微型外固定支架联合克氏针内固定微创治疗闭合性近节指骨骨折*

张子阳，唐修俊，魏在荣，孙广峰，金文虎

(遵义医学院附属医院 烧伤整形外科,贵州 遵义　563099)



临床经验交流

微型外固定支架联合克氏针内固定微创治疗闭合性近节指骨骨折*

张子阳，唐修俊，魏在荣，孙广峰，金文虎

(遵义医学院附属医院 烧伤整形外科,贵州 遵义563099)

目的 探讨微创条件下，应用微型外固定支架联合克氏针内固定治疗闭合性近节指骨骨折的方法和疗效。方法 2011年5月至2015年7月，应用微型外固定支架联合克氏针内固定治疗闭合性近节指骨骨折24例，其中男21例，女3例；年龄18～56岁，平均27.2岁。骨折部位：单纯近节指骨骨折18例，掌骨、近节指骨复合骨折6例，所有病例均行皮肤小切口，最大程度保留手部外观的完整。结果 术后平均6周骨折愈合。其中2例发生针孔处皮肤轻度感染，但未影响最终治疗。术后无瘢痕形成，外观满意。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定患指运动功能：优22例，良1例，可1例；优良率95.83%。结论 在微创手术条件下，应用微型外固定支架联合克氏针内固定治疗闭合性近节指骨骨折，能有效固定骨折，早期进行功能锻炼，避免掌指关节僵硬挛缩，恢复患指功能,最大程度减少瘢痕形成。

骨折；指骨；外固定支架；克氏针

目前，手部指骨闭合性骨折主要的治疗方法是切开复位，克氏针或钢板内固定，方便骨折的对合及复位。但开放手术创伤较大，术后切口形成瘢痕，影响手部美观及功能。随着生活水平的提高，人们对于美学不仅仅停留在面部，手部的美容受到越来越多的重视[1]，开放性手术皮肤瘢痕愈合，外观差，切口不当可能导致关节处瘢痕挛缩影响外观及功能，不被大多数患者接受。因此，我科于2011年5月至2015年7月，在微创手术基础上，采用微型外固定支架联合克氏针内固定治疗闭合性近节指骨骨折24例，获得较好的临床疗效，报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组24例，男21例，女3例；年龄16～47岁，平均26.1岁。致伤原因：高处坠落伤5例，重物压榨伤16例，车祸伤3例。骨折部位：单纯近节指骨骨折18例，掌骨、近节指骨复合骨折6例。其中，粉碎性骨折5例。受伤至手术时间3.0～11.0 h。

1.2手术方法

1.2.1骨折复位克氏针内固定在臂丛神经阻滞麻醉下，止血带生效后，“C型臂”X线机透视下，复位骨折，以直径1.0 mm或0.8 mm克氏针交叉固定骨折块，确认骨折对位、对线良好后再安装微型外固定架。

1.2.2安装微型外固定架在指骨或掌骨的侧方进针，半螺纹外固定针应垂直骨干进入，进针深度以针尖刚好穿透对侧骨皮质为宜，此步骤在“C型臂”X线机透视下完成。注意避开神经、血管及肌腱等重要组织。用于固定骨折的半螺纹外固定针一般选择4枚，骨折断端两侧各2枚，骨干骨折无需跨关节固定，而关节周围骨折常需要跨关节固定。进针时要注意外固定针之间要平行进入，兼顾外固定器的长度范围。用螺丝拧紧固定微型外固定器，使掌指关节处于功能位，避免手指旋转移位，掌指关节通过外固定支架拉伸关节。

1.2.3术后处理术后抬高患肢，消肿、抗炎等对症治疗。术后48～72 h开始进行患指主动及被动功能锻炼。加强针孔处换药，避免感染。术后两周松开外固定架关节，活动掌指关节，待4～6周骨折断端有纤维骨痂形成，拆除外固定架及克氏针内固定。加强关节主动及被动活动，进一步促进患指功能恢复。

2　结果

24例患者全部获得随访，时间为5～12个月，平均6个月。X线片显示所有骨折均愈合，时间为5～8周，平均6周。其中2例发生针孔处皮肤轻度感染，经加强局部换药和应用抗生素得以治愈，未影响治疗。随访期间未发生内固定松动或断裂现象。本组病例关节活动度检测，掌指关节为0°～90°，近指间关节为0°～100°。按中华医学会手外科学会上肢部分功能手指总主动活动度(TAM)评定[2]：优22例，良1例，可1例；优良率95.83%。典型病例(见图1)。

