腰硬联合麻醉在90岁以上老年患者股骨粗隆间骨折手术的临床观察

李晓强

（北京市顺义区医院麻醉科， 北京 顺义区 101300）

腰硬联合麻醉在90岁以上老年患者股骨粗隆间骨折手术的临床观察

李晓强

（北京市顺义区医院麻醉科， 北京 顺义区 101300）

目的：探讨腰硬联合麻醉在90岁以上老年患者股骨粗隆间骨折手术的应用效果。方法：选择48例90岁以上择期行股骨粗隆间骨折手术者，观察组予以腰麻-硬膜外联合麻醉，对照组予以硬膜外麻醉，每组各24例。观察两组患者手术情况、不同时间点血压与心率变化以及分别采用针刺法进行感觉阻滞评估，改良Bromage评分法进行运动阻滞评价。结果：与对照组比较，观察组患者的麻醉起效时间、用药量均降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05），感觉运动阻滞中的起效时间缩短明显，最大感觉阻滞平面以及最大感觉阻滞时间均增加明显，运动阻滞中的起效时间、最大运动阻滞时间均缩短明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。在T0～4时间段上两组患者的DBP、SBP以及HR比较均无统计学意义（P＞0.05）。结论：在90岁以上老年患者股骨粗隆间骨折手术中应用腰硬联合麻醉不仅用药量低，可较好的维持术中血压以及心率，效果确切，而且可对于感觉与运动进行有效阻滞，安全性较高。

股骨粗隆间骨折； 老年人； 腰硬联合麻醉

我科自2012年以来，采用腰硬联合麻醉措施应用于90岁以上高龄患者股骨粗隆间骨折手术之中，效果甚佳，现将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象：2012年3月至2014年3月将我科收治的48例90岁以上择期行股骨粗隆间骨折手术者作为研究对象，纳入本项目之中。纳入标准：①年龄：≥90岁；②择期行股骨粗隆间骨折手术患者，且美国麻醉师协会对麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性分级（ASA）评分为Ⅱ～Ⅲ级者；③研究经我院伦理委员会同意，且患者意识清楚，认知功能正常，知晓研究内容，签署知情同意书。排除标准：①术前有未能控制的高血压；②有其他心肝肾等躯体疾患如阻塞性化脓性胆管炎、肝硬化、急性坏死性胰腺炎以及门静脉高压者等及精神疾患者；③未见凝血功能障碍者；④无严重腹腔感染者；⑤有阿片类药物依赖史者。将所有患者按照临床前瞻性研究原则，分为两组，其中观察组予以腰麻-硬膜外联合麻醉，对照组予以硬膜外麻醉，每组各24例。所有患者中男36例，女12例；年龄：90～95岁，平均（92.1±1.0）岁；体质指数（BMI）：18～29，平均（23.4±0.7）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级20例，Ⅱ～Ⅲ级20例，Ⅲ级者8例。在性别、年龄、BMI以及ASA分级的一般资料上，经统计学分析与比较，两组患者具有较好可比性（P＞0.05）.

1.2 麻醉措施：所有患者均予以术前禁食、禁水，术前30min予以肌注0.1g苯巴比妥钠+0.5mg阿托品，待进入手术室后常规予以生命体征如ECG、BP、HR，有创动脉压力（桡动脉穿刺）监测，建立静脉通路，予以输入6～7mL/kg复方乳酸钠，以补充术前禁饮食、水的缺失，术中继续以6～8mL/kg/h速度进行输液，根据患者的术中失血量以及血压变化情况，需要时应进行予以人工胶体液或输血，一般取患者患侧头高脚低侧卧位，穿刺点为L2～3椎间隙，麻醉措施具体为［1］：观察组：将0.75%布比卡因2mL与10%葡萄糖注射液1mL混合配制成0.5%布比卡因3mL，在硬膜外穿刺成功后，予以针内针法，进行蛛网膜下腔穿刺，至见清亮脑脊液后，予以0.5%布比卡因1～1.3mL，5min缓慢注入进行蛛网膜下腔进行腰麻，将腰麻针退出，后并通过硬膜外间隙向头端置管3cm，将患者体位改为平卧，10min后进行麻醉平面测试，若不足者予以1.6%利多卡因2～3mL试验量，根据患者情况决定是否需要追加药物。对照组：予以常规硬膜外麻醉措施，硬膜外穿刺成功后向硬膜外腔注射2%利多卡因3～5ml实验量，10min后观察患者无不良反应继续给予5～8mL治疗量，麻醉期间进行面罩吸氧，根据患者血压情况，决定麻黄素等血管活性药物的输注，依据心功能情况判定输液速度，若患者术中感觉疼痛者应予以静脉镇痛药物。

1.3 观察指标：两组患者的手术情况比较：主要包括手术时间、麻醉起效时间、用药量（硬膜外用药量、静脉辅助用药量）以及术中低血压的发生情况。两组患者血压与心率变化比较：观察不同时间点收缩压（SBP）、舒张压（DBP）以及心率（HR）的变化情况，主要为麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后20min （T2）以及手术结束（T3）。两组患者阻滞情况比较：主要进行感觉阻滞与运动阻滞的比较，其中前者采用针刺法进行评估，主要进行感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞时间、最大感觉阻滞平面及感觉阻滞持续时间的比较，后者采用改良Bromage评分法进行评价，主要为运动起效时间、最大运动阻滞时间、最大运动阻滞持续时间。

