素治疗反应欠佳，加用甲氨蝶呤10 mg每周1次口服治疗后，瘙痒明显减轻，丘疹、水疱、糜烂消退较快，结节在6～8周逐渐变平或消退，多留有色素沉着等。泼尼松根据病情缓解情况逐步减量。

六、随访

7例患者皮损完全控制后，进入长期维持治疗阶段，并遵医嘱时间随访，逐渐减少口服糖皮质激素剂量，随访时间为7个月至5年，泼尼松维持剂量5～7.5 mg每日到隔日1次。未服用糖皮质激素的1例局限性患者口服米诺环素1年后停用，间断外用强效糖皮质激素治疗，皮损控制尚可。5例中有2例患者在减量至停药后（约在治疗后3年）2个月左右皮疹复发，其中1例因白内障给予环孢素3 mg·kg-1·d-1口服，症状不能控制，主要是剧烈瘙痒难以控制，2例均在加用泼尼松7.5 mg/d后症状缓解。

不良反应：长期使用糖皮质激素治疗的6例患者出现不同程度不良反应，5例出现血糖异常，经口服降糖药物可控制，3例出现继发性青光眼，其中1例同时合并白内障。

七、讨论

结节性类天疱疮由Provost等［1］1979年首次报道，为类天疱疮的一种罕见类型。Yung等［2］正式命名为结节性类天疱疮。好发于50岁以上的中老年人，儿童少见［3］，药物如依那西普可诱发［4］。典型皮损为瘙痒性丘疹或结节，部分患者在病程中出现水疱，但也有不伴水疱改变的结节性类天疱疮［5⁃6］。本组7例患者中仅有2例皮损泛发者在病程中出现过少量小水疱。本病一般不累及黏膜。类天疱疮合并神经系统疾病如脑血管意外或老年痴呆等疾病的概率增加［7］，本组1例70岁患者合并有相关疾病史。

结节性类天疱疮的诊断主要根据临床表现、组织学改变及直接免疫荧光或ELISA检测血清抗Bp180和Bp230抗体。Cliff和Holden［5］认为，不是所有的结节性类天疱疮病例间接免疫荧光阳性，血清中可检测出抗Bp180和Bp230抗原的循环抗体，但血清抗体滴度明显低于大疱性类天疱疮。

结节性类天疱疮的组织病理改变有棘层增生肥厚，表皮下可有裂隙或表皮下水疱形成，伴或不伴有真皮浅层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。如果缺乏免疫病理，则很难与结节性痒疹鉴别，另外还需与丘疹型皮肤淀粉样变、痒疹型大疱性表皮松解症等鉴别。

对治疗的反应，仅1例局限于小腿的结节性类天疱疮患者用盐酸米诺环素及外用超强效糖皮质激素有效，6例需要系统糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗才能较快缓解瘙痒症状及控制皮疹，与文献报道相同［8］。1例患者因出现白内障后换用环孢素治疗，但几乎无效，尤其是瘙痒症状不能缓解。

关于本病结节形成的原因，主要认为是搔抓引起，但也有人认为，结节性损害发生的原因是整合基质细胞传递信号和介导增殖的重要因子表达增加［8］。病程中伴或不伴水疱形成，在一直不伴水疱形成的结节性类天疱疮患者血清中也可以检测到循环基底膜带抗体，但这些抗体并不导致水疱形成［6］，为什么不形成水疱性损害，而是引起严重瘙痒及结节性损害，机制并不是很清楚，是否与Bp180不同的表位有关，或提示Bp180可能参与本病瘙痒的产生［9］。

本文研究提示，临床中表现为全身瘙痒性结节，常规治疗疗效不好的患者，即使病程中不伴有水疱过程，也需要进一步检查组织病理、直接免疫荧光、间接免疫荧光或Bp180和Bp230的抗体检测以明确是否为结节性类天疱疮，并且需要积极系统治疗。

［1］ Provost TT,Maize JC,Ahmed AR,et al.Unusual subepidermal bullous diseases with immunologic features of bullous pemphigoid［J］.Arch Dermatol,1979,115（2）:156 ⁃160.DOI:10.1001/archderm.1979.04010020002002.

