三种方法治疗锁骨远端骨折的疗效观察

尹雪松

(江苏省南通市通州区第八人民医院骨科，江苏 南通　226361)



三种方法治疗锁骨远端骨折的疗效观察

尹雪松

(江苏省南通市通州区第八人民医院骨科，江苏 南通226361)

目的分析切开复位锁定钢板、经皮微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPPO)和锁骨外侧钩板固定治疗锁骨远端骨折的临床疗效，为临床制定手术方案提供指导。方法选取我科2013年1月至2015年6月收治的48 例锁骨远端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分别采用切开复位锁定钢板(A组)、MIPPO技术(B组)和锁骨外侧钩板(C组)固定治疗，每组16 例。均成功进行手术，术后随访1年，定期行肩关节功能Constant-Murley评分，摄X线片复查骨折愈合情况，并统计相关并发症。结果所有患者获得随访，术后3个月Constant-Mur-ley评分优良率三组差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年B组优良率高于A，C组，其差异均有统计学意义(P<0.05)。A组2 例出现骨折延迟愈合，C组2 例出现肩锁关节钙化，2 例出现肩峰撞击症，其差异均有统计学意义(P<0.05)。结论MIPPO技术内固定采用小切口复位，间接复位和桥接固定，术中保护骨膜，创伤较小，有利于骨折端愈合，同时降低了并发症发生率，值得临床应用。

肩锁钩板；锁骨远端骨折；MIPPO；锁定钢板

锁骨远端骨折发生率在锁骨骨折中仅次于锁骨中外1/3骨折。统计发现[1]，锁骨远端骨折约占所有锁骨骨折总数的12%～15%。锁骨远端骨折是指距肩锁关节2 cm以内的骨折，这类骨折容易伴有肩锁关节不同程度的脱位，必须行手术治疗。随着内固定技术的不断发展，锁骨固定方法种类繁多，斜T型锁定钢板、锁骨钩板都是目前应用广泛的内固定，但是它们都需要行切开复位植入，且容易产生后期肩关节疼痛、骨化等并发症[2]。微创经皮钢板固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)近年来在创伤骨科应用广泛，它符合生物学内固定原理，主张术中尽量少剥离骨膜，保护骨折端[3]。本研究回顾性分析2013年1月至2015年6月收治的48 例锁骨远端骨折患者的临床资料，分别采用切开复位锁定钢板，MIPPO技术和锁骨外侧钩板固定治疗，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我科2013年1月至2015年6月收治的48 例锁骨远端骨折患者，其中男26 例，女22 例，年龄为28～69 岁，平均(46.8±2.4) 岁。致伤原因：交通事故伤17 例，自行跌倒16 例，高处坠落伤15 例；均为闭合性骨折，骨折端移位，不伴主要神经、血管损伤，21 例伴肩锁关节脱位。受伤后手术时间2～6 h，平均4.4 h。按治疗方法不同分为三组，每组16 例，分别采用切开复位锁定钢板、MIPPO技术和锁骨外侧钩板固定。三组之间年龄、性别、病程、致伤原因等差异无统计学意义(P<0.05，见表1)。

1.2手术方法三组体位，麻醉相同。患者取仰卧位，患肩后垫高，颈丛麻醉生效后，常规消毒、铺单。A组沿锁骨远端至肩峰取弧形切口，长约6 cm。显露骨折端，修整骨折断端，持骨器牵拉复位，取3～5孔斜T型钢板固定，伴肩锁关节脱位者以钢丝困扎，并修补关节囊和喙锁韧带。C组取患肩S型切口，清理骨折4端软组织，复位，以5孔或7孔肩锁钩板固定。B组先行C型臂X线机透视，在透视下用克氏针经皮撬拨复位，骨折对位对线满意后，用克氏针和持骨器维持骨折端对位对线，在骨折近端距骨折线3～4 cm处作一长约2 cm的横行切口，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜之间做一隧道，，将锁定钢板塑形好并插入。再次透视满意后，缝合伤口，加压包扎。

表1　三组一般资料比较

1.3术后处理术后予头孢替安静脉滴注，连续3 d，肩锁带悬吊4～6周，并逐渐行肩关节功能锻炼。期间定期复查X线片，观察骨折愈合情况，于3个月末及末次随访行肩关节Constant-Murley评分。

1.4观察指标采用Constant-Murley评分评定肩关节功能[4]：优：肩部无疼痛，肌力V级，活动正常，X线片示骨折愈合，肩锁关节解剖复位；良：肩部有轻微疼痛，活动略受限，肌力略差，活动轻度受限，X线片示骨折愈合，肩锁关节约有5～10 mm间隙；差：肩部疼痛明显甚至加重，肩关节活动各方向均受限，X线片示肩锁关节未复位，骨折未愈合。

