术前胆道引流对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌疗效的临床观察

杨　阳，李成林，王　平，刘志国

(安徽医科大学306临床学院普外科，北京 100020)



术前胆道引流对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌疗效的临床观察

杨阳，李成林，王平，刘志国△

(安徽医科大学306临床学院普外科，北京 100020)

目的探讨术前胆道引流对Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌行联合肝切除术术后结局的影响。方法采用回顾性方法对安徽医科大学306临床学院2005年1月至2015年5月收治的62例联合肝切除术治疗的Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者临床资料进行分析。结果减黄组和非减黄组术前血清胆红素分别为(112.32±12.77)μmol/L和(254.71±62.59)μmol/L，入院日至手术日的间隔时间分别为(18.93±1.27)d和(4.59±0.56)d，差异均有统计学意义(P<0.05)。减黄组和非减黄组手术时间分别为(485.71±94.68)min和(472.50±79.83)min，术中出血量分别为 (426.07±98.63)mL和(465.88±110.98)mL，术后住院时间分别为(12.11±3.71)d和(14.00±4.26)d，差异均无统计学意义(P>0.05)。减黄组术后总体并发症发生率为25%，非减黄组术后总体并发症发生率为29.4%，两组资料的总体并发症及具体并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论术前减黄并不能降低Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌行联合肝切除根治手术的术中风险及术后并发症，相反会明显延长术前准备时间。

胆管肿瘤；肝切除术；胆红素；分型；术前胆道引流；并发症

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指发生在左、右肝管及肝总管的恶性肿瘤,是最常见的胆管癌，病因尚不清楚。由于HCCA对放化疗敏感性较低(10%～30%)，目前早期手术切除仍然是治疗的金标准[1]。根据肿瘤发生的解剖部位为依据，由Bismuth等[2]提出的Bismuth-Corlette分型[包括Ⅰ型,Ⅱ型，Ⅲ型(Ⅲa、Ⅲb型)，Ⅳ型]是目前临床上最常用的HCCA分型方法。由于左右肝管受肿瘤细胞侵犯，Ⅲ、Ⅳ型HCCA常常需要行大部分肝切除以达到真正意义上的根治。术前胆道引流能消除胆汁淤积相关性肝脏及全身毒性，改善肝功能、营养状态及免疫功能，近年来广泛应用于临床实践中。但是，业界对其具体的临床价值及是否应该常规行术前胆道引流尚存在争议，且关于术前胆道引流单纯对Ⅲ、Ⅳ型HCCA肝切除术后结局影响的研究报道较少。因此，为进一步探讨该问题，本研究回顾性分析了本院行联合部分肝切除术治疗的Ⅲ、Ⅳ型HCCA患者临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院2005年1月至2015年5月行联合部分肝切除术治疗的62例Ⅲ、Ⅳ型HCCA临床资料,根据是否行术前胆道引流减黄，分为减黄组和非减黄组。其中，减黄组28例，男16例，女12例，年龄(53.39±7.96)岁，胆道引流时间(14.86±1.29)d；非减黄组34例，男20例，女14例，年龄(55.65±8.76)岁。所有患者术前均行腹部CT检查，大部分患者行MRI检查，初步诊断为肝门部胆管癌(Ⅲ或Ⅳ型)，无手术禁忌证。术前均给予护肝、补充维生素K等治疗。入院后次日及术前1～2 d抽血查血清总胆红素。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)入院时血清总胆红素小于171 μmol/L[3]；(2)手术方式为联合部分肝切除的根治手术；(3)减黄组术前行经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)或经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)；(4)术后病理检查诊断为HCCA。排除标准：(1)Ⅰ、Ⅱ型HCCA；(2)术前合并腹部感染性疾病；(3)合并胆道结石或肝脏良恶性肿瘤；(4)发生远处转移。