A、B： 术前左手正斜位X线片； C ：术中X线片； D、E：术后外观； F、G：术后6月左手正斜位X线片，骨折愈合良好 ；H、I ：术后6月左手外观。图1　35岁女性左示指近节指骨闭合性骨折患者手术资料

3　讨论

关于手指近节指骨闭合性骨折的最佳治疗方案，现在仍存在争议[3-5]。手部瘢痕形成影响美观及功能，但未引起足够的重视，目前大多数医院主要的治疗方法仍然以切开复位，克氏针或微型钢板内固定为主[6-7]。骨折切开复位内固定，虽然方便骨折对位、对线，但常需对骨膜及周围软组织进行剥离，损伤较大，因骨折块的血运受到破坏而导致骨折愈合困难[8-9]，若采用钢板内固定，常常因处理不当，导致周围软组织缺血坏死，钢板外露，需要二次手术修复创面，给患者带来较大痛苦及心理负担，因此具有一定的局限性[10-11]。为避免手部切口及过多的组织损伤，避免术后手部瘢痕形成，本组病例先通过操作简单和创伤较小的克氏针内固定，纠正旋转、分离、成角等畸形，维持骨折的相对稳定，再用微型外固定支架跨过骨折断端，维持指骨的力线，避免关节囊挛缩及骨折断端不稳定而导致的再次移位。该术式具有创伤小、固定牢靠、避免术后关节囊挛缩、术后不影响手部美观等优点。因此在近节指骨闭合性骨折手术方式的选择上，既要稳定的固定骨折，又不能过多的破坏周围软组织，这就是生物接骨技术(biological osteosynthesis，BO)的核心原则[12]。同时，尽量减少手部瘢痕形成，即要满足BO原则又要减少手部瘢痕形成。

手部骨折切开复位需要切开皮肤，术后留有较大瘢痕，且瘢痕挛缩易造成手部关节功能障碍。手被比作是人的第二张脸，外观与功能具有同等重要的地位。尤其年轻女性，手上的瘢痕会给她们带来严重的心里创伤。所以，在治疗闭合性指骨骨折时，不但要考虑术后骨折的稳定性，更要尽量避免手部皮肤形成术后瘢痕。我科治疗近节指骨闭合性骨折，均未切开皮肤，在“C型臂”X线机透视引导下先行骨折复位，克氏针刺破皮肤固定骨折，避免了切开皮肤，在可视条件下复位骨折，效果满意。骨折复位后，用微型支架固定掌指关节，仅在皮肤留下直径1～2 mm的针孔，待骨折愈合后，拆除克氏针及外固定支架，针孔可自行愈合，无瘢痕形成，外观满意。

单独克氏针的固定需要石膏外固定，影响手指的康复训练，而且克氏针难以稳定的固定骨折。联合微型外固定支架可以跨过骨折断端，维持指骨的力线，避免因骨折断端不稳定而导致的再次移位[13-15]，外固定架使得掌指关节拉伸，同时撑开并保持了正常的关节间隙，维持侧副韧带和关节囊的正常张力，可以有效地预防侧副韧带和关节囊的挛缩[16]，可以早期松开外固定架的关节进行锻炼，避免掌指关节僵硬。外固定的使用可以在术后24 h开始近侧指间关节及远侧指间关节的功能训练，不影响其他手指各个关节的活动。术中无需切开皮肤复位骨折，完全避免皮肤、软组织坏死风险[17]。术后手部无瘢痕愈合，不影响手部外观及功能，故而患者的满意度大大提高。

手术的适应症及禁忌：该手术方式适用于受伤1周以内的近节指骨单纯或者粉碎骨折，尤其适用于无明显短缩移位，未破坏关节面的骨折，超过1周以上的骨折闭合复位困难，不易选择该手术方案。

[1] 郝永红, 许明火, 高全文,等. 全厚皮片移植修复手部瘢痕挛缩畸形[J]. 中国美容医学, 2015(8):14-15.

[2] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000,16(3):130-135.

[3] P orrino J A Jr, Maloney E, Scherer K,etal. Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization[J]. AJR Am J Roentgenol, 2014, 203 (3): 551-559.

[4] Kumbaraci M, Kucuk L, Karapinar L,etal. Retrospective comparison of external fixation versus volar locking plate in the treatment of unstable intra-articular distal radius fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24 (2): 173-178.

