Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病的临床疗效分析

周波，贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安　710004)



Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病的临床疗效分析

周波，贺西京*

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安710004)

目的评价颈前路零切迹椎间融合器(Zero-profile interbody fusion device，Zero-P)治疗单节段脊髓型颈椎病的临床疗效。方法回顾性分析我科于2013年1月至2015年10月应用颈前路零切迹椎间融合器治疗的24 例单节段脊髓型颈椎患者的所有临床资料，并通过统计比较术前、术后1个月及末次随访患者的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)、颈椎Cobb角、椎间高度等指标的变化情况，对该术式的临床效果进行评价。结果所有患者均获得7～32个月的随访，平均12.7个月。24 例患者术后主要症状均明显减轻，均无不良并发症出现，并随着术后时间的延长症状改善愈发明显甚至消失；术后1个月及末次随访时，患者JOA评分、VAS评分、NDI指数、颈椎Cobb角及椎间高度均较术前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，除椎间高度外，其余指标均随术后时间推移改善明显，但仅JOA评分的差异具有统计学意义(P<0.05)。结论Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病创伤小，症状改善明显，固定融合及恢复椎间高度效果好，并发症少，近期疗效确切。

脊髓型颈椎病；零切迹椎间融合器；单节段；手术治疗

颈椎病是指由于颈椎椎体、间盘、骨关节及其附属组织等结构因原发或继发病变致使血管、神经受到刺激或压迫甚至导致颈椎失稳而引起相应临床症状的一类疾病。其发病人群主要为中老年，但近年来已出现年轻化趋势。该病可分为神经根型、椎动脉型、交感神经型及脊髓型四种类型，其中尤以脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的危害最大，故临床上针对脊髓型颈椎病一经确诊，原则上应及时手术解除脊髓压迫，从而最大程度改善及保护脊髓功能[1]。目前治疗颈椎病的“金标准”为颈前路减压融合手术，其临床疗效也已得到国内外实验及临床的充分验证。近年来针对颈椎前路手术临床上主要采用前路间盘摘除、减压、椎间植骨或Cage植骨融合与前路锁定钢板内固定联合的术式，该方法可有效改善颈椎生物力学的稳定性，疗效确切，但由于此手术中使用的前路内固定物会突出于椎体前缘，术后会与颈前软组织产生较大摩擦，从而出现吞咽困难、颈前异物感及食道损伤等并发症。为了最大程度避免上述并发症的出现，更加迎合当今“疗效稳定长期化、手术微创化”等外科先进理念，一种新型一体式具备融合、支撑、固定功能的颈前椎间融合内固定系统——颈前路零切迹椎间融合器(Zero-profile interbody fusion device，Zero-P)应运而生。其一经成功应用于临床，便引起了强烈反响，近几年Zero-P的治疗效果也得到了国内外许多临床工作者的认可[2-4]。我院自2013年1月至2015年10月应用Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病患者共24 例，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年1月至2015年10月收治的24 例单节段脊髓型颈椎患者者，均行颈前路横行微创小切口颈椎间盘切除、减压、零切迹椎间融合系统内固定手术治疗，其中男14 例，女10 例；年龄37～75 岁，平均53.7 岁；病程5～13个月，平均7.8个月；24 例患者术前常规拍摄颈椎X线片、CT及MRI检查，提示主要病因均为单节段椎间盘向后突出或脱出严重压迫脊髓，并确诊为单节段脊髓型颈椎病；其中病变节段：C3～44 例，C4～56 例，C5～69 例，C6～75 例。本次研究仅以罹患单节段脊髓型颈椎病、局部及全身无感染和肿瘤等合并症、无严重基础性疾病、具备手术条件的患者为研究纳入对象，对2个节段及以上者或因身体情况不能手术者予以排除。本研究亦已事先获得我院伦理审查委员会的批准通过，所有患者治疗前均已签署知情同意书。

