微创Cable-Pin系统与张力带内固定治疗髌骨横形骨折的疗效比较

余杰，冉兵，韦忠红

(1.广西省河池市中医院骨伤科，广西 河池　547000；2.武汉大学中南医院骨四科，湖北 武汉　430071；3.广西省河池市南丹县中医院骨伤科，广西 河池　547000)



微创Cable-Pin系统与张力带内固定治疗髌骨横形骨折的疗效比较

余杰1，冉兵2，韦忠红3

(1.广西省河池市中医院骨伤科，广西 河池547000；2.武汉大学中南医院骨四科，湖北 武汉430071；3.广西省河池市南丹县中医院骨伤科，广西 河池547000)

目的评价微创Cable-Pin系统与张力带内固定治疗闭合性髌骨横形骨折的疗效。方法采用微小切口Cable-Pin系统内固定治疗髌骨横形骨折48 例(微创组)，采用切开复位张力带内固定治疗髌骨横形骨折48 例(张力带组)。比较两组手术时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、膝关节屈曲度、膝关节功能Bostman评分、并发症。结果微创组手术时间(72.9±16.8) min，较张力带组(65.5±13.2) min长，但差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术中出血量(54.7±22.1) mL，较张力带组(269.8±92.6) mL少，两组差异有统计学意义(P<0.05)。微创组术后1、6个月的疼痛VAS评分明显高于张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)；微创组术后1、6、12个月膝关节功能屈曲度都大于张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6、12个月微创组膝关节功能Bostman评分明显优于张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创Cable-Pin系统治疗髌骨骨折在术后疼痛、术中出血量、膝关节屈曲度、膝关节功能评分和并发症方面要优于切开复位改良张力带内固定，但在手术时间方面没有优势。

髌骨骨折；Cable-Pin系统；改良张力带；内固定

髌骨是人体最大的籽骨，其位置表浅，易在暴力因素作用下发生骨折，髌骨骨折约占全身骨折的1%，其中横形骨折最为常见，属于关节内骨折[1]。临床髌骨骨折多需行一期切开复位内固定术，改良克氏针张力带技术是治疗髌骨骨折的经典术式。文献报道认为髌骨骨折骨折块分离大于3 mm或关节台阶大于2 mm需手术干预，否则因为伸肌装置损伤导致愈合后膝关节功能障碍，关节不能解剖复位而易引起创伤性关节炎[2]。手术内固定治疗原则包括关节面的解剖复位，恢复关节面平整，牢固的内固定，重建伸膝装置。近年来微创手术治疗不断被应用于临床治疗髌骨横形骨折并取得了满意的疗效[3-4]。微创Cable-Pin系统结合了AO张力带技术、荷包环扎原理与骨科材料的生物力学特点，通过拉力螺钉植入骨折断端获得纵向静力加压，而钢缆较钢丝具有更好的静力加压固定效果和更强的金属抗疲劳性。为了进一步探讨微创Cable-Pin系统治疗髌骨横形骨折的疗效，作者将微创Cable-Pin系统与改良张力带内固定治疗髌骨横形骨折疗效进行比较，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料入选标准闭合性髌骨横形骨折移位大于3 mm或关节面台阶大于2 mm，获得完整随访。排除标准：膝关节周围多发伤，多发性骨折，病理性骨折，开放性骨折，髌骨粉碎性骨折，严重骨质疏松症患者，曾经有膝关节手术史患者，膝关节骨关节炎患者，太靠近髌骨上下极的横形骨折，血糖控制不理想的糖尿患者者和血压控制不好的高血压患者。自2011年9月至2014年5月采用微创Cable-Pin系统内固定治疗髌骨横形骨折患者48 例，男32 例，女16 例；年龄22～69 岁，平均(46.3±11.5) 岁；致伤原因：摔伤26 例，交通伤22 例；骨折类型：均为横形骨折。自2009年1月至2014年5月采用切开复位改良张力带内固定治疗髌骨横形骨折48 例，男30 例，女18 例；年龄18～70岁，平均(46.8±13.5) 岁；致伤原因：摔伤29 例，交通伤19 例；骨折类型：均为横形骨折。两组性别、年龄、致伤原因差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法以微创Cable-Pin系统内固定手术方法为例。采用腰麻或腰硬联合麻醉，仰卧位，膝关节后垫一软垫，屈膝约20°，常规消毒术野和铺巾，驱血后于大腿根部上止血带。判断骨折断端，髌骨中部骨折可在C型臂X线机透视下行闭合手法复位，确认关节面复位满意后用巾钳固定。在髌骨上极正中部作一长3 cm切口，依次分离软组织及髌前筋膜，牵开显露骨折端，用生理盐水充分冲洗关节腔后，在髌尖两旁各平行置入1枚克氏针垂直于骨折线作临时固定，扩孔攻丝并置入2枚长度合适的4.0 mm空心钉，于髌骨上极两侧各作一小切口，用弯钳依次经骨面分离建立髌周软组织下通道以穿钢缆，环扎钢缆，检查膝关节活动情况并再次透视复位固定满意后，缝合切口。

1.3术后处理常规使用头孢类抗生素预防感染，弹力绷带包扎以减少血肿和肿胀。术后开始床上行股四头肌肌肉被动舒缩锻炼，术后第2天床上行被动膝关节伸屈活动，术后1周主动行膝关节屈伸活动，术后1个月可辅助下地负重活动，骨折愈合后患者才能完全负重。

