卒中患者健康行为与院前延迟时间的关系分析

汪学红，　贾绍辉，　孙大明，　汪志宏，　杜原瑗



·社会因素与健康·

卒中患者健康行为与院前延迟时间的关系分析

汪学红1，贾绍辉1，孙大明1，汪志宏2，杜原瑗3

目的对卒中患者健康相关行为进行调查研究，分析其对院前延迟的影响。方法随机选择中部地区2个省会城市4家三级医院神经科住院的卒中患者，对其进行问卷调查。采用单因素分析与Logistic回归分析进行统计分析。结果决定就医时间<3小时者占75.48%，转运时间<2小时者占63.17%；Logistic回归分析显示，居住在农村、出现症状时躺/坐下来看症状是否减轻或未引起重视，是3小时内决定就医的影响因素。结论我国卒中紧急救治院前延迟问题较严重，尤其是农村患者和自费病人；公众卒中意识较弱；卒中患者紧急医疗救护系统亟待完善。

卒中；院前延迟；影响因素

重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)被证明是用于急性缺血性卒中的最有效疗法。但部分由于发病后急救延迟的存在，卒中患者溶栓率一直处于较低水平[1]。据报道，我国目前溶栓率只有1.3%[2]。延迟分为院前和院内两个阶段，其中院前延迟是主要原因[3]。国外研究表明，卒中患者对卒中症状和救治紧急性认知不足，不能快速启动紧急医疗救护系统(emergency medical service system，EMS)，是导致院前延迟的主要原因[2]。国内研究显示，影响院前延迟因素还包括卒中类型、经济条件、医疗状况、高危个体的自我认知、发病地点至医院距离、转运方式等[3]。目前，对卒中院内临床研究较多，对患者健康行为相关因素与院前救治的关系分析却较少。本文旨在通过调查中部地区两个省会城市脑卒中患者的院前延迟情况，了解目前我国卒中患者院前延迟的主要影响因素，为提高脑卒中的急救水平提供科学依据。

1　对象与方法

1.1研究对象

本研究于2011年7月—2012年3月，随机抽取中部地区两个省会城市4家三级医院神经科住院的卒中患者进行问卷调查，共收集有效问卷778份。调查对象选择标准为：①卒中患者；②全部病例均经MRI/CT检查证实；③诊断标准符合我国现行的脑血管病诊断标准。

1.2调查方法

由流行病学、神经病学、急诊医学等专家共同设计“卒中(中风)认知与行为调查表”，对脑卒中住院患者进行面对面的调查，患者无法直接完成时由家属或陪护人员协助完成。调查内容包括患者基本信息，对卒中的一般特征、危险因素和症状/体征的意识，相关知识来源与需求，健康保健与卫生服务行为等方面。

院前时间分为发病至决定就医时间和转运时间。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》建议，有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时或6小时内[4]；美国国立神经病与中风研究所(National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)于1996年发布的卒中急诊救治指南，建议患者到达急诊后1小时内开始实施治疗。

1.3质量控制

调查前对各院负责人、调查员和参与表格填写的医护人员进行培训，并设置专门的现场调查指导员，负责现场调查的质量控制。本研究调查人员均经过严格培训，调查现场复核人员复核所有问卷，发现问卷不完整或缺项及时询问或补充更正。

1.4统计分析

调查表经核对整理，采用Epidata 3.02建立数据库并进行双校验录入，使用SPSS 13.0进行统计分析。对脑卒中患者院前延迟进行单因素分析及二元Logistic回归分析，检验水准为α=0.05，多元逐步回归纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。

2　结果

2.1患者一般情况

778例脑卒中患者中，男性520例(66.84%)，女性258例(33.16%)；患者年龄中位数为63.00岁，其中<55岁占24.7%，55～70岁占40.9%，>70岁占34.4%；职业主要以企事业单位工作人员(32.62%)、离退休人员(40.31%)及农业工作者(17.92%)为主；67.82%居住在城市，32.18%居住在农村；90.24%与配偶或子女同住，7.73%为独居。

2.2患者发病及就医情况

28.12%为出血性脑卒中，68.95%为缺血性脑卒中，另有2.93%未分类；发病地点，85.81%为家中；本次就医到达医院方式，使用卒中EMS的占29.62%，通过出租车或私家车为50.62%，公交车为4.54%，自行车或步行为4.91%，转诊为8.61%；医保付费方式，10.13%为公费医疗，36.85%为职工医疗保险，13.91%为社区居民医疗保险，21.71%为新农合，0.90%商业保险，16.50%为自费。

本研究的病例中缺血性脑卒中患者超过2/3。本研究定义从发病至决定就医时间<3小时为及时，转运时间<2小时为及时。调查结果显示，决定就医及时者占75.48%，转运时间及时者占63.17%。

2.3脑卒中患者院前延迟的单因素分析

单因素分析结果显示，职业、家庭收入、居住地点、自我感知身体及精神状况、付费方式、体检时间、症状出现时是否知晓发生脑卒中、是否第1次发生卒中、何种情况下发病、症状出现后如何应对10个变量在发病至决定就医时间上有差异。企事业单位员工、离退休人员，收入在5 000元以上，居住在城市，身体状况一般或时好时坏，城镇职工医疗保险，体检频率1—5年，不是第1次发生卒中，知晓发生卒中，情绪激动时以及使用救护车的患者相对发病至就医时间在3个小时内的比例较高。农业劳动者，家庭人均收入1 000元以下、居住在农村、一贯感觉良好或很不好影响到生活、自费、从未体检或记不清、第1次发生卒中、不知晓发生卒中、安静状态下或睡醒时、症状出现时未做任何处理的患者相对发病至决定就医时间在3小时以内的比例较低。见表1。