1.2手术方法及术后处理术前30 min～2 h静脉应用抗生素，患者取仰卧位，肩部垫高、颈稍后仰以充分暴露术野，所有患者均行气管插管下全身麻醉，麻醉满意后，C型臂透视确认手术部位，常规消毒铺巾(同时消毒、铺巾显露同侧髂骨区备用)。自颈前右侧做3～6 cm的横行手术切口，经由食管气管鞘与颈动脉鞘间隙钝性分离至椎体前方，C型臂透视确定责任节段椎体，撑开器撑开病变椎间(以接近或恢复到原来椎间高度及生理曲度为宜)，彻底摘除病变间盘，并用刮勺刮除上下椎体终板软骨(注意完整保留和保护骨性终板)，枪式咬骨钳咬除椎体后缘骨赘，咬除病变节段硬膜囊前方后纵韧带使脊髓向前漂移，再次探查确认是否已充分解除脊髓硬膜囊的前方压迫。取合适的零切迹椎间融合器模具进行试模，以此选定适当型号的Zero-P装置，并向其中植入自体骨或者同种异体骨(本组研究24 例术前征求患者及家属意愿，15 例取自体同侧髂骨填充融合器，9 例行同种异体骨填充)，将Zero-P植入椎间(深度以距椎体前缘约2 mm为宜)，松开撑开器，沿Zero-P螺孔方向将4枚锁定螺钉(上下各2枚)依次拧入椎体，C型臂再次确认Zero-P的深度及螺钉角度等无误后，拧紧锁定螺钉，冲洗、放置负压引流、关闭切口。术后处理：术后1 d预防性使用抗生素，术后3～5 d应用复方甘露醇、激素等药物行消肿、止痛、营养神经等对症治疗；术后次日患者可在佩带硬质颈托的情况下缓慢坐起或在家属、护士的看护下下地活动，5～7 d出院，出院后需继续佩带颈托4～6周，并分别于术后次日、1个月、3个月、6个月及以后每3个月时前往医院拍摄颈部正侧位X线片进行复查，必要时进一步复查颈部CT或MRI。

1.3手术效果评价a)应用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分表来对比评价患者的功能恢复情况；b)采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患者的疼痛症状改善情况；c)采用颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)评价患者颈椎功能情况；d)评价患者颈椎后凸Cobb角、椎间融合及椎间高度恢复情况：通过患者术前、术后及随访过程中拍摄的颈椎X线片，测量比较颈椎Cobb角及椎间高度恢复情况并观察椎间融合效果。分别于术前、术后及术后定期随访通过以上指标来综合评估Zero-P的手术效果。

1.4统计学方法运用SPSS 19.0统计软件对24 例患者的术前、术后及随访的各项临床资料进行统计学比较分析，计数及计量资料分别采用χ2检验与t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　　果

24 例患者均顺利实施了手术，术中术后生命体征平稳，内固定及螺钉位置均良好，无失误。术后仅有1 例患者出现咽部不适感，未予特殊处理，约2周症状消失，所有患者手术切口均Ⅰ期/甲级愈合，髂骨区无疼痛、感觉异常、切口感染等并发症发生。所有患者均获得7～32个月的随访，平均12.7个月，随访期间未发现有内固定物松动、螺钉断裂等并发症。末次随访时，所有患者Zero-P固定均稳定在位，椎间有不同程度的骨性融合。术后1个月及末次随访时，患者JOA评分、VAS评分、NDI指数、颈椎Cobb角及椎间高度均较术前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。除椎间高度外，其余指标均随术后时间推移改善明显，但仅JOA评分的差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例为一45 岁女性患者，脊髓型颈椎病2年余，影像学检查示C5～6间盘突出，硬膜囊受压，行C5～6间盘摘除、减压、零切迹颈前椎间融合器植骨融合内固定治疗，术后随访24个月。术后患者症状明显缓解，末次随访时，患者症状完全消失，椎间融合良好，内固定在位有效，无松动、断裂迹象。手术前后影像学资料见图1～3。

