腹腔镜辅助诊断肝结节性再生性增生1例

蔡　浩，黄建钊，赵鹏伟

(1.遵义医学院研究生院，贵州遵义 563000；2.贵州省人民医院肝胆外科，贵阳 550002)



腹腔镜辅助诊断肝结节性再生性增生1例

蔡浩1，黄建钊2△，赵鹏伟2

(1.遵义医学院研究生院，贵州遵义 563000；2.贵州省人民医院肝胆外科，贵阳 550002)

现代医学诊疗技术的发展，虽然提高了肝脏良恶性疾病的诊治水平，但在临床实践中仍有部分罕见的良性肝脏病变容易被误诊或漏诊。肝结节性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia of liver，NRHL)以其较低的发病率、不典型的临床症状及影像学表现，易被误诊为肝脏其他良、恶性肿瘤。本文报道1例经腹腔镜活检确诊的NRHL病例，并通过文献复习阐释其发病机制、临床表现、诊断及治疗，以期提高临床医师对该病的认识。

1　病例资料

患者男，38岁，已婚。反复上腹部胀痛1年，于2014年4月21日入院。患者于入院前1年无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，疼痛可以忍受，不伴有放射痛，无发热寒战，无黄疸，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，无血便黑便，无尿频尿急尿痛等。先后于贵阳医学院附属白云医院、中南大学湘雅医院就诊。个人史：饮白酒250 g/d×20年，已戒酒2个月。吸烟20支/天×20年，已戒烟2年。家族史：其父其兄均死于肝癌。查体：皮肤巩膜无黄染，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。辅查：乙型肝炎表面抗原(+)、乙型肝炎核心抗体(+)。血常规未见异常。凝血机制示血纤维蛋白原1.61 g/L。肿瘤标记示甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原-199(CA199)、糖类抗原-125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均阴性。生化示三酰甘油9.17 mmol/L、尿酸494 μmol/L、谷氨酰转肽酶(GGT)131 U/L、前清蛋白188.0 mg/L。2014年3月31日贵阳医学院附属白云医院CT肝脾平扫增强三维成像示：肝右前叶下段包膜下可见点状致密钙化影，余肝实质内未见明显异常密度灶及强化灶，肝内胆管未见扩张。胆囊颈部可见环状致密影，胆囊壁稍增厚，边缘毛糙。腹膜后未见明显肿大淋巴结。脾脏大小形态及密度未见明显异常(图1)。2014年4月3日中南大学湘雅医院彩色多普勒超声提示肝内多发实性结节、胆囊多发结石并胆囊炎、脾大(图2)。贵州省人民医院(2014年4月22日)上腹部增强CT未见明显异常(图3)。

图1　肝脏平扫(左)、增强(右)

2014年4月22日在局部麻醉行超声引导下组织切割式活检针活检(图4)。穿刺组织病检示：灰褐组织2条，长约1.5～2.0 cm，直径0.2 cm。肝细胞浑肿伴点灶状坏死，局灶脂肪变，汇管区散在炎细胞浸润，未见肿瘤(图5)。穿刺活检未明确肝内多发实性结节诊断。2014年4月29日全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术+肝脏结节活检术，手术顺利切除胆囊，并直视下取得肝异常组织送病理检查。腹腔镜下探查见：肝脏呈棕红色，表面多发结节；呈淤血状暗灰色结节，表面无突出，大小约1.5 cm(图6)。胆囊约10 cm×6 cm×4 cm大小，胆囊管直径约0.3 cm，胆总管直径0.7 cm。术后切开胆囊见胆囊黏膜粗超，见结石数5枚，最大约1.2 cm。肝组织腹腔镜下活检病理结果(图7)：红褐色结节1枚，大小0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。部分肝细胞浊肿，排列结构稍紊乱，可见汇管区，考虑为结节性再生结节。胆囊病检结果显示：慢性胆囊炎。手术顺利，术后患者恢复较好。

实质回声强弱不等，光点粗，分布不均匀，肝内布满多个大小不等稍高回声结节，边界清，形态不规则，内部回声分布不均匀，较大者约12 mm×13 mm，肝内胆管未见扩张，内未见明显结石。胆囊大小，形态正常，胆囊内透声可，内见多个强光点伴声影，较大者直径约14 mm，囊壁毛糙。

图2腹部彩色多普勒超声图

图3　肝脏增强CT扫描

图4　超声穿刺图

图5　肝脏结节病灶穿刺病检(HE，×200)

图6　腹腔镜探查所见

A:肝结节性再生性增生;B:慢性胆囊炎。

图7肝组织腹腔镜下活检病理结果(HE，×100)