［2］ Yung CW,Soltani K,Lorincz AL.Pemphigoid nodularis［J］.J Am Acad Dermatol,1981,5（1）:54⁃60.DOI:10.1016/S0190⁃9622（81）70077⁃X.

［3］ Das D,Bandyopadhyay D.Juvenile pemphigoid nodularis:report of a rare case［J］.Indian Dermatol Online J,2014,5（2）:189⁃192.DOI:10.4103/2229⁃5178.131101.

［4］ Mochizuki M,Fujine E,Tawada C,et al.Pemphigoid nodularis possibly induced by etanercept［J］.J Dermatol,2013,40（7）:578⁃579.DOI:10.1111/1346⁃8138.12171.

［5］ Cliff S,Holden CA.Pemphigoid nodularis:a report of three cases and review of the literature［J］.Br J Dermatol,1997,136（3）:398⁃401.

［6］ Powell AM,Albert S,Gratian MJ,et al.Pemphigoid nodularis（non⁃bullous）:a clinicopathological study of five cases［J］.Br J Dermatol,2002,147（2）:343⁃349.

［7］ Brick KE,Weaver CH,Savica R,et al.A population⁃based study of theassociation between bullouspemphigoid and neurologic disorders［J］.J Am Acad Dermatol,2014,71（6）:1191⁃1197.DOI:10.1016/j.jaad.2014.07.052.

［8］ Schachter M,Brieva JC,Jones JC,et al.Pemphigoid nodularis associated with autoantibodies to the NC16A domain of BP180 and a hyperproliferative integrin profile［J］.J Am Acad Dermatol,2001,45（5）:747⁃754.DOI:10.1067/mjd.2001.116229.

［9］ Hurskainen T,Kokkonen N,Sormunen R,et al.Deletion of the major bullous pemphigoid epitope region of collagen XVII induces blistering,autoimmunization,and itching in mice［J］.J Invest Dermatol,2015,135（5）:1303⁃1310.DOI:10.1038/jid.2014.443.

Clinicopathological analysis of seven cases of pemphigoid nodularis

Chen Liuqing,Huang Meng,Chen Jinbo,Xia Yun,Chen Hongying,Ma Ling,Jiang Qian
Department of Dermatology,Wuhan No.1 Hospital,Wuhan 430022,China

ObjectiveTo analyze clinical characteristics of pemphigoid nodularis.MethodsSeven cases of pemphigoid nodularis were included in this retrospective study.The clinicopathological features of pemphigoid nodularis were retrospectively analyzed,including patients′gender,age at onset,clinical manifestations,treatment and follow⁃up.ResultsOf the 7 patients,4 were female and 3 were male,with the median age at onset being 59 years.Clinical manifestations mainly included markedly pruritic prurigo⁃like lesions and nodular lesions with or without blisters.The most common misdiagnoses were nodular prurigo and eczema.Pathology showed epidermal hyperplasia and subepidermal clefts,collagen hyperplasia in the papillary dermis,and perivascular infiltration of lymphocytes and eosinophils in the superficial dermis in all the patients.Direct immunofluorescence assay showed linear deposition of IgG and C3 in the basement membrane zone,and indirect immunofluorescence was positive in 2 patients.Glucocorticoids combined with immunosuppressants were effective in all the patients.ConclusionsPemphigoid nodularis is easy to be misdiagnosed,and immunopathology is helpful for its diagnosis.Glucocorticoids combined with immunosuppressants appear to be effective for its treatment.

Pemphigoid,bullous;Prurigo;Pemphigoid nodularis

s:Chen Liuqing,Email:chlq35@126.com;Chen Jinbo,Email:chen999jb@163.com

陈柳青，Email：chlq35@126.com；陈金波，Email：chen999jb@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.07.017

国家自然科学基金（81101190）；武汉市科技计划项目（2014070404010225）；武汉市卫生局临床医学科研项目（WX12A12）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81101190）;Science and Technology Planning Project of Wuhan City（2014070404010225）;Clinical Medical Research Project of Wuhan Municipal Bureau of Health（WX12A12）

2015⁃09⁃25）

（本文编辑：颜艳）