表1　Zero-P的临床疗效评价

图1　术前颈部正侧位X线片示患者C5～6椎间隙稍变窄

图2　术前颈椎MRI示C5～6间盘突出，向后压迫硬膜囊

图3　术后3个月正侧位X线片示内固定物在位、有效，无松动及滑脱

3　讨　　论

自1958年Sminth-Robinson等首次报道应用颈前路间盘摘除椎间自体植骨术治疗颈椎病以来，此后数十年该术式一直被作为外科手术治疗颈椎病的经典术式。但随着时间的推移，接受该术式治疗的患者数越来越多，该术式导致的诸如骨块滑脱、骨不连等一系列并发症逐渐凸显出来。时至今日，颈前路颈椎间盘摘除减压融合内固定术仍是脊柱外科通过前路手术治疗颈椎病的“金标准”[5]。尽管如今临床应用该术式治疗颈椎病时已多使用Cage等先进的内固定材料+植骨来进行椎间填充融合，以避免以往单纯自体植骨融合所带来的骨块滑脱、吸收、骨不连等并发症，但由于该术式所使用的内固定钢板需突出于椎体前缘，术后常与周围组织产生较大摩擦，从而出现吞咽困难、颈前异物感及食道损伤甚至穿孔等并发症。为最大程度避免这些并发症的发生，国外研究者经过多年潜心研究，一种新型的集颈椎前路固定与椎间融合于一体的内固定系统——零切迹颈前椎间融合系统应运而生，并于2008年在美国被批准应用于临床治疗颈椎病[6-8]。

3.1Zero-P的结构特点Zero-P因其特殊的构造可使其整体并不突出于椎体前缘，从而有效避免了传统内固定物摩擦周围组织导致的一系列并发症。其主要由三部分构成：a)椎间融合器：其材质为高纯度医用聚醚醚酮，不含碳纤维，植入人体后可使全身吸收减少、局部结缔组织增生等风险降低；另外，该融合器在形态上，表面布满齿状横纹，中央部分呈空腔结构，可进行植骨，从而增加其稳定性，促进椎间融合；b)钛合金固定板：其带有可与椎间融合器有效结合的特殊槽式结构，二者以此结合，植入体内后可有效避免因应力集中而导致内固定下沉的风险；c)椎间螺钉：Zero-P系统共有4颗螺钉，且全为自攻式螺钉，上下各2 枚，其与固定板上螺孔的螺纹成一步锁定，其锁定的固定范围大约为：头/尾成(40 ±2.5)°角、内/外侧成2.5 °角的楔形区域[7，9-10]。

3.2Zero-P的优势及不足Zero-P与传统钛板融合内固定系统相比较，具有以下优势：a)Zero-P系统不突出于椎体前缘，从而有效避免了内固定与椎体前软组织摩擦、刺激而导致的食道损伤、咽部异物感、吞咽困难等一系列并发症，本研究24 例患者除1 例术后出现短暂咽部不适感外，其余患者均无类似并发症发生；b)Zero-P植入后与邻近间盘相距甚远，理论上可有效预防邻近节段蜕变骨化，但这仍需临床进一步长期随访论证；c)操作简便；d)融合器与固定板一体式结合，使融合器下沉的风险大大减低；e)手术操作简单，手术显露时无需对颈长肌及前纵韧带等结构进行剥离，从而减少了术中出血，另外其无需格外处理椎体前缘增生骨赘，这使得对椎体前软组织干扰刺激减小，切口小；f)对邻近节段有内固定物需再次手术的患者，Zero-P具有显著的优势，其可直接植入，无需将原内固定取出[11-12]。Zero-P的不足：a)其椎间融合减压仅限于椎间隙水平，且视野狭小，故对手术操作者的技术水平要求高；b)不适用于不能应用椎间融合器的患者；c)有严重骨质疏松、椎体骨折、椎体终板破坏等患者不能应用[13-14]。

