从痰论治小儿慢性肺炎

孙桂连

关键词：小儿慢性肺炎；痰；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.029

中图分类号：R272.956.31 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0117-02

小儿慢性肺炎是指病程超过3个月的肺炎，反复发生的上呼吸道感染或支气管炎及慢性鼻窦炎为其诱发因素。临床上，小儿慢性肺炎的诊断需从病史、临床症状、体征及胸部X线检查进行。如果患儿长期咳嗽，肺部听到干/湿性啰音，就一定要行X线检查，以明确肺炎诊断。在20多年临床学习与实践中，笔者应用中医治疗本病，获得满意疗效，兹就相关体会介绍如下，冀与同道分享。

1 病因病机

小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体的物质和功能均未发育完善，御邪能力弱，不仅容易被外感、内伤而致病，且发病之后，病情变化迅速，易虚易实、易寒易热，寒、热、虚、实之间也易于兼夹与转化[1]，形成迁延不愈之慢性病。小儿慢性肺炎之形成与其生理病理特点密切相关。小儿冷暖不知自调，其腠理不密，肺脏娇嫩，外邪易于感触。风为阳邪，乃百病之长，挟寒热之邪外袭而为病，首先犯肺，肺失宣肃之令，津液输布失司，聚而成痰，外邪与痰邪胶结，郁闭肺气，而成肺炎喘嗽，出现咳嗽、咯痰、喘憋或发热等。痰为病理产物，或与风热交阻成痰热证，或与风寒交阻成寒痰证，加重肺气闭塞，因此，痰邪也是新的致病因素。无论寒痰或热痰，若治疗得当，则可邪去正复而愈。如小儿先天禀赋不足，或后天喂养失宜，兼有厌食、疳证、佝偻病等正气虚弱者，或邪热炽盛，余邪稽久不去，痰邪滞留肺络，患病之后常迁延不愈，难以恢复，而成慢性肺炎，患儿咳嗽绵绵不愈。若再次感邪，外邪束卫，肺卫俱闭，痰邪壅盛，则咳嗽加重，甚或喘憋有痰，发热。余邪未去，正气未复，反复感邪，周而复始，终成顽疾。

总之，咳嗽是小儿慢性肺炎的主要临床表现，为肺脏受累，痰阻气闭，宣肃失司而成。痰邪为其主要病理产物，常黏着不易祛除。由于感邪不同和体质差异，痰邪又有病性上寒热的区别及转化。若肺闭痰阻日久，血脉瘀滞，可出现唇紫、指绀等变证。

2 治疗原则

小儿慢性肺炎的咳嗽为内伤咳嗽，病程较长，多兼有不同程度的里证，常呈由实转虚的证候变化。或见小儿禀赋不足，素体虚弱之正气不足之象，治疗似应扶正祛邪。但其主要病理机制是痰浊阻肺，肺气闭郁，故治宜宣肺化痰，或清化热痰，或温化痰湿，扶助正气要视病情变化酌情给予。在急性发作期，兼见发热、喘憋症，急当祛邪，不宜扶正，以免闭门留寇；恢复期，邪去正未复，方可扶助正气。小儿脏气清灵，生机蓬勃。慢性肺炎虽病程迁延，正气不足，但关键因素是痰邪久留，若使肺气宣发，痰邪得化，清气自可来复；若恢复期邪去，正气恢复迟缓，方可稍加提携正气，也不宜过用甘温或滋腻之品，以免生热或碍胃，影响小儿稚阴稚阳之体质，妨碍其自身蓬勃向上之生机。所以，小儿慢性肺炎的治疗关键是宣肺化痰，正如《幼幼集成·咳嗽证治》“经曰：五脏六腑皆令人咳。然必脏腑各受其邪而与之，要终不离乎肺也。但因痰而嗽者，痰为重，主治在脾。因咳而动痰者，咳为重，主治在肺”。基本方可用三拗汤合二陈汤加减。若痰热内蕴，则兼清热宣肺化痰，加桑白皮、葶苈子、浙贝母、车前子祛痰镇咳，黄芩、鱼腥草清肺解热；若痰多色黄、稠黏咯吐不爽，加竹沥、胆南星、海浮石清肺化痰；若痰湿中阻，则佐以宣肺化痰燥湿，加紫苏子、莱菔子、芥子温肺化痰，百部、紫菀宣肺化痰止咳。