2　讨　论

NRHL是慢性非硬化性肝脏疾病，以肝内弥漫分布的、无纤维分隔的小再生性结节为特点,常伴有闭塞性门静脉疾病。本病自1957年被Paule Steiner定义为结节性再生性增生以来，关于其发生机制有较多的研究，但都未明确。Wanless[1]在对大量尸体解剖研究时发现64例(发病率约2.6%)NRHL患者，其中60岁以下发病率明显低于80岁以上患者，提示本病发病率随年龄的增加有增高趋势。该研究认为NRHL的发生与慢性肝血流改变或门静脉损害有关，并指出肝结节可以在门静脉高压发生之前敏感地预测门静脉栓塞。门静脉的末级分支闭塞减少，血管内皮损伤，血供减少的肝细胞萎缩，血供正常的肝细胞增生形成再生结节。门静脉系统的微血栓或阻塞是造成NRHL的基本病理改变。肝内血流不均衡分布及微循环障碍导致肝组织非特异性适应性重构。vanden Broek等[2]研究直肠癌肝转移合并NRHL时发现奥沙利铂对肝窦细胞有毒副作用，可导致肝窦扩张、充血、梗阻，肝窦病变损害了肝脏再生及加重了门静脉压力。由此得出NRHL产生的一个重要原因来源于肝脏的门静脉或肝血窦闭塞所导致的不均匀灌注。这种缺血改变与术中探查见肝脏多发淤血暗灰色结节改变符合。郭涛等[3]报道18例NRHL病例中7例自身免疫相关性抗体阳性(如ANA、dsDNA、ssA、sm等)，有10例诊断为自身免疫性疾病，得出本病的发生与自身免疫存在关系。De Boer等[4]研究表明IBD可能是导致NRHL的一个独立的因素，进一步提示本病与免疫因素有关。Dubinsky等[5]对接受6-巯基嘌呤治疗的123例炎症性肠病患者进行研究，发现13例患者存在肝结节状再生的改变，提示免疫抑制剂可导致本病的发生，但具体机制不明确。Ciria-Bru等[6]在皮肤T淋巴细胞瘤疾病研究中发现血液高凝状态或血栓形成与本病的发生有关，并观察到抗凝治疗对于预防NRHL有积极的作用。除此之外，研究者还发现遗传、免疫缺陷、低氧血症等可能与本病的发生有关。

NRHL主要临床特征为合并门静脉高压，亦可表现为不典型的亚临床肝内胆汁淤积，食管、胃底静脉曲张和曲张静脉破裂出血， 脾肿大，脾功能亢进及腹水等。但本病所导致的门静脉高压与肝硬化有病因、发病机制及病理组织改变的不同，预后亦有较大差别。本病见于全身系统性疾病，如自身免疫性疾病、血液系统疾病、肿瘤及先天性疾病等[7]。系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、硬皮病、抗磷脂综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性胆汁性肝硬化等发现合并有NRHL。回顾文献，少有报道NRHL合并慢性结石性胆囊炎。因此，不典型的临床表现使本病的发现常具有偶然性。正如本病例的诊断，主因胆囊结石引起上腹部胀痛，行腹部超声发现异常回声，进一步行腹腔镜探查才得以明确。

NRHL与其他疾病同时存在，无特异的临床表现，常在寻找其他疾病病因时被发现，故诊断比较困难。另由于NRHL为罕见病，不典型的临床及影像学表现容易导致误诊、漏诊。如本病例外院超声提示肝内多发实性结节，入院辅查乙型肝炎表面抗原阳性，术前考虑肝占位(肿瘤不能除外)。江虹虹等[8]在总结超声造影在肝内增生性病变中的诊断价值时，发现NRHL在超声造影中可表现出动脉相离心型轮辐状强化或团块状强化，门静脉相及延迟相等增强表现，但指出超声造影亦难以区分肝内结节状的NRHL与非经典型的肝局灶性结节性增生。因此，组织病理学检查是诊断本病的重要手段，而较大块的楔形肝活检更有利于确诊。超声引导下组织活检、腹腔镜下活检、剖腹探查直视活检均可作为获取病理组织的手段，对一种方式不能确诊者，如本病例可考虑联合两种或以上检查手段。Matsuda等[9]报道通过腹腔镜诊断NRHL 1例，并通过观察静脉注射吲哚青绿染绿肝脏表面时间的长短区分肝硬化性结节与结节性再生性增生结节。周炜洵等[10]研究总结了NRHL的病理诊断主要有以下表现:(1) 肝小叶由弥漫分布的小增生结节取代，结节无粗大纤维包绕；(2) 门静脉分支狭窄、闭塞或形状异常、偏位；(3) 汇管区炎症表现轻,肝细胞坏死不明显；(4) 小胆管增生。Barge等[11]研究亦发现不明原因的肝酶学异常(GGT > 60 U/L)患者中有15%合并有NRHL。Wicherts等[12]通过多元回归研究分析时发现血清高水平的GGT(>80 U/L)和血清总胆红素(>15 mmol/L)可以作为NRHL发生的独立预测因素。本例患者生化检查GGT升高(131 U/L)有提示诊断考虑本病的意义。

NRHL的治疗以原发疾病或并发症为主，其治疗效果亦取决于原发病及并发症的严重程度。本病的治疗主要以对无症状的食管静脉曲张进行防止出血的一级预防，常用的药物为非选择性β受体阻滞剂[13]。如合并门静脉高压症，可根据病情采用药物、内镜、介入和外科手术的综合治疗措施。发生食管胃底曲张静脉破裂出血，可行剖腹探查+门奇静脉断流或分流术和(或)脾脏切除术+肝组织楔形活检，甚至行肝移植。若无消化道出血等严重并发症，则采用保守治疗原发疾病及合并症。Ranucci等[14]发现使用熊去氧胆酸治疗NRHL合并肝酶学(转氨酶、GGT)异常时，不仅可以有效恢复酶学指标正常，而且可以持续改善门静脉高压症。

综上所述，NRHL发病罕见，发病机制不明确，临床表现不典型，无特异性影像学表现，临床诊断较困难。尽早获得肝组织活检，行病理检查可明确诊断。本病的预后取决于原发病及合并症的严重程度，积极处理多能获得良好的预后。

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蔡浩(1988-)，医师，硕士，主要从事肝胆外科工作。△

，E-mail:huangjzgz@126.com。

·短篇及病例报告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.051

R657.3

C

1671-8348(2016)27-3886-03

2016-02-08

2016-04-06)