医护院感品管圈在降低ICU患者VAP发生率中的应用

莫红平　李颖雅　肖秀红　黄月华　李伟超　李慧玲　何敏莹　植耀炜　徐凤琴



·临床研究·

医护院感品管圈在降低ICU患者VAP发生率中的应用

莫红平李颖雅肖秀红黄月华李伟超李慧玲何敏莹植耀炜徐凤琴

目的：探讨建立医护院感品管圈对降低ICU患者VAP发生率中的应用效果。方法：选择2013年1～12月综合ICU患者345例作为对照组，选择2014年1～12月综合ICU患者356例为观察A组，选择2015年1～12月综合ICU患者381例为观察B组，自2014年起成立品管圈活动小组，运用品质管理手法对患者实行管理，以降低VAP发生率。结果：实施品管圈活动后，VAP的发生率逐年降低(P<0.05)。结论：正确运用品管圈可降低ICU患者VAP的发生率，并且能提高圈员的综合能力。

品管圈；重症监护室；呼吸机相关性肺炎

ICU的危重病患者使用机械通气辅助治疗的较多。在机械通气患者中，呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为9%～27%，病死率高达20%～50%，患者一旦发生VAP，将造成撤机困难，明显延长患者住院时间，增加治疗费用[1]。机械通气治疗时，气管插管可以影响患者气道的防御完整性，给细菌提供进入下呼吸道的机会，呼吸机管路中的污染物可向下反流至患者的气道，定植在气管和支气管内。对患者而言，减少VAP的发生可促进其早日康复,减少治疗费用。为了降低医院感染率，促进患者早日康复，我院医院感染办公室医师和ICU医师、护士于2014年1月共同成立品管圈，以“降低ICU患者VAP的发生率”为活动主题，取得较好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年1～12月入住ICU患者345例作为对照组，男202例，女143例；平均年龄(56.39±18.80)岁。选取2014年1～12月入住ICU的356例患者作为观察A组，男221例，女135例；平均年龄(56.15±18.94)岁。选取2015年1～12月入住ICU的381例患者作为观察B组，男233例，女148例；平均年龄(59.62±20.70岁)。3组的疾病种类主要为颅脑外科术后、普外科术后、多器官功能衰竭、冠心病、心肺复苏术后等。呼吸机相关性肺炎排除标准：(1)机械通气前诊断为肺部感染的患者。(2)机械通气时间≤24 h的患者。(3)痰培养仅1次培养出细菌。3组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1品管圈的成立成立品管圈，圈员共有10名，其中1名副主任医师，4名主管护师,2名医师，3名护师。小组成员年龄23～40岁，平均年龄28.1岁。学历为硕士和本科。成员投票选出圈长，院感办主任和ICU主任担任辅导员。每2周召开圈会1次，在第2次圈会上投票确定“零感圈”为圈名，并制作了圈徽，其寓意是通过医师护士和院感工作人员共同的努力，让医院感染率降低为零。

1.2.2主题选定全体成员通过头脑风暴法，列出ICU需要解决的问题，以评价法选定主题，对候选主题以“上级政策、迫切性、重要性、圈能力”作为评价项目进行打分，得分最高的作为此次QCC活动的主题。最后确定“降低ICU患者VAP的发生率”为本次活动主题。

1.2.3现况把握查询2013年1～12月患者资料，我科2013年VAP发生率为35.59%。2014年2月24日～3月2日，我圈全体小组成员根据查检表共收集62例次危重症患者预防VAP措施的执行情况，对收集的结果数据进行统计、分析，得出改善前预防VAP措施的执行情况和改善前的柏拉图，“使用预防VAP的相关物品情况”“医务人员对预防VAP知识的了解情况”“预防VAP方法的落实情况”各占‘27.98%’‘25.70%’‘18.33%’，根据“80/20”原则，改善重点为“使用预防VAP的相关物品情况”“医务人员对预防VAP知识的了解情况”“预防VAP方法的落实情况”。

1.2.4目标设定依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为50%。我们期望达到的VAP发生率(目标值)为22.78%。目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=35.59%-(35.59%×72%×50%)=22.78%

1.2.5原因分析全体成员通过对预防VAP措施的人、时间、物品、方法、环境等5方面的原因进行头脑风暴讨论、绘制鱼骨图(图1、图2、图3)，使用列表评价法进行要因选定，得出预防VAP方法执行率低的要因是：(1)医护人员预防VAP的知识不全、部分护士工作条理性差。(2)物品未正确使用。(3)执行手卫生和床边隔离不到位。(4)使用纤维支气管镜方法及处理不正确。(5)无监测胃潴留情况。(6)护士无菌观念薄弱(呼吸机管路、雾化器的放置)。

图1　预防VAP的相关物品情况不足原因分析鱼骨图

图2　VAP的预防知识了解不足原因分析鱼骨图

图3　预防VAP方法落实情况不足原因分析鱼骨图

1.2.6制定对策并实施

1.2.6.1制定预防VAP知识的培训方案及计划依据《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》《医疗机构消毒技术规范》及重症医学分会发布的VAP诊断、预防和治疗指南[2]来制定培训方案，培训内容为手卫生规范、ICU标准预防等内容为主。方案草案制订后，由小组成员共同审核通过。