3 典型病例

患儿，女，3岁7个月，2015年1月2日就诊。4个月前，患儿因气候变化感受风寒，出现鼻塞、咳嗽，家长遂喂服双黄连口服液和小儿消积止咳口服液，咳嗽有所好转，但喉中有痰，发热，外院查白细胞升高，口服头孢类抗生素后热退，偶有咳嗽，痰多，眠时呼吸粗重。近1个月来食纳欠佳。1周前不慎再次汗出当风，出现鼻塞、涕多，咳嗽，喉中有痰声，喘息胸闷，外院诊为“喘息性支气管炎”，给予布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入，口服阿奇霉素及肺热咳喘口服液加小儿杏贝止咳祛痰口服液，咳喘减轻不明显。刻诊：查患儿双鼻腔内有大量白黏鼻涕，口唇无紫绀，无三凹征，咽无充血，扁桃腺Ⅱ度肿大、不红，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音。舌质淡红，苔白腻，脉稍滑。血常规正常，胸部X线示“双中下肺沿支气管走形见点片状阴影，支气管肺炎”。耳鼻喉科会诊为“慢性鼻炎”。

辨证：患儿初为风寒感冒，治疗不当，表证未尽解，邪滞肺卫，肺失宣肃，津失输布，则鼻塞、咳嗽、有痰。痰阻肺络，肺气郁滞，反复感受外邪，终致肺气闭阻，痰湿壅滞而成肺炎。证属肺气郁闭，痰湿阻滞。治以宣肺止咳、化痰燥湿。方用三拗汤合二陈汤、三子养亲汤加减（中药免煎颗粒）：炙麻黄4 g，炒苦杏仁5 g，炙甘草3 g，陈皮6 g，法半夏6 g，茯苓6 g，莱菔子6 g，紫苏子6 g，芥子6 g，桔梗6 g，白芷6 g，厚朴6 g，瓜蒌6 g。7剂，每日1剂，开水冲，分2次服。

2015年1月9日二诊：咳嗽明显减轻，早晨起床后咳嗽，仍有痰，已无喘憋，未闻及干湿啰音，鼻腔内白黏鼻涕仍较多，呼吸粗重，夜卧不安，舌脉如前。此乃痰湿减少，守方去瓜蒌，继服7剂。

2015年1月16日三诊：患儿不咳，涕减，喉中有痰，夜卧转安，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细。乃肺中痰湿已去大部，鼻窍尚未尽通，原方去紫苏子、芥子，加藿香6 g，以散寒除湿通窍，继服7剂。

2015年1月23日四诊：患儿喉中痰声已无，不咳，夜卧安，纳好，二便调，鼻腔内还可见少许清涕。守方加防风6 g、白芍6 g、黄芪8 g，以益气固表，继服7剂。

2015年1月30日五诊：无不适，胸部X线示“双中下肺点片状阴影已吸收，支气管肺炎恢复期”。耳鼻喉科会诊为“鼻炎治愈”。遂中病即止，嘱患儿平素慎风寒。随访3个月，未再咳喘。

按：本案患儿为慢性鼻炎，反复呼吸道感染致慢性肺炎，治则从本，始终坚持开宣肺闭，燥湿化痰，使慢性肺炎、鼻炎、反复呼吸道感染一并治愈。

鼻炎和慢性肺炎在现代医学是2个不同的疾病，反复呼吸道感染也是儿科难治性疾病。中医认为，鼻为肺之窍，故鼻炎和肺炎可一并从肺论治。本案病程长，历经多种治疗，使用多种抗生素无效，雾化也不能缓解咳喘，故停用，以免戕害小儿本已不足的正气。遂独以中医汤剂宣肺化痰，本案方药虽平淡无奇，却能调理气血阴阳，终起沉疴重疾，使患儿肺疾尽去。由此，笔者认为，中医药治疗小儿慢性肺炎有独特优势。

参考文献：

[1] 汪受传.中医儿科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：20-21.

（收稿日期：2016-03-01）

（修回日期：2016-05-21；编辑：梅智胜）