单因素分析结果显示，居住在城市以及采用出租车或私家车的患者相对转运时间在2小时内的比例较高，而居住在农村以及转诊的患者相对转运时间较长。见表2。

表1　影响卒中患者发病至决定就医时间的单因素分析　n(%)

表2　影响脑卒中患者转运时间的单因素分析　n(%)

2.4脑卒中患者院前延迟的多因素分析

进一步做Logistic回归分析，以发病至决定就医时间是否在3小时内为因变量，采用LR向前回归法，结果显示，居住地点、体检时间、是否知晓发生卒中、何种情况下发病，以及卒中症状出现时的应对方式是影响发病至决定就医时间的重要因素。居住在农村(相对于居住在城市，P=0.001，OR=2.061)、出现症状时躺/坐下来看症状是否减轻(相对马上去医院，P<0.001，OR=3.494)、未做任何处理(相对于马上去医院，P<0.001，OR=12.285)是决定就医延迟的危险因素。见表3。

表3　影响脑卒中患者发病至决定就医时间的Logistic回归分析　n(%)

注：1与居住地点为城市相比较；2与体检时间<1年相比较；3与不知道已经发生卒中相比较；4与活动中/突然用力时相比较；5与马上去医院相比较

3　讨论

3.1卒中患者遭遇紧急救治时间延迟瓶颈，农村患者更为突出

“时间就是大脑”[5]，时间对于脑卒中患者，尤其是缺血性脑卒中的成功治疗至关重要。本研究显示，卒中患者紧急救治的时间延迟明显。发病至决定就诊时间>3小时占24.52%，转运时间超过2小时占36.83%。与其他研究相比[6-7]，及时前往医院救治的脑卒中患者比例较高，这可能与本研究选择的是中部两个省会城市的三甲医院，就诊患者多为城市居民有关。进一步分析可知，居住在农村的患者发病至决定就医时间和转运时间均较长，及时就诊比例低，可能原因是该人群卒中意识较薄弱，经济收入低，且居住地远离大医院。因此，应加强农村地区卒中知识的宣传教育，提高农村地区医疗机构的卒中紧急诊治能力。

3.2公众的卒中意识较薄弱，健康教育工作有待进一步加强

本调查结果显示，卒中患者对卒中认识不足，急救意识不强，如从未体检/记不清，不知晓发生卒中，出现症状躺/坐下来看症状是否减轻或不够重视，决定就诊时间较长。德国研究表明，对公众的卒中急救教育可以提高患者就诊率和溶栓率[8]。因而，应逐步建立脑卒中支持网络系统，加强公众卒中知识的普及和教育，提高公众健康意识。

3.3急诊救治系统使用率低，公众影响力亟需提高

许多国家和地区研究表明，EMS是院前延迟的独立影响因素[6，9]。EMS不仅速度快，还可对患者进行初步评价和医疗照顾，有助于院内医务人员快速准确地了解患者情况，并作出正确判断[3，10]。本研究显示，转运方式采用卒中EMS的比例为29.62%，发病后首选卒中EMS的比例则更低，而且相对于出租车/私家车的用时较长[11]。这与国外情况正好相反[12]，提示这两个城市的卒中EMS尚不完善，在公众中影响力不高，未能满足公众医疗急救的需要。由此建议，卒中EMS应提高自身能力，扩大公众影响力。

卒中紧急救治遭遇时间延迟瓶颈，减少时间延迟需要家庭、社会、医院及政府的紧密配合与协作，因此，应尽快建立和完善卒中支持网络系统，提高公众卒中意识，加强农村地区的卒中急救能力，提高卒中EMS的业务能力和社会影响力。另外，随着社会对于卒中康复的认知，新的康复手段以及辅助康复手段如电刺激、辅助性平衡锻炼及肌肉力量训练等的采用，使卒中的康复取得了长足进步[13-14]。

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Analysis of the Relationship between Health Related Behaviors and Pre-hospital Delay Time among Stroke Patients

WANG Xuehong，JIA Shaohui，DU Yuanyuan，et al.

WuhanSportsUniversity，Wuhan，Hubei，430079，China

Objectives To investigate health related behaviors in order to analyze the effect on pre-hospital delay.MethodsStroke patients from neurological in-patient department in 4 tertiary hospitals from two capital cities in the central of China were randomly selected to carry out the questionnaire survey.Univarate analysis and Logistic regression analysis were used to analyze the results.ResultsPatients who spent less than three hours on deciding to seek medical treatment were 75.48%，and the patients who spent transit time less than two hours was 63.17%.Logistic regression analysis showed that the main factors affecting the 3 hour’s treatment decision-making were living in urban，lying down / sitting down to watch whether the symptoms will alleviate or insufficient emphasis.ConclusionsPre-hospital delay of stroke emergency treatment is very serious in China，especially in rural patients and uninsured patients.Public stroke awareness is relatively weak.Emergency Medical Service(EMS)needs to be improved urgently.

Stroke；Pre-hospital delay；Influence factors

国家自然科学基金项目(81172753)；湖北省卫生厅重点科研项目(JX5A08)

1武汉体育学院，湖北武汉，4300792深圳市第二人民医院，广东深圳，5180353湖北省肿瘤医院，湖北武汉，430070

杜原瑗

R743

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.012

2016-03-30)(本文编辑甘勇)