锁定钢板联合重建钢板治疗C2型股骨远端骨折

张俊，沈燕国，邱永敏，尹伟忠，丁菊红，曹师锋

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海　201299)



锁定钢板联合重建钢板治疗C2型股骨远端骨折

张俊，沈燕国，邱永敏，尹伟忠，丁菊红，曹师锋

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海201299)

目的探讨锁定钢板联合重建钢板内固定治疗C2型股骨远端骨折的临床疗效。方法随访分析2008年8月至2014年8月运用外侧锁定钢板联合内侧重建钢板内固定治疗的18 例C2型股骨远端骨折，男8 例，女10 例，年龄36～80 岁，平均56 岁。摔伤8 例，车祸伤10 例。结果本组病例均获随访，时间12～48个月，平均(23.2±10.1)个月。骨折愈合时间12～40周，平均(19.8±7.2)周。2 例发生延迟愈合，限制负重后均愈合。末次随访时膝关节活动度95°～135°，平均(114.7±13.3)°，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)0～3分，平均(1.0±0.9)分，1 例在长时间行走时出现轻中度疼痛，口服非甾体抗炎药后症状明显缓解。根据Schatzter-Lambert评分系统，优7 例，良8 例，可3 例，优良率83.3%。结论锁定钢板联合重建钢板内固定是治疗C2型股骨远端骨折的有效方法。

股骨远端骨折；锁定钢板；重建钢板

股骨远端骨折约占全身骨折的0.4%和股骨骨折的3%，主要发生于30 岁左右的年轻男性和70 岁左右的老年女性，常见的原因是年轻患者的高能量损伤和老年患者的意外摔伤[1]。除非特殊情况，手术治疗是一个标准方式，由于手术方式和内植物的革新，非手术治疗已经基本不予以考虑[2]。自从20世纪90年代后期外侧锁定钢板技术出现以后，外侧锁定钢板已经成为股骨远端骨折最流行的内固定方式[3]。但也有较多文献[4-7]报道外侧锁定钢板术后仍有较多的并发症。为了避免单侧钢板可能出现的并发症，我科于2008年8月至2014年8月对18 例C2型股骨远端骨折采用外侧锁定钢板联合内侧重建钢板内固定治疗，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组18 例，男8 例，女10 例；年龄36～80 岁，平均56 岁；均为闭合性骨折。左侧9 例，右侧9 例。致伤原因：摔伤8 例，车祸伤10 例。根据AO/OTA分型，C2型18 例。急诊常规予以骨折适当手法复位、石膏托外固定或胫骨结节骨牵引，同时予以消肿脱水，待肿胀明显消退时进行手术。受伤至手术时间5～11 d，平均6.9 d。内固定方式：股骨远端外侧锁定钢板联合内侧重建钢板。

1.2手术方法在腰硬联合麻醉或全麻满意后取仰卧位，患侧膝关节下使用膝枕利于手术操作，大腿根部上气囊止血带。采用股骨远端前外侧入路，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，沿股中间肌远段外侧缘顺肌纤维方向切开，切开外侧支持带和膝关节囊，骨膜下剥离、显露股骨远端骨折端，直视下通过牵引或者手法复位，恢复下肢力线，维持牵引与固定。外侧解剖锁定钢板应用于股骨外侧，跨过骨折粉碎区域，骨折近端、远端螺钉固定。股骨远端内侧做辅助小切口，应用重建钢板支撑固定股骨远端内侧壁。根据骨缺损情况植入人工骨，其中10 例植骨。术中检查骨折固定牢固程度并用C型臂X线机透视确认内固定良好后彻底冲洗伤口，修复周围软组织，放置引流管后逐层关闭伤口。

1.3术后处理术后常规使用镇痛泵及口服止痛药。术后抬高患肢，常规使用消肿药物至肿胀明显消退，均给予低分子肝素钙7～10 d抗深静脉血栓形成治疗，术后48 h内拔除引流管。术后第1天即行足趾及踝关节主动及被动活动，并鼓励患者在床上进行膝关节功能锻炼，术后第2天辅以CPM机进行膝关节功能锻炼，术后第3天开始逐渐加大膝关节主被动锻炼幅度，以轻度疼痛为原则。术后3个月内每个月随访1次，3个月后每2个月随访1次。术后X线片示骨折愈合后方可完全负重，并鼓励患者逐步恢复日常工作。随访内容包括术后近期并发症、骨折愈合时间及膝关节活动度。采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)对疼痛进行评估，其中0分表示无痛，10分表示难以忍受的疼痛。采用Schatzter-Lambert股骨远端骨折疗效评分系统[8]评定膝关节疗效。

2　结　　果

手术切口均Ⅰ期愈合，无一例患者发生深部感染，无血管、神经损伤发生。18 例患者均获随访，随访时间12～48个月，平均(23.2±10.1)个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间12～40周，平均(19.8±7.2)周。其中2 例发生延迟愈合，限制负重后分别于32及40周愈合，术后无一例发生内固定松动或断裂。末次随访时患者膝关节活动度95°～135°，平均(114.7±13.3)°，未出现明显的膝关节僵硬。VAS评分0～3分，平均(1.0±0.9)分，其中1 例在长时间行走时出现轻中度疼痛，给予口服非甾体抗炎药后症状明显缓解。根据Schatzter-Lambert股骨远端骨折疗效评分系统评定疗效，优7 例，良8 例，可3 例，优良率83.3%。典型病例影像学资料见图1～2。