1.4评价指标采集手术时间，术中出血量，测量膝关节屈伸活动度，术后1、6个月进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[5]，术后6、12个月进行膝关节功能Bostman评分[6]。

2　结　　果

微创组的手术时间为(72.9±16.8) min，较张力带组(65.5±13.2) min长，但差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术中出血量(54.7±22.1) mL，较张力带组(269.8±92.6) mL少，差异有统计学意义(P<0.05)。96 例均获得随访，随访时间均为12个月。术后疼痛VAS评分：微创组术后1、6个月的VAS评分明显高于张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明微创组术后能减少疼痛，可能与可早期进行功能锻炼有关。微创组术后1、6、12个月膝关节功能屈伸度都大于张力带组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6、12个月微创组膝关节功能Bostman评分明显优于张力带组，差别有统计学意义(P<0.05)，见表1。微创组出现切口延期愈合、内固定断裂和骨折块移位丢失少于张力带组，仅出现2 例内固定激惹和1 例行内固定取出，4 例内固定移位，1 例骨折块移位；张力带组出现4 例内固定激惹，6 例内固定取出，2 例内固定移位，5 例出现切口延期愈合，3 例骨折块移位，2 例内固定断裂。典型病例影像学资料见图1～2。

3　讨　　论

随着微创手术治疗在外科领域的不断应用及微创观念被广泛认可，微创手术治疗骨折已成为当前的趋势。微创Cable-Pin系统作为治疗髌骨横形骨折的一种新方法，被报道认为其疗效确切，可减少对骨折周围血运及软组织的破坏，早期进行膝关节功锻炼和康复，更利于获得良好膝关节功能的同时，可防止外伤性关节炎、关节黏连、关节强直和肌肉萎缩，减少并发症的发生[7]，但目前多为小样本非随机对照研究。改良双克氏针“8”字张力带内固定技术作为髌骨骨折传统经典术式，其在获得较满意临床结果的同时仍然存在较高的并发症率。本文为了评价微创Cable-Pin系统治疗髌骨横形骨折近、远期疗效，将其与改良张力带内固定术相比较。

研究结果显示微创组在术后近期症状缓解，术后近远期膝关节活动度及减少并发症方面均优于张力带组。分析其原因有：a)手术切口小，减少了血运破坏，避免了广泛软组织破坏，有利于骨折的早期愈合。b)由于创伤更小，利于患者早期行膝关节功能锻炼，利于膝关节功能恢复。c)微创方法抵抗局部张力，提升把持力的特点使骨折端更有效的结合，促进成骨，增加骨折愈合率的同时也降低了骨质疏松发生率，减少了并发症。Mao等[7]从手术时间、术后疼痛缓解、远期膝关节功能恢复、并发症等方面比较了微创与传统经典术式认为微创组在缓解术后疼痛、膝关节活动度恢复、膝关节功能评分、减少并发症方面优于传统组，而手术时间却长于传统组。Tian等[8]回顾性分析了101 例髌骨横形骨折患者，其中49 例行微创治疗，52 例行开放治疗，结果认为微创组优于开放组。张权等[9]采用Cable-Pin系统内固定治疗髌骨骨折32 例，疗效按Bostman评分标准评定，优30 例，良2 例，优良率100%。林源等[10]认为使用半螺纹的松质骨加压螺钉，可对骨折断端起到加压作用，钢缆通过潜在隧道结扎于骨折张力侧也可起到固定加压骨折和防止螺钉退出的作用。在并发症方面，张力带组13 例发生了并发症，发生率为27.1%，微创组5 例发生了并发症，并发症率为10.4%，微创组有效的减少了并发症率。微创组创伤小、钢缆材料生物相容性高以及拉力螺钉轴向加压固定是并发症率低于张力带组的主要原因。本文认为Cable-Pin系统优势在于其材质生物学性能好，减少局部激惹现象；骨折固定时可以加压坚强固定；早期膝关节活动，促进膝关节活动度的恢复，促进骨折愈合；减少骨折疏松发生率；手术创伤小，促进伤口愈合。

表1　微创组与张力带组术后疗效评价表

图1　术前X线片示髌骨横形骨折

图2　微创术后正侧位X线片示cable-pin系统成功复位骨折块，髌骨关节面平整

Cable-Pin系统的不足：a)治疗适应证较局限，髌骨横形闭合性骨折治疗效果较好，而对于粉碎性、开放性髌骨骨折，靠近两极髌骨骨折作用较为有限。b)术者需熟练掌握局部解剖，Cable-Pin系统的应用方法，须由开放手术熟练的术者行微创手术。c)不能直视髌骨复位程度，术中需更多的透视，不能缩短手术时间。d)患者费用负担较传统组重。

本文通过回顾性研究分析认为微创Cable-Pin系统治疗髌骨横形骨折术后疼痛、生活质量、膝关节活动范围、并发症发生率等方面优于传统改良张力带内固定组。总之，在严格掌握微创手术指证及患者经济条件等前提下，选择微创术式可获得更好的近远期临床效果。

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1008-5572(2016)09-0844-03

R683.42

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2016-01-04

余杰(1984- )，男，医师，广西省河池市中医院骨伤科，547000。