超声在剖宫产瘢痕妊娠大出血风险评估的价值分析

吴向东, 李开林, 聂红莲, 黄小平, 王明波

中山大学附属东华医院 (东莞, 523110)



超声在剖宫产瘢痕妊娠大出血风险评估的价值分析

吴向东, 李开林, 聂红莲, 黄小平, 王明波

中山大学附属东华医院 (东莞, 523110)

目的 探讨超声在剖宫产瘢痕妊娠大出血风险评估的价值。方法回顾性分析130例瘢痕妊娠患者， 根据术中患者出血量分为两组， 其中出血量<400 mL设为对照组， 出血量≥400 mL设为研究组， 采用Logistic回归分析大出血患者危险因素。结果两组血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平对比未显示明显差异(P>0.05)； 研究组病灶大小及残余肌层厚度均明显高于对照组(P<0.05)； Logistic回归分析得出病灶大小、 类型、 残余肌层的厚度及血流分级为相关危险因素。结论超声应用于术前可准确预测出剖宫产瘢痕妊娠术中发生大出血风险， 从而为临床治疗具体方案提供参考依据。

超声； 剖宫产； 妊娠； 瘢痕； 大出血

剖宫产瘢痕部位妊娠为一种特殊类型异位妊娠， 临床较为少见。随着剖宫产率不断升高， 子宫瘢痕妊娠发病率随之增高。在临床诊断较不明确时， 盲目予以手术或者药物流产极有可能造成患者大出血， 严重时甚至会引起弥散性血管内凝血[1]。为进一步探讨超声应用于剖宫产瘢痕部位妊娠中的价值， 本研究针对已选定的130例瘢痕妊娠患者临床资料予以回顾性分析， 旨在为日后临床预测出血风险提供超声指标， 现作如下报道。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年2月～2016年2月受治的130例瘢痕妊娠患者资料予以回顾性分析； 排除临床或(和)超声资料不完整及其他类出血性患者。根据术中患者出血量分为两组， 其中非大出血(< 400 mL)设为对照组， 大出血(≥ 400 mL)设为研究组， 年龄在20～45岁， 平均(34.64±4.25)岁。

1.2方法

1.2.1本组均行飞利浦iU22， GE E8超声诊断仪， 设置探头频率：经腹超声为3～5 MHz， 经阴道超声为5～9 MHz。行常规超声检查， 扫描多切面检查病灶， 确定病灶与剖宫产切口的瘢痕关系， 同时详细记录病灶部位、 大小、 周边、 内部回声、 血流情况及残余肌层的厚度。于最大横、 纵切面上对病灶左右、 上下、 前后径进行测量， 以计算出病灶平均径。

1.2.2依据病灶的内部回声， 瘢痕妊娠分为孕囊型与包块型：前者病灶可以看见妊娠囊样结构， 并分为外生型与内生型； 后者病灶内部回声杂乱， 大部分为孕囊型人为或者自然流产发展而来[2]。

1.3统计学处理

2　结果

2.1一般情况对比

两组HCG水平对比未呈现出显著性差异(P>0.05)， 研究组病灶大小及残余肌层厚度均明显高于对照组(P<0.05)， 详见表1。

表1　一般情况对比

注：与对照组比较，aP< 0.05

2.2两组Logistic回归分析

经Logistic回归分析， 4个危险因素依次为病灶大小、 病灶分型、 血流分级及残余肌层厚。

表2　 两组Logistic回归分析

注：a表示内生型与外生型间对比， b表示内生型与包块型间对比

3　讨论

临床表现既往存在子宫下段剖宫产史， 停经后伴阴道不规则出血， 通常被临床误诊成不全流产或宫颈妊娠[3]。因子宫峡部的肌层比较薄， 加之剖宫产的切口瘢痕收缩能力欠佳， 剖宫产瘢痕部位妊娠在刮宫或者流产时断裂血管无法自行关闭， 进而发生大量出血[4]。而早期诊断能够有效防止子宫破裂或大出血等并发症发生， 有效提高产妇生存率。相关研究显示[5]， 术前栓塞患者HCG恢复至正常水平及住院时间均显著短于非栓塞患者， 且术前子宫动脉栓塞术可有效降低大出血风险。但是， 术前子宫动脉栓塞属于有创治疗， 且极有可能引发少见并发症， 临床主要表现出发热、 呕吐、 疼痛等； 此外， 对后续的妊娠结局同样产生早产、 流产、 不孕等不良影响。因此， 选择术前患者子宫动脉栓塞时须谨慎[6]。

