特发性膝关节骨髓水肿相关文献回顾

刘丙立，牛雷，戴士峰

(唐山市第二医院关节科，河北 唐山　063000)



特发性膝关节骨髓水肿相关文献回顾

刘丙立，牛雷，戴士峰

(唐山市第二医院关节科，河北 唐山063000)

膝关节疼痛是关节科及疼痛科常见的症状之一。随着磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)应用的日益广泛，部分患者膝关节的骨髓水肿现象引起了临床医师的注意，有些患者无明显发病诱因，文献中曾出现多种名称描述这种疾病，如：特发性骨质疏松、痛性营养不良、暂时性骨髓水肿、原发性骨髓水肿[1]、骨髓水肿综合征[2]等。该病活体病理显示：骨髓脂肪坏死，骨吸收，骨髓组织周围呈水肿样变化和轻度纤维化，常伴有血管性充血和/或间质性出血，细小分离的骨小梁局灶区为骨样组织和活性成骨细胞复盖，以及滑膜炎表现[3]，即其主要表现为局部不同寻常的血液供应，水肿及骨转化增强[1]。本文将其称为特发性骨髓水肿。

1　发病机制

该病发病机制可能包括：神经元性压迫、非外伤性交感神经营养不良和静脉回流障碍；机械应力；动脉痉挛缺血；维生素C缺乏[4]；钙或维生素D缺乏可能促进该病发生[5]等。近年来人们发现有些器官移植后的患者应用磷酸酶抑制剂可出现下肢骨髓水肿，Grotz等[6]将其称为磷酸酶抑制剂疼痛综合征。这种情况在其他磷酸酶抑制剂也有过报道，如他克莫司[7]。Vera[8]等报道了1 例男性艾滋患者者在高效抗逆转录病毒治疗后出现髋关节和肩关节的骨髓水肿，但尚未见到此类患者并发膝关节骨髓水肿的文献。

2　疾病病程

特发性骨髓水肿病程可分为3个阶段[9]。第一阶段：疼痛迅速加重，到最后活动功能受限接近1个月。第二阶段：疼痛到达一个较平稳的阶段且持续1～2个月，在此阶段骨质疏松可以被放射学检查发现。第三阶段：患者症状逐渐缓解，X线片显示骨质重塑，这一过程持续约4个月。该病常表现为自限性，病程为4～24个月，平均时间约为6个月[10]。该临床过程与MRI表现三个阶段(扩散、聚焦、残余)相对应。

3　临床表现

该病多见于中年男性和孕晚期的女性[11]。临床症状以无明显诱因的膝关节疼痛为主，受累关节的疼痛可突然发生，负重时疼痛加重甚至关节功能丧失。症状通常在数周至数月缓解[12]。引起疼痛的原因尚不明确，考虑是多种因素导致，包括：骨内压升高刺激或破坏骨髓内感觉神经，静脉压升高，伴或不伴微骨折的骨转化增强刺激骨膜或关节周围结构等[13]。疼痛可持续数周至数月，疼痛较重患者呈痛性步态。病程较长患者有大腿肌肉萎缩，多数患者有不同程度关节积液，膝关节活动度减少。受累膝关节可出现患处感觉过敏和敲击试验阳性[14]，骨髓水肿的范围一般与患者疼痛的时间和程度无相关性。

普通平片中的变化通常在出现临床症状后3～6周出现[15]，但在平片有阳性发现之前病变骨骼已经有大量钙质流失。计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查表现为弥漫性骨质疏松，但从出现症状至CT有阳性表现需要约4周左右，CT对骨髓水肿没有足够的灵敏度。但是，CT扫描能在普通平片显示正常时发现钙质流失现象，且对鉴别诊断有一定意义，可以应用于对MRI检查有禁忌证的患者。

MRI是诊断骨髓水肿的金标准[16]。MRI对骨髓异常的检查非常灵敏，骨髓水肿在MRI T1W为低信号强度区域，在T2W表现为高信号强度区域。在MRI检查中膝关节是骨髓水肿的常见部位[17]。MRI表现为弥漫性骨髓水肿、缺乏软骨下骨质病变以及均匀一致强化是特发性骨髓水肿性特征的影像学表现[18](见图1～2)。

核素扫描可显示病变区的核素浓聚，反映了骨的代谢活跃及炎性改变，但缺乏特异性[19]，放射性核素扫描用扫描整个身体的方式可揭示被迁移性骨髓水肿影响但没有症状的部分。