2　结　　果

2.1术后3个月及1年Constant-Murley评分优良率比较术后3个月三组评分优良率差异无统计学意义，而术后1年B组高于其他两组，差异有统计学意义(见表2)。

2.2术后1年内并发症发生情况A组2 例，C组1 例出现骨折延迟愈合，2 例出现肩锁关节钙化，2 例出现肩峰撞击症。三组患者并发症比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2　术后3个月及2年Constant-Murley评分优良率

表3　术后1年内并发症发生情况

2.3三组骨折愈合时间比较B组评价愈合时间低于其他两组，其差异均有统计学意义(见表4)。

表4　三组骨折愈合时间比较±s，月)

2.4典型病例a)53 岁男性患者，2013年7月因交通意外来医院急诊。X线片示左侧锁骨远端骨折，采用切开复位锁定钢板固定后骨折愈合，手术前后影像学资料见图1～2。b)49 岁女性患者，2013年9月因摔伤来医院急诊，X线片示右侧锁骨远端骨折，采用MIPPO技术固定后骨折愈合，手术前后影像学资料见图3～4。c)51 岁男性患者，2014年1月因暴力损伤来医院急诊，X线片示左侧锁骨远端骨折，采用锁骨外侧钩板固定治疗后骨折愈合，手术前后影像学资料见图5～6。

图1术前X线片示左侧锁骨远端骨折

3　讨　　论

图2术后X线片示切开复位锁定钢板固定后骨折愈合

图3术前X线片示右侧锁骨远端骨折

图4术后X线片示MIPPO技术治疗后骨折愈合

锁骨远端骨折虽然发生率不如中外1/3骨折高，但一旦产生，往往损伤严重，由于暴力较重，因此骨折端常常粉碎，蝶形骨折，伴肩锁关节脱位，因此也是锁骨骨折治疗中的难点之一[5]。目前治疗锁骨远端骨折方法很多，锁定钢板和肩锁钩板应用较为广泛。但两者都需要切开复位，损伤较大，术中对骨膜剥离和损伤较多，因此有文献报道，切开复位内固定常容易导致锁骨骨折不愈[6]。同时，肩锁钩板虽然可一举两得，兼顾锁骨远端骨折和肩锁关节脱位，但往往发生肩峰撞击综合征，肩关节疼痛，肩峰下骨溶解和滑囊炎等并发症[7-8]。在本研究中我们也发现了类似现象，其主要原因与锁骨钩在肩峰下对其产生干扰，从而对肩袖结构产生撞击，限制了肩锁关节的旋转和上下活动，导致疼痛和活动受限[9]。为了避免骨膜的剥离，促进骨折愈合，也顺应BO生物学固定原则，MIPPO技术应运而生，MIPPO技术主张利用间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供[10]。目前MIPPO技术在四肢骨折中均有应用，我们将该技术应用于锁骨骨折患者中，具有一定的临床意义。

图5术前X线片示左侧锁骨远端骨折

图6术后X线片示锁骨外侧钩板固定后骨折愈合

本研究显示，术后3个月三组肩关节功能Constant-Murley评分优良率无明显差异，而随访1年后MIPPO组优良率明显高于其他两组。同时在骨折愈合方面，MIPPO组平均愈合时间明显短于其他两组，这与术中保护了骨膜，采用闭合复位有关。另外，在并发症放，MIPPO组与锁定钢板组的区别主要在于骨折愈合方面，切开复位锁定钢板固定出现了2 例骨折延迟愈合。而与肩锁钩板的区别主要在于术后肩关节疼痛，肩峰撞击等现象，这与MIPPO避免了钩板的肩峰下干扰有关。三组均未出现内固定松动，断裂，说明MIPPO技术可获得可靠固定。MIPPO技术不仅主张保护骨膜，闭合复位，而且主张有效固定而非坚强固定，维持相对稳定固定，不加压骨折端，允许一定程度的非解剖复位，利用钢板的桥接功能完成固定，为患者早期功能锻炼提供良好的条件[11-13]。

综上所述，MIPPO技术在锁骨远端骨折的治疗中具有很大的优势，应用前景广泛。但是术中也应注意以下几点：MIPPO技术对手术者技术要求较高，必须有经验的医师完成。同时，术前必须充分考虑患者受伤机制、局部软组织情况、骨折类型，正确选择手术时机；术中复位骨折端时要尽量减少软组织和骨膜的损伤，不强求解剖复位。必要时骨折端可有限切开，采用点式复位钳经皮复位，另外术后要复查X线，以求获得最佳的疗效[14-15]。

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1008-5572(2016)09-0828-04

R683.41

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2015-12-25

尹雪松(1977- )，男，副主任医师，江苏省南通市通州区第八人民医院骨科，226361。