图1　术前正侧位X线片示股骨远端C2型骨折

图2　双钢板固定术后16个月正侧位X线片示固定良好

3　讨　　论

股骨远端干骺端粉碎性骨折由于干骺端骨皮质粉碎，容易发生骨折复位丢失或者再移位，如果复位及固定效果不好，对膝关节功能有极大影响[9]。目前主流观点认为：关节面解剖复位，恢复肢体的长度、力线和轴线，骨折端稳定的固定，尽量减少对骨折端血供的破坏，以及早期功能锻炼，这些是获得膝关节最佳功能的先决条件。锁定钢板已成为股骨远端骨折最流行的内固定方式[3]。锁定钢板通过钢板与螺钉之间的锁定，具有良好的成角稳定性，因此广泛应用于治疗关节周围骨折和骨质疏松性骨折。

许多学者采用外侧锁定钢板治疗股骨远端骨折取得了满意的疗效。Dorsi等[10]运用外侧锁定钢板治疗24 例股骨远端骨折患者，平均73 岁，受伤原因为骨质疏松引起的低能量损伤，按照AO/OTA分型，A型20 例，B型1 例，C型3 例。所有骨折平均愈合时间为13.48周，术后6个月膝关节功能活动度超过100°，术后6个月膝关节功能评分满意，没有内固定失败、骨折不愈合以及感染病例，但是6 例在术后早期出现深静脉血栓。该组病例主要为A型骨折，外侧锁定钢板治疗A型股骨远端骨折可以发挥良好的固定作用。

对于C型骨折，特别是高能量损伤性骨折固定效果不确切。Hoffmann等[4]统计分析243 例股骨远端骨折，其中111 例骨折采用外侧锁定钢板治疗，受伤原因包括41 例低能量摔伤，64 例高能量损伤，6 例情况不详。按照AO/OTA分型，A型44 例，B型4 例，C型63 例。结果发现：83 例(74.8%)骨折愈合，20 例(18.0%)骨折不愈合，20 例不愈合患者中有4 例为顽固性不愈合，11 例(9.9%)为内固定失败。该组病例主要为C型骨折，同时以高能量损伤为主，治疗效果相比A型骨折差。

股骨远端粉碎性骨折的治疗充满挑战性。治疗的困难主要在于这种骨折往往是高能量损伤，从而导致粉碎性骨折，骨的丢失以及骨折的不稳定[11]。外侧锁定钢板虽然可以提供良好的固定，但是在功能锻炼时部分患者会出现内侧骨折块的微动与移位，这时医师往往会将骨折的稳定放在首位，将患者的功能锻炼延后，而这样带来的后果是患者功能恢复较差，甚至需要行第二次松解手术才能获得一定的膝关节屈曲度。同时，这种微动与移位的存在也会导致骨折愈合不良甚至不愈合，患者在负重以后很容易发生内固定断裂[12]。因此，有学者[13-15]认为外侧钢板联合内侧钢板支撑固定，可能会提高固定的稳定性，进而改善疗效。Khalil等[14]运用外侧锁定钢板和内侧支撑钢板治疗12 例C3型骨折，所有骨折均愈合，无骨折不愈合或延迟愈合，没有伤口并发症或内固定失败病例，治疗效果：2 例(16.7%)优，5 例(41.7%)良，3 例(25%)可，2 例(16.7%)差。作者认为内侧支撑钢板增加了内植物的强度和稳定性，有利于植骨填塞，有利于早期功能锻炼，同时避免骨折复位丢失。马宁等[15]运用双钢板治疗13 例骨折(A3型7 例，C2型6 例)，单钢板治疗20 例(A3型12 例，C2型8 例)，结果发现：术中出血量、骨折愈合时间没有差异；单钢板组有6 例膝关节内、外翻畸形，双钢板组无，两组差异有统计学意义。作者认为：双钢板组可以减少术后膝关节内外翻畸形的发生率；双钢板固定解决了单钢板偏心型固定不稳定的弊端，而且固定的轴线接近股骨中线，应力分布均匀，符合骨折固定的生物力学[16]，使骨折固定更加稳定；同时发挥外侧钢板的支撑稳定作用和内侧钢板的内夹板作用，在股骨愈合过程中起到支撑股骨内侧壁及阻挡移位防止膝关节外翻的作用，为骨折断端创造稳定的环境，有利于骨折患者的早期功能锻炼。

但是双钢板固定也有不足之处，如软组织的广泛剥离，可能导致膝关节活动度的影响。Sanders等[13]治疗的患者膝关节功能差认为可能的原因之一是内侧钢板的放置增加了软组织的剥离，从而增加了膝关节的挛缩。本组病例治疗效果较好，膝关节屈曲幅度均大于90°，可能的原因包括术中肌间隙剥离，双侧钢板坚强固定，内侧结构性植骨重建内侧稳定性，术后早期功能锻炼防止软组织的黏连，以及术后密切的随访指导患者进一步的功能锻炼。

综上所述，股骨远端外侧锁定钢板联合内侧重建钢板内固定是治疗C2型股骨远端骨折的有效方法之一。但是本研究随访时间短，研究病例少，尚需长时间大样本的观察研究。

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上海市浦东新区人民医院科技项目(PRkt 2014-02)

R683.42

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2015-11-05

张俊(1982- )，男，主治医师，上海市浦东新区人民医院骨科，201299。