急性白血病患者诱导缓解期医院感染分析

陈月苗，俞康，郑翠苹，胡映映

（1.温州医科大学定理临床学院　温州市中心医院　血液化疗科，浙江　温州　325000；2.温州医科大学附属第一医院　血液内科，浙江　温州　325015）

·临 床 经 验·

急性白血病患者诱导缓解期医院感染分析

陈月苗1，俞康2，郑翠苹1，胡映映1

（1.温州医科大学定理临床学院温州市中心医院血液化疗科，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第一医院血液内科，浙江温州325015）

目的：探讨急性白血病（AL）诱导缓解期医院感染的临床特征及易感因素，为临床干预提供理论基础。方法：回顾性分析2011年2月至2015年9月在温州市中心医院接受诱导缓解治疗的AL患者109例的临床资料，对发生医院感染的感染部位、致病菌和易感因素进行统计分析。结果：AL患者诱导缓解期医院感染率为71.56%，感染部位以下呼吸道（占27.72%）为主，致病菌以革兰阴性杆菌为主。单因素分析示，年龄、白血病类型、中性粒细胞计数、粒细胞缺乏天数、住院天数、合并慢性基础疾病与AL诱导缓解期医院感染具有相关性（P＜0.05）；多因素logistic回归分析示，年龄、中性粒细胞计数、住院天数、合并慢性基础疾病是独立危险因素。结论：年龄、中性粒细胞计数、住院天数、合并慢性基础疾病是AL诱导缓解期医院感染的独立危险因素，应针对它们采取有效的防护措施。

急性白血病；诱导缓解期；医院感染；易感因素

急性白血病（acute leukemia，AL）是血液科常见的恶性疾病，其特点是不成熟造血细胞克隆性增殖［1］。化疗是目前临床上AL最常用的治疗手段，但过程中容易导致骨髓抑制，加之免疫抑制剂和糖皮质激素的大量使用，使患者极易发生医院感染。有报道［2］指出，诱导缓解期是AL患者院内感染率最高的时期。本研究对我院自2011年2月至2015年9月间的109例AL患者诱导缓解期医院感染的易感因素、感染部位、致病菌等进行分析，以期为临床预防和治疗提供基础资料。

1 材料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年2月至2015年9月在温州市中心医院接受诱导缓解治疗的109例AL患者的临床资料，其中男63例（占57.80%），女46例（占42.20%）。年龄15～93岁，平均（49.28±18.60）岁，＜55岁64例（占58.72%），≥55岁45例（占41.28%）。所有患者符合AL诊断标准［3］，其中急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia，AML）93例（急性早幼粒细胞白血病因治疗方案不同已剔除），占85.32%，急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）16例，占14.68%。ALL常规诱导方案为VDCP（VCR+DNR+CTX+Pre），即长春新碱1.5～2 mg/m2，每周1次，共4次；柔红霉素45 mg/m2，第1～第3天；环磷酰胺600～800 mg/m2，第1天、第15天；泼尼松1～2 mg/（kg·d），第1～第28天。AML（非APL）诱导方案有HAA（高三尖杉酯碱2 mg/m2、阿克拉霉素20 mg/m2、阿糖胞苷100 mg/m2，均第1～第7天），DA（柔红霉素45 mg/m2，第1～第3天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1～第7天），IA（去甲柔红霉素10 mg/m2，第1～第3天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1～第7天）。

1.2 调查方法 通过查阅病历的方法回顾性调查109例AL患者的临床资料，从中选取可能引起其诱导缓解期医院感染的主要因素共11项，分别为：年龄、性别、白血病类型、发病时白细胞计数、发病时中性粒细胞计数、发病时血红蛋白、发病时血小板计数、发病时白蛋白量、粒细胞缺乏时间、住院时间、是否合并慢性基础疾病，并进行统计分析。同时对病原菌进行鉴定，判断菌群感染部位及耐药情况。药敏试验按照美国临床试验室标准化委员会NCCLS推荐的纸片扩散法（K-B法）的标准进行判定和操作［4］。医院感染诊断参考《医院感染诊断标准》进行判断。

1.3 统计学处理方法 利用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。各医院感染易感因素用单因素x2检验，将差异显著的易感因素作为变量引入多因素logistic回归模型进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 109例AL患者接受诱导缓解治疗后发生医院感染78例，感染率为71.56%，其中20例（占25.64%）发生多次多部位感染，感染共发生101例次。78例医院感染患者均有发热。