本研究结果显示：内生型与外生型病灶间对比呈现显著差异， 其OR值为15.22， 表示在其他危险因素相同时， 外生型大出血风险为内生型15倍。随着临床医生对剖宫产瘢痕妊娠认识的深入， 相关学者提出， 对于无腹痛、 体征平稳及子宫破裂患者， 且超声显示剖宫产瘢痕妊娠属于孕囊直径小、 内生型， 残余肌层的厚度超过5 mm， β-HCG低于2 × 104 mU/mL时， 可尝试在超声监视下开展清宫术[7]。本研究经Logistic回归分析选出残余肌层的厚度、 血流分级、 病灶大小于及类型4个危险因素与剖宫产瘢痕妊娠出血量密切相关， 这与刘真真、 戴晴[8]等文献报道结果类似。随着停经时间不断延长， 病灶随之增大， 对肌层侵犯亦加重， 所以早期诊疗显得十分重要， 能够有效防止并发症发生。病灶的类型能够反映妊娠囊生长方式：外生型病灶突出于肌层内， 对肌层侵犯的程度更大， 故出血风险相对更大； 而内生型病灶生长于宫腔内， 更加接近于宫腔妊娠， 故出血风险相应减小。本研究结果显示， 两组血清HCG值对比未呈现显著差异。血清HCG水平可有效反映出滋养细胞的活性， 并间接反映出病灶手术或者非手术疗效：血清HCG水平升高， 提示疾病为进展阶段； 而HCG水平降低， 则提示疾病即将好转。

综上所述， 根据瘢痕妊娠的病灶类型、 大小、 血流分级、 残余肌层厚度均可对剖宫产瘢痕妊娠大出血风险进行预测。临床医生检查时需重点关注及测量上述指标， 针对在剖宫产瘢痕妊娠术前实施子宫动脉栓塞具重要意义。

[1] 李豪胜, 廖长梅, 王寿明. 肾大出血超选择性动脉插管栓塞的价值(附15例报道)[J]. 重庆医学, 2013, 42(6): 630-632.

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[4] 段丽芬, 徐虹, 何萍，等. 经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J]. 中国临床医学影像杂志, 2014, 25(4): 260-262.

[5] 姜梅, 石鑫, 沈比，等. MRI和超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的术前诊断效能差异[J].临床放射学杂志, 2013, 32(1): 89-92.

[6] 卢芙蓉, 冯俊, 李峰. 经阴道彩色多普勒超声对瘢痕子宫妊娠的诊断价值[J]. 当地医学, 2013, 19(21): 53-54.

[7] 张向群, 许乙凯, 郑泽宇，等. 宫内瘢痕处早孕的影像诊断: MRI与经阴道超声对照[J]. 中国CT和MRI杂志, 2014, 12(4): 94-99.

[8] 刘真真, 戴晴, 王铭，等. 剖宫产切口瘢痕妊娠超声参数与手术中出血量的相关性[J]. 协和医学杂志, 2014, 5(1): 74-80.

Value Evaluation of Ultrasound in the Hemorrhage Risk Assessment of Cesarean Scar Pregnancy

WU Xiangdong, LI Kailin, NIE Honglian, HUANG Xiaoping, WANG Mingbo

The Affiliated Donghua Hospital of Zhongshan University (Dongguan, 523110)

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasound in the hemorrhage risk assessment of cesarean scar pregnancy.MethodsA retrospective analysis was carried out on 130 cases of scar pregnancy patients, and the patients were divided into two groups according to the amount of intraoperative bleeding, in which the group was selected as control with less than 400 mL of bleeding amount, while the other group was set as the research group with over 400 mL of bleeding amount, and Logistic regression analysis was carried out on the hemorrhage risk factors in such patients.ResultsThere was no significant difference on the serum human chorionic promote gonadal hormones (HCG) level of the two groups (P>0.05). Tumor size and residual muscle layer thickness in research group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). In addition, logistic regression analysis showed that lesion size, type, residual muscle layer thickness and blood flow grading were the related risk factors.ConclusionUltrasound could accurately predict the hemorrhage risk during cesarean section scar pregnancy, providing

for clinical treatment of specific programs.

ultrasound, cesarean section, pregnancy, scar, massive hemorrhage

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.03.012

吴向东, E-mail: wuxiangdongwxdd@163.com

R445.1

A

1674-1242(2016)03-0162-03

2016-05-24)