1.3胆道引流情况减黄组术前19例行PTBD，9例行ENBD，引流时间13～18 d，引流期间补液维持水、电解质平衡。

1.4术后处理(1)预防性使用抗生素；(2)护肝治疗；(3)肠外营养；(4)补液维持水、电解质平衡。若有并发症行相应对症处理。

2　结　果

2.1一般临床资料的比较减黄组和非减黄组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、入院时血清胆红素、Bismuth-Corlette分型、并发症及手术方式的比较，差异无统计学意义(P>0.05),资料具有可比性。与非减黄组相比较，减黄组术前血清胆红素水平明显降低，但是本组患者自入院日至手术日的间隔时间明显延长，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　两组一般临床资料的比较

2.2手术相关指标及住院时间的比较减黄组和非减黄组术后均无患者死亡，两组手术时间分别为(485.71±94.68)min和(472.50±79.83)min，术中出血量分别为(426.07±98.63)mL和(465.88±110.98)mL，术后住院时间分别为(12.11±3.71)d和(14.00±4.26)d，差异均无统计学意义(t值分别为0.799、0.046、0.202，P>0.05)。非减黄组有1例进行了再次手术。

2.3术后并发症的比较减黄组术后总体并发症发生率为28.0%(7/25)，非减黄组术后总体并发症发生率为29.4%(10/34)，差异无统计学意义(χ2=0.053，P>0.05)，见表2。并发症的处理：胆漏均经保持腹腔通畅引流治疗；3例腹腔内出血患者中，2例经运用止血药物保守治疗止血，1例经再次手术止血；腹腔感染、肺部感染及切口感染均经抗炎保守治疗治愈。

表2　两组术后并发症比较(n)

3　讨　论

目前常用的术前胆道引流方式包括PTBD、ENBD和内镜逆行胆管引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)，这3种胆道引流方式各有优缺点[4]。迄今为止，最佳的引流时间及引流方式尚不清楚[5]。因此，具体选择哪种引流方法及引流持续时间，需要结合患者的病情、医院的技术和设备及得到患者的知情同意，进行个体化的选择。本次研究中，减黄组术前19例行PTBD，9例行ENBD，引流时间(14.86±1.29)d，引流过程中未出现严重的并发症，术中未见癌灶转移。

HCCA患者早期诊断困难，大部分患者就诊时均属于中晚期，常常合并不同程度的梗阻性黄疸。长期严重的梗阻性黄疸，影响机体多器官功能和生理学机制改变，导致机体重要器官如肝脏、肾功及心脏等功能损害甚至衰竭，凝血功能障碍及免疫功能异常。研究发现，梗阻性黄疸行肝切除术术后并发症和病死率明显高于肝功能正常患者[6]。关于术前胆道引流的黄疸水平，目前尚无统一标准，文献[3,7]提议针对联合肝切除的患者血清胆红素水平高于50～171 μmol/L时需要行术前胆道引流。此外，当患者出现胆管炎时，为改善其身体条件以达到充分的术前准备，往往需要行术前胆道引流[8]。但是，许多外科医生为减轻胆道梗阻，力争逆转梗阻性黄疸引起的病理生理学改变，针对恶性梗阻性黄疸患者常规行术前胆道引流。因此，术前胆道引流对恶性梗阻性黄疸的具体价值及负面影响的研究争执不休。国内外最新的综述文献、Meta分析及多中心回顾性分析研究结果不尽相同[7-9，10-11]，关于术前减黄是否能够减少术后病死率及并发症发生率，是否会导致手术风险及肿瘤转移风险增加等问题，尚未能达成共识。临床实践中是否需要通过术前胆道引流减黄，至今为止尚无确切结论[12-13]。