4　诊　　断

诊断主要依据病史结合MRI检查，排除其他疾病后可考虑诊断该病，要注意和缺血性骨坏死的鉴别，骨坏死通常发生于较年轻患者，男女的发病率相当。最易受累的部位是髋关节，随后是膝关节。Dunstan等[20]认为，特发性骨髓水肿是局部缺血导致骨髓中的脂肪和造血干细胞坏死，但没有累及骨细胞，以此与骨坏死区分，这一理论目前得到较多的支持。约80%的骨坏死患者有发病诱因，如：类固醇应用史，饮酒史，镰状红细胞血症，红斑狼疮，肾移植[9]。刘亚非等[21]对37 例膝关节MRI骨髓水肿的患者进行双侧膝关节骨密度检查，膝关节骨关节炎骨髓水肿区域骨密度较对侧明显增加，而骨坏死骨髓水肿区域骨密度较对侧明显减少，两者骨密度的差异可以作为鉴别诊断的重要依据。

图163 岁女性患者MRI示股骨内髁及胫骨平台骨髓水肿

图230 岁女性患者MRI示髌骨骨髓水肿

现在研究一些可能导致骨坏死发生的热点药物如：噻唑烷二酮类药物、5羟色胺摄取抑制剂、非甾体类抗炎药、人体免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂，这些药物应该避免应用于特发性膝关节骨髓水肿[22]。

5　治疗方法

该病有自限性，治疗的主要目的是减轻持久的疼痛和功能障碍。通常采用保守治疗，对于保守治疗无效且症状较重的患者可采用外科手术治疗。

5.1保守治疗限制负重有利于疼痛的缓解，适用于临床症状明显的各期患者。Jäger等[23]通过对50 例骨髓水肿或缺血性骨坏死患者应用后认为伊洛前列素可以缓解骨髓水肿综合征或缺血性骨坏死患者的疼痛。Mayerhoefer等[24]通过对41名膝关节骨髓水肿患者口服伊洛前列素和曲马多的随机对照研究，发现伊洛前列素和曲马多对疼痛的效果类似，但伊洛前列素组MRI表现恢复较明显。Baier等[25]对20 例膝和足骨髓水肿患者分组应用环前列腺素和二膦酸盐后对比发现，环前列腺素较二膦酸盐效果更好，但差异不明显，二者均为治疗骨髓水肿的有效药物。Bartl等[26]对两组骨髓水肿患者分别应用伊班膦酸钠、止痛及部分负重治疗，对比发现：应用伊班膦酸钠的效果明显好于止痛及部分负重治疗方法，且能缩短疾病的病程。Simon等[27]对25名有下肢骨髓水肿的(其中5 例为膝关节)专业运动员采用伊班膦酸钠和大剂量维生素D治疗，认为这两种药物有助于疾病的恢复。Geith[28]应用狄诺塞麦60 mg皮下注射治疗膝关节特发性骨髓水肿，在8周内所有患者疼痛缓解，未见副作用出现。Gao等[29]通过对40位膝关节特发性骨髓水肿患者进行随机对照研究认为：体外冲击波疗法能较阿仑膦酸钠+前列地尔疗法较快缓解膝关节骨髓水肿患者的疼痛症状，促进关节功能的恢复，是一种有效、可靠、无创性的治疗方法。

5.2外科治疗当保守治疗无效时，应该考虑外科干预，尽管何时应该进行外科干预的文献很少[1]。a)髓芯减压。髓芯减压治疗骨髓水肿的研究有限，但能较快的缓解疼痛，因此，被建议应用于剧烈疼痛不能被控制的患者[1]。b)胫骨截骨。Kesemenli等[30]采用胫骨近端楔形截骨治疗21位胫骨内髁骨髓水肿患者取得较好效果。Beckmann等[31]对三组股骨头骨髓水肿的患者分别采用髓芯减压、静脉应用伊洛前列素及两种方法同时应用治疗，对治疗效果经长期随访认为髓心减压及伊洛前列素联合应用对股骨头骨髓水肿的治疗效果最好。

5.3行为干预适当的干预，如戒烟、适量饮酒、增加钙和维生素D的摄入有利于疾病恢复[30]。最近的一项横断面研究认为，年龄、低骨钙质密度、性别可能影响膝关节特发性骨髓水肿的预后，尽管这些因素是相互作用还是独立的尚不能确定[32]。

6　总　　结

目前许多特发性膝关节骨髓水肿的病例被文献记载，尽管现在图像诊断技术较前有了很大发展，但该病的诊断仍是一项挑战。在疾病早期临床和放射学发现是非特异性的。局部骨髓水肿可在多种疾病中出现，如骨坏死、反射性交感神经营养不良等，而且这些疾病有临床表现重叠部分，部分疾病预后不良，因此，早期鉴别诊断尤其重要。现在文献中有多种治疗方法被报道，该病的预后较好，治疗的主要目的是减轻疼痛，避免功能障碍的产生，临床可根据患者的不同情况采取不同的治疗措施。

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2015-12-09

刘丙立(1977- )，男，副主任医师，唐山市第二医院关节科，063000。