1.2.6.2制定护理临床操作的工作流程指引、医护查房指引和特殊感染的隔离指引指引审核通过后，放到微信群中共同学习，并在指定时间进行理论考核和现场查看审核。

1.2.6.3参照“5S”管理，规范物品的放置物品的放置有规律、标识清楚明显，使用方法粘贴在物品放置的柜面，便于各类医务人员操作前准备。

1.2.6.4严格落实预防VAP措施的要点根据指引做好床边隔离，戴手套、穿脱隔离衣和手卫生；加强雾化及吸痰的无菌操作要点的培训，雾化及吸痰前要更换手套，雾化器放在专用清洁盒内；制定纤维支气管镜使用的指引，备用的纤维支气管镜放在规定的治疗车上。

1.2.6.5针对薄弱环节进行改进做好胃潴留监测，培训正确监测胃潴留的方法、时间及发生胃潴留的处理方法，安排圈成员进行科内业务学习，并现场示范。

1.3评价方法比较3组患者VAP的发生率。

1.4统计学处理应用SPSS20.0统计学软件，计数资料的比较采用多样本率的χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1有形成果(表1)

表1　3组ICU患者VAP发生情况比较(例)

2.2无形成果综合应对过程的投入和取得的结果，我们认为所选择的改善方案是有价值的，通过这次活动，小组成员除了收获有形成果以外，还收获了无形成果。在操作能力、责任心、团队凝聚力、品管能力、解决问题能力、积极性、自信心、沟通协调能力方面都有正向提高。

3　讨　论

3.1实施医护院感品管圈可有效降低呼吸机相关肺炎的发生率品管圈是指同一个工作场所的个人，为解决问题，提高工作效率，自发组成的一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[3]。该圈成员由医院感染办公室的工作人员和ICU的医师护士共同组成，共同学习各种品管圈的手法，运用科学的方法解决问题、分析问题，工作标准化程度得到了提高；增加团队成员间彼此的合作与沟通并发掘了团队成员各自的优势，工作效率有了显著提升。开展本次品管圈活动后，VAP的发生率逐年降低，整个过程，圈成员持续推进各项措施尤为重要。

3.2实施品管圈活动可以培养圈员的综合能力，有效调动医护人员的积极性[4-6]品管圈活动取得阶段性成果，科内患者VAP的发生率下降后，圈员们有很强烈的成就感，同时科室工作人员护士工作积极性也提高了；科室成员也加强学习基础理论、护理常规、规章制度和操作规范，对发现问题按照质量标准进行改进，形成了正性强化作用。

3.3实施医护院感品管圈可以加强医院感染办和临床科室的协作[7-8]品管圈活动的开展，提升了医院院感办、ICU医护人员的凝聚力,增强了科室间的合作意识。通过努力，科室所有的医务人员对预防VAP的知识有了进一步加深，重新完善并学习了预防VAP的相关工作指引和操作流程，床边隔离工作和手卫生的正确性取得较大进步。圈员在完成品管圈的过程中，养成了一种严谨的工作习惯和较好的合作能力。

4　小　结

通过我院“零感圈”的品管圈活动，能够达到预期目标。品管圈作为实施医院持续质量改进的一种方法,能够降低呼吸机相关性肺炎的发生率，说明品管圈的活动不仅可以提高医护人员工作积极性、自律性，并且能进一步完善相关指引，使质量改进呈良性循环，达到降低呼吸机相关性肺炎发生率的目标。

[1]陈洁,佘丹阳,梁志欣，等.52例ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2012,22(6):1173-1175.

[2]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-538.

[3]汪四花，林芬，沈国霞．品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用[J].中华护理杂志，2011,46(1):60-61.

[4]莫红平，丘宇茹，黄月华，等．品管圈在提高危重症患者口腔清洁度中的应用[J].护理实践与研究，2015,12(4):80-82.

[5]谭创．品管圈活动对降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志，2015,21(15):118-119.

[6]郑秋霞，彭根英，张宁，等．品管圈对降低ICU呼吸机相关性肺炎的效果[J].中国消毒学杂志，2014,31(5):522-523.

[7]唐小卓．医护一体化提高危重症患者管理质量[J].中国卫生质量管理，2014,22(5):70-72.

[8]刘龙英．医护一体化管理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的作用[J].深圳中西医结合杂志，2015,25(24):180-181.

(本文编辑崔兰英)

Application of medical care hospital infection-control department quality control circle on reducing VAP incidence among ICU patients

MO Hong-ping,LI Ying-ya,XIAO Xiu-hong,et al

(Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou510120)

Objective:To explore the application effects of the establishment of medical care hospital infection-control department quality control circle on reducing VAP incidence among ICU patients. Methods: Selected 345 general ICU patients from January 2013 to December 2013 as the control group, selected 356 general ICU patients during January 2014-December 2014 as observation group A, selected 381 patients as January 2015-December 2015 as observation group B.Since 2014, established quality control circle activity groups, used quality management method to conduct nurses' management on patients to reduce VAP incidence. Results: After implementing quality control circle activity, the VAP incidence lowered year by year. Conclusion: Correctly using quality control circle can lower ICU patients' VAP incidence and enhance the comprehensive ability of VAP incidence.

Quality control circle;Intensive care unit;Ventilator associated Pneumonia

510120广州市广州市中山大学孙逸仙纪念医院

莫红平:女，本科，主管护师

徐凤琴

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.003

2016-02-01)