本研究发现，减黄组和非减黄组患者的性别、年龄等一般临床资料的比较差异无统计学意义(P>0.05),说明两组临床资料具有可比性。与非减黄组相比，减黄组术前血清总胆红素水平明显降低(P<0.05)，证实了术前胆道引流为术前准备的优化效果明显。减黄组患者自入院日至手术日的间隔时间比非减黄组明显延长(P<0.05)，但并未发现本组患者因术前准备时间长而导致癌灶的转移，影响手术的根治。Ruys等[14]研究报道针对HC患者行充分的术前准备必不可少，并不会因术前准备时间的延长导致肿瘤的转移、影响手术的可切除性及患者的存活率，这与本研究结果相符合。但是，过长的术前准备时间，必将给患者带来的额外经济负担和精神心理压力。本研究显示，减黄组和非减黄组手术时间、术中出血量的比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明术前减黄并不能降低手术的难度及术中的风险。术后并发症结果显示，减黄组总体并发症发生率为28.0%，非减黄组总体并发症发生率为29.4%，且具体并发症结果显示术后并发症主要是感染性并发症，包括腹腔、肺部或者切口感染。两组资料总体并发症及具体并发症发生率的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。证实了术前减黄并不能有效地降低术后并发症的发生率。这与上述大多数文献报道结果相符。两组术后住院时间的比较差异无统计学意义(P>0.05),但是减黄组术前准备的时间比非减黄组明显延长，会导致总住院时间的延长。

综上所述，术前减黄并不能有效的降低HCCA行联合肝切除根治手术的术中风险及术后并发症，相反会明显延长术前准备的时间，可能会额外增加患者的经济及精神负担。因此，术前胆道引流是否应当在临床实践中继续运用，值得反思，应当慎行。当然，由于迄今为止收集的临床资料相对有限，有待后续的大宗病例资料或前瞻性随机对照试验研究进一步证实。

[1]Izbicki JR,Tsui TY,Bohn BA,et al.Surgical strategies in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor)[J].J Gastrointest Surg,2013,17(3):581-585.

[2]Bismuth H,Corlette MB.Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver[J].Surg Gynecol Obstet,1975,140(2):170-178.

[3]Ercolani G,Zanello M,Grazi GL,et al.Changes in the surgical approach to hilar cholangiocarcinoma during an 18-year period in a Western single center[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(3):329-337.

[4]Paik WH,Loganathan N,Hwang JH.Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma:When and how?[J].World J Gastrointest Endosc,2014,6(3):68-73.

[5]Kloek JJ,Van Der Gaag NA,Aziz Y,et al.Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2010,14(1):119-125.

[6]Belghiti J,Hiramatsu K,Benoist S,et al.Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s:an update to evaluate the actual risk of liver resection[J].J Am Coll Surg,2000,191(1):38-46.

[7]Farges O,Regimbeau JM,Fuks D,et al.Multicentre European study of preoperative biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg,2013,100(2):274-283.

[8]Fang Y,Gurusamy KS,Wang Q,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials on safety and efficacy of biliary drainage before surgery for obstructive jaundice[J].Br J Surg,2013,100(12):1589-1596.

[9]Lai EC,Lau SH,Lau WY.The current status of preoperative biliary drainage for patients who receive pancreaticoduodenectomy for periampullary carcinoma:a comprehensive review[J].Surgeon,2014,12(5):290-296.

[10]Qiu YD,Bai JL,Xu FG,et al.Effect of preoperative biliary drainage on malignant obstructive jaundice:a meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2011,17(3):391-396.

[11]Xiong JJ,Nunes QM,Huang W,et al.Preoperative biliary drainage in patients with hilar cholangiocarcinoma undergoing major hepatectomy[J].World J Gastroenterol,2013,19(46):8731-8739.

[12]Wang C,Xu Y,Lu X.Should preoperative biliary drainage be routinely performed for obstructive jaundice with resectable tumor?[J].Hepatobiliary Surg Nutr,2013,2(5):266-271.

[13]Fang Y,Gurusamy KS,Wang Q,et al.Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,9:CD005444.

[14]Ruys AT,Heuts SG,Rauws EA,et al.Delay in surgical treatment of patients with hilar cholangiocarcinoma:does time impact outcomes?[J].HPB (Oxford),2014,16(5):469-474.

杨阳(1989-)，住院医师，在读硕士，主要从事创面愈合的研究。△

，E-mail:lzgsy@diyun.com。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.037

R735.8

B

1671-8348(2016)27-3852-03

2016-02-22

2016-04-22)