1.4 统计学方法：数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较：与对照组比较，观察组患者的麻醉起效时间、用药量均降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组患者手术情况比较（n=24）

2.2 两组患者不同时间段血压与心率比较：经方差分析显示，两组患者的DBP、SBP以及HR在从T0到T3时间段均无明显变化（P＞0.05）。并且，观察组与对照组在各时间段（T0、T1、T2、T）的DBP、SBP以及HR分别比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间段血压与心率比较（n=24）

2.3 两组患者的阻滞情况比较：与对照组比较，观察组患者的感觉运动阻滞中的起效时间缩短明显，最大感觉阻滞平面以及最大感觉阻滞时间均增加明显，运动阻滞中的起效时间、最大运动阻滞时间均缩短明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 两组患者的阻滞情况比较（n=24）

3 讨 论

股骨粗隆间骨折作为老年常见骨科疾患，尤多见于高龄患者之中，由于该类患者基础疾病繁杂，从而使得麻醉与手术的风险显著增加，相关研究指出，硬膜外阻滞的失败率与阻滞不全率随着年龄的增加而增加［2］，同时由于术中镇痛不全多对于合并有高血压、冠心病等高龄患者的血流动力学产生较大影响，加之硬膜外麻醉中镇痛镇静药物的应用率及使用剂量均会高于腰硬联合麻醉，也在一定程度上加大了罹患心脑血管以及呼吸衰竭的风险［3］，从而给术中麻醉管理带来了较大的难度，因此，对于90岁以上的超高龄患者而言，选择对于患者生理功能影响较大、安全范围较大，且更易于调节的麻醉效果确切的麻醉措施，从而尽可能发挥使用最小药量以达到最佳麻醉效果尤为重要。

既往研究认为，腰麻对于患者的血流动力学影响较大，容易出现术后头痛等缺点，而高龄患者属于相对禁忌症，而单纯的硬膜外麻醉则容易使得硬膜外控脂肪妨碍药液的扩散，从而造成阻滞不全或者失败，而且麻醉药物的剂量亦较大，容易诱发呼吸抑制，进而增加围手术期心血管事件，硬腰联合麻醉以其操作简单，对于脏器影响小，尤其是呼吸功能，术后恢复快等特点而广泛应用于临床，且由于其神经阻滞较为完善，镇痛效果较好，故而高龄患者虽心血管的调控能力较差，合并症繁多，但并非硬腰联合麻醉的禁忌症。

同时，我们在研究中将布比卡因与10%葡萄糖配成重比重液，可通过注入较少剂量的局麻药即可获得手术所需麻醉平面，可有充足的时间在对于蛛网膜下腔注药后进行置管，同时，可通过控制注药速度，对于麻醉阻滞的范围进行控制，从而防止血压波动，故而麻醉效果较佳，而研究结果提示，在90岁以上老年患者股骨粗隆间骨折手术中应用腰硬联合麻醉效果较好，可对于感觉与运动进行有效阻滞，术中血压心率波动小，安全性较高。

［1］ 李圣君，李九会，陈宗仁.硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果［J］.中国老年学杂志，2012，32（7）：1514～1515.

［2］ 穆宇新，龚志毅，黄宇光，等.罗哌卡因腰-硬联合阻滞用于老年患者下肢骨科手术的麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（8）：714～716.

［3］ Bruehl S，Burns JW，Chung OY，et al.What do plasma beta -endorphin levels reveal about endogenous opioid analgesic function［J］.Eur Pain，2012，16（3）：370～380.

Clinical Observation of Adopted Lumbar Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia on Intertrochanteric Fracture Femur Operation Patients Above 90 Years Old Elderly

LI Xiaoqiang
（The Hospital of Shunyi District，Beijing Shunyi District101300，China）

Objective：To discuss the effect of adopted lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia on intertrochanteric fracture femur operation above of patients 90 years old elderly.Methods：48 cases above 90 years old elderly patients adopted intertrochanteric fracture femur operation were selected，observation group patients were adopted lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia，control group patients were adopted epidural anesthesia，24 cases in each group.operation status，blood pressure and heart rate changes at different time point patients of two groups were observed and separately adopted needle point method to evaluate sensory block，improved Bromage grading method to get through motor block evaluation.Result：Compared with control group，anesthesia time，dosage patients observation group all obviously decreased，the differences had statistical significances（P＜0.05），sensory motor block onset time obviously shorten，maximum sensory block plane and maximum sensory block time all obviously increased，onset time，maximum sensory block time at motor block all obviously shorten，the differences had statistical significances （P＜0.05）.At T0～4 time point，compared two group patients'DBP，SBP and HR，the differences all hadn' t statistical significances（P＞.05）.Conclusion：In the 90 years old patients with femoral intertrochanteric fracture operation in combined spinal epidural anesthesia is not only low dosage，and can better maintain the intraoperative blood pressure and heart rate，the exact effect，but also can effectively block for sensory and motor，high security.

Intertrochanteric fracture femur； Above 90 years old； Lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia

1006-6233（2016）09-1457-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.020

中华医学会麻醉学分会力邦麻醉科学研究基地科研项目，（编号：CSA2013LB009）