[5] Moradi A, Ebrahimzadeh M H, Jupiter J B. Intra-articular fractures of the distal radius: bridging external fixation in slight flexion and ulnar deviation along articular surface instead of radial shaft[J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2014, 18 (1): 41-50.

[6] 从飞, 张开放, 许玉本,等. 微型锁定加压钢板内固定治疗复杂性掌指骨骨折[J]. 中华手外科杂志,2013,29(2):95-97.

[7] 刘亮, 吕云亮, 魏勇,等. 闭合整复AO克氏针固定治疗非粉碎性指骨骨折[J]. 中华手外科杂志, 2014, 30(2):151-152.

[8] 肖聪, 蒋涛, 徐建华,等. 闭合复位掌骨间克氏针固定治疗第一掌骨基底部骨折[J]. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(2):259-260.

[9] 赵亮, 李大村, 赵民,等. 闭合复位空心钉内固定治疗第五掌骨颈骨折[J]. 中华手外科杂志, 2015, 31(3)：166-167.

[10] 沙良宽, 陈庆玉, 孙灵通,等. 外固定支架与掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(6):683-687.

[11] Leclère F M, Jenzer A, Hüsler R, et al. 7-year follow-up after open reduction and internal screw fixation in Bennett fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(7): 1045-1051.

[12] Iordens G I, Den Hartog D, Van Lieshout E M,etal. Good functional recovery of complex elbow dislocations treated with hinged external fixation: a multicenter prospective study[J]. Clin Orthop Relat Res, 2015, 473(4): 1451-1461.

[13] 田建, 芮永军, 糜菁熠,等. 微型外固定支架结合有限内固定治疗开放性粉碎性掌指骨骨折[J]. 中华手外科杂志, 2013, 29(1):4-6.

[14] 陈居文, 邵新中, 王泳,等. 闭合复位外固定架牵张固定治疗指骨Pilon骨折的疗效观察[J]. 中华手外科杂志, 2015, 30(6)：458-460.

[15] 戴鲁飞,熊革,刘坤，等.2孔钛板内固定治疗远节指骨基底背侧撕脱骨折11例[J].中华创伤杂志,2012,28(11):1020-1021.

[16] 何继银，陆毅，傅敏刚，等．微型外固定支架治疗掌指关节囊内粉碎性骨折[J]．中华手外科杂志，2010，26(5)：291-293．

[17] 张文龙, 赵刚, 王玉峰,等. 克氏针支架固定治疗第五掌骨粉碎性骨折[J]. 中华手外科杂志, 2015, 31(5):343-344.

[收稿2016-04-28;修回2016-06-08]

(编辑：王福军)

Mini external fixation support combined kirschner wire treated closed section near phalanx fractures with minimally invasive surgery

ZhangZiyang,TangXiujun,WeiZairong,SunGuangfeng,JinWenhu

(Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou,563099，China)

Objective To explore minimally invasive surgery in the clinical application of hand fracture and the clinical outcome of mini-external fixator combined with kirschner wire internal flxation for Closed proximal phalanx fractures with minimally invasive surgery.Methods From May 2011 to July 2015，24 patients(21 males and 3 females)with closed proximal phalanx fractures were treated with mini-external fixator combined with kirschner wire internal flxation. The patients’age ranged from 18 to 56 years, with an average of 27．2 years. There were 18 cases of proximal phalanx fractures，6 cases of both metacarpal and proximal phalanx fractures. Kirschner wire combinedwith mini-external fixator，did not cut the skin, was used in all the cases for flaxtion.Results All the fractures healed 6 weeks postoperatively. Mild pin track infection occurred in 2 cases, all of which did not affect the outcome. After operation，all of cases were with satisfied appearance and no cicatrization. The upper limb functional evaluation criteria issued by the Chinese Hand Surgery Society was used to assess the motion function of the injured fingers and rate the overall results，which were excellent in 24 cases，good in 22 cases，fair in 1 cases and poor in 1 cases respectively．The overall good-excellent rate was 95.83%．Conclusion Minimally invasive surgery which mini-external fixator combined with kirschner wire internal flxation for Closed proximal phalanx fractures could effectively enhance fracture fixation, which benefited to early postoperative functional rehabilitation, recovery of wounded finger function and reduced scar.

ractures; finger phalanges; external fixator; kirschner wire

国家临床重点专科基金资助项目(NO:国卫办医函[2013]544)。

唐修俊，男，副主任医师，研究方向：创伤修复，E-mail:xiujunsszx@163.com。

R681.7

B

1000-2715(2016)04-0410-04