3.3应用Zero-P的疗效及体会本研究采用Zero-P治疗了24 例单节段脊髓型颈椎患者者，治疗效果均非常满意。所有患者术后JOA评分、VAS评分及NDI指数较术前均有明显改善，且随时间延长改善更明显，颈椎Cobb角及椎间高度较术前有明显恢复，这与廖壮文[15]、尹飚[6]、郭龙[16]等研究结果相一致。但本次所有患者除1 例患者术后出现约2周的咽部不适感症状外再无吞咽困难等其他并发症发生，这与尹飚[6]、刘才俊[17]等报道的应用Zero-P治疗颈椎病出现吞咽困难并发症的10%、17%的发生率不一致，究其原因，可能是与我们在术中对食管等组织着重保护、避免过度牵拉等措施有关；另外，本次研究的24 例患者中，有15 例取髂骨植入Zero-P融合器，9 例采用同种异体骨进行填充，取髂骨植骨时我们采用了颗粒骨混合少量骨髓的植骨方式，无论自体髂骨还是异体骨植骨均必须尽可能压实压紧填塞融合器，末次随访时，24 例患者均有不同程度的椎间骨性融合。应用Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病的手术体会：a)术中应减少剥离椎前组织，剥离至上下椎体约1/2即可，另外，术中应严格保护气管、食管等重要结构，牵拉时动作应缓慢柔和，可间断牵拉；b)彻底减压：应尽可能咬除椎体后缘增生骨赘及软组织，充分解除硬膜囊压迫，这是保证手术效果的关键；c)无需格外对椎体前缘进行处理，除非其增生明显，对周围结构可能造成压迫；d)融合器型号选择应遵循“宁大勿小”的原则；e)刮除椎体终板软骨时应在充分保护骨性终板完整性的同时，彻底刮除软骨；f) Zero-P植入时我们先测量椎体前后径长度再与Zero-P纵轴大致比量，一般Zero-P植入深度均是以距椎体后缘5 mm为标准，但这需要在C型臂透视下确定，故我们在临床手术时发现当Zero-P植入深度通常肉眼观察距离椎体前缘约2～3 mm(多约2 mm)时，用C型臂确认正好符合距后缘约5 mm的标准。

总之，通过本次研究，我们证实Zero-P治疗单节段脊髓型颈椎病手术创伤小，症状改善明显，支撑、固定融合及改善椎间高度效果良好，并发症少，近期疗效确切，而中远期疗效还有待继续随访研究。

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Clinical Efficacy Analysis of a Zero-profile Implant for Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Single Segment of Cervical Spondylosis Myelopathy

Zhou Bo，He Xijing

(Department of Orthopedics，2nd Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an710004，China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of a Zero-profile implant for anterior cervical discectomy and fusion for single segment of cervical spondylosis myelopathy(CSM).MethodsAll clinical data of 24 cases of patients with single segment CSM were analyzed retrospectively，and they were treated with a Zero-profile implant for anterior cervical discectomy and fusion in our department from January 2013 to October 2015.The data of preoperative，after 1 month and last follow-up of patients with JOA score，VAS score，NDI index，cervical Cobb angle and disc height and other indicators will be statistical com-pared to evaluate the surgical clinical efficacy.ResultsAll patients were followed up for7～32months with an average of 12.7 months，24 cases of patients main symptoms were significantly reduced.There was no adverse complications.Postoperative symptoms improved with time.The JOA score，the VAS score，the NDI index，the cervical intervertebral height and the Cobb angle were improved significantly compared with the preoperative dataone month after operation and during last follow-up.The difference was statistically significant(P<0.05).In addition，the JOA score are improving with time，the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe recent clinical efficacy of a Zero-P for single segment of CSM is satisfactory and reliable，and it has the advantages of less damage，significantly improved symptoms，good fusion and restore intervertebral height and fewer complications.

cervical spondylosis myelopathy；zero-profile interbody fusion device；single segment；surgical treatment

1008-5572(2016)09-0769-05

R681.5+5

B

2016-05-23

周波(1984- )，男，主治医师，西安交通大学第二附属医院骨科，710004。

*本文通讯作者：贺西京