2.2 感染部位 101例次感染中，感染部位前3位为下呼吸道、上呼吸道和口腔，分别占27.72%、22.77%和10.89%，其他依次为败血症、不明部位、消化道和肛周等。见表1。

表1 78例患者101例次感染发生部位情况

2.3 致病菌检出情况 78例101例次发生医院感染者共送检各类标本168件，其中37例次（占22.02%）检出致病菌株，共检出41株。包括革兰染色阴性菌21株（占51.22%），其中大肠埃希菌5株，肺炎克雷伯杆菌4株，铜绿假单胞菌3株，嗜麦芽窄食单胞菌2株，产吲哚金黄杆菌、鲍曼不动杆菌各2株，阴沟肠杆菌、生癌肠杆菌、副流感嗜血杆菌各1株；革兰染色阳性菌11株（占26.83%），其中肠球菌3株，金黄色葡萄球菌2株，溶血葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌各1株，链球菌2株；真菌9株（占21.95%），其中白色念珠菌4株，热带念珠菌、近平滑念珠菌各1株，霉菌3株。

2.4 单因素分析 年龄、白血病类型、发病时中性粒细胞计数、粒细胞缺乏天数、住院天数、合并慢性基础疾病与AL诱导缓解期医院感染具有相关性，差异均具有统计学意义（均P＜0.05），而性别、发病时白细胞计数、血红蛋白、血小板计数及白蛋白与AL诱导缓解期医院感染无关，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.5 多因素logistic回归分析 年龄、发病时中性粒细胞计数、住院天数、合并慢性基础疾病是AL诱导缓解期医院感染的独立危险因素。见表3。

2.6 药物敏感试验 2011年5月、2012年3月、2014年5月各检出产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌1株，2011年7月检出产ESBLs铜绿假单胞菌1株，对碳青霉烯类敏感，部分对哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星敏感，对头孢菌素类和喹诺酮类耐药。2011年10月、2012年9月检出耐氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的热带念珠菌、白色念珠菌各1株。2013年2月检出耐甲氧西林的凝固酶阴性腐生葡萄球菌1株，对阿米卡星、呋喃妥因、高浓度莫匹罗星敏感，对万古霉素、替考拉宁、庆大霉素、喹诺酮类耐药，妥布霉素中介。2011年12月、2013年4月各检出耐甲氧西林的凝固酶阴性溶血葡萄球菌1株，对碳青霉烯类、阿米卡星、呋喃妥因敏感，对阿莫西林/克拉维酸、妥布霉素、高浓度莫匹罗星耐药。鲍曼不动杆菌仅对亚胺培南、替卡西林/克拉维酸敏感，其中1株嗜麦芽窄食单胞菌仅对头孢他啶敏感。检出的金黄色葡萄球菌均不是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）。

表2 AL诱导缓解期医院感染易感因素单因素分析结果

表3 AL诱导缓解期医院感染易感因素多因素logistic回归分析

3 讨论

AL患者诱导化疗期间并发院内感染不仅制约治疗效果，增加患者经济负担，也是导致死亡的重要原因。通过病例分析，本院AL患者诱导缓解期发生医院感染的感染率为71.56%，较相关文献［5-6］报道的高。护理品管圈（quality control circle，QCC）抽查本科医护手卫生不合格率达62.50%，认识不足、控制措施不足、劳动强度大所致手卫生的依从性差可能是医院感染高发的重要原因，另区域、医院规模不同亦可产生差异。

本研究示，最常见的感染部位为下呼吸道、上呼吸道和口腔，与患者清除呼吸道和口腔分泌物的能力降低，医院空气中致病菌浓度高，化疗药破坏呼吸道纤毛黏液系统、免疫球蛋白A细菌清理系统等相关。其次为败血症、消化道感染，免疫抑制剂的使用、患者皮肤黏膜损伤、侵入性操作如留置静脉导管等都使病原体易进入血液循环，而化疗致肠道黏膜损伤和抗生素大量使用后引起菌群失调等是肠道感染的高发因素。7.92%的患者感染部位不明，考虑因患者低免疫功能而使临床表现无法典型呈现，或一出现不明原因发热，即予抗生素治疗，感染得到控制而未出现明显病灶。

进一步对病原体进行分析，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌多见，其次为革兰氏阳性菌和真菌，多为条件性致病菌，与刘现民［7］和葛延瑱等［8］的报道一致。近年来，真菌感染比例明显上升，这可能是与预防性应用糖皮质激素与抗生素以及广泛应用广谱抗生素有关。随着院内抗菌药物大量使用和医院预防控制措施不到位，产ESBLs革兰氏阴性菌检出率高［5］。文献［9-10］指出，产ESBLs大肠埃希菌在血液内科检出率为59.10%，抗生素选择面临考验。

根据统计结果，年龄、中性粒细胞计数、住院天数、合并慢性基础疾病是AL诱导缓解期医院感染的独立危险因素。年龄≥55岁的老年人医院感染率高达86.67%，高于年龄＜55岁的人群（为60.74%），这主要是因为老年患者的免疫系统处于抑制状态，常伴慢性基础疾病，各器官功能衰退，化疗后易出现骨髓抑制，造血功能难以恢复。患者诱导缓解期需使用强效化疗药物，骨髓造血功能受到抑制（此研究中患者诱导化疗后骨髓抑制级别均达III-IV级），造成中性粒细胞明显减少，趋化作用和吞噬功能减弱，容易导致机会性感染发生，中性粒细胞计数越少，越容易发生医院感染［11］。同时，住院时间越长，患者与耐药菌接触机会越多，因此与医院感染的发生呈正相关。患有合并其他恶性肿瘤因存在免疫逃逸及多种抗肿瘤药物的使用，使患者免疫力进一步下降；糖尿病机体防御功能降低、细胞介导的免疫功能异常；慢性阻塞性肺疾病呼吸系统清除和自净功能下降；系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫疾病的免疫调节功能障碍，伴此些慢性基础疾病的患者医院感染率增高。

综上所述，AL诱导缓解期医院感染发生率高，需对病房环境做好消毒，及时通风，必要时行空气细菌检测，尽量避免侵入性操作。加强患者个人卫生防护的管理，需戴口罩，注意口腔卫生，进食后予0.9%氯化钠溶液或复方氯己定等含漱，便后PP粉坐浴。医护人员应严格执行无菌操作，接触患者前后注意手消毒。控制好慢性基础疾病。粒细胞缺乏患者有条件可入住层流无菌病房，对骨髓抑制达III/ IV级者及时予粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）升白细胞，尽量减短住院时间。一旦发生医院感染，应留取标本行病原学检查，早期足量使用广谱抗生素，再根据药敏结果进行调整。

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（本文编辑：吴昔昔）

Analysis for nosocomial infections in patients with induction period of acute leukemia

CHEN Yuemiao1，YU Kang2， ZHENG Cuiping1， HU Yingying1. 1.Department of Hematology， the Dingli Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou Central Hospital， Wenzhou， 325000； 2.Department of Hematology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To explore the clinical features and risk factors for nosocomial infection of patients with acute leukemia in induction period， so as to provide the theoretical basis for clinical intervention. Methods: One hundred and nine patients with acute leukemia in Wenzhou Central Hospital from February 2011 to September 2015 treated by remission induction chemotherapy were retrospectively analyzed to research the distribution of infection， pathogenic bacteria and risk factors for nosocomial infection. Results: The nosocomial infection rate of patients with acute leukemia in induction period was 71.56%， and the main part was the lower respiratory tract infection accounting for 27.72%. Gram negative bacilli were the major pathogens. The univariate analysis revealed that the incidence of nosocomial infection with acute leukemia in induction period was associated with age， leukemia type， neutrophil count， agranulocytosis time， days of hospitalization and chronic basic diseases（P＜0.05）； The multivariate logistic regression analysis indicated that age， neutrophil count， days of hospitalization and chronic basic disease were independent risk factors. Conclusion: Age， neutrophil count， days of hospitalization and chronic basic disease are independent risk factors for patients with acute leukemia in induction period， therefore efficacious protective steps should be taken against these factors.

acute leukemia； induction period； nosocomial infection； risk factor

R733.71

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.013

2016-01-18

陈月苗（1987-），女，浙江温州人，住院医师，在职硕士生。

俞康，主任医师，教授，博士生导师，Email：yukang62@ 126.com。