亚临床甲状腺功能减退与冠状动脉旁路移植术后患者院内治疗相关性研究

王恒，李立环，姚允泰，周程辉，方能新，陈东

亚临床甲状腺功能减退与冠状动脉旁路移植术后患者院内治疗相关性研究

王恒，李立环，姚允泰，周程辉，方能新，陈东

目的: 研究亚临床甲状腺功能减退（简称：亚临床甲减）与冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后治疗的相关性。

方法: 收集2010-07至2014-03我院同一手术团队1 500例单纯行CABG患者资料，其中亚临床甲减组107例，甲状腺功能正常组1 393例，经1:4比例倾向性评分匹配后，共104对行CABG患者最终纳入研究。观察项目包括：主动脉内球囊反搏（IABP）置入率、围术期的输血率、机械呼吸辅助时间、新发脑梗死、新发心肌梗死、新发心房颤动、恶性心律失常、急性肾功能不全、院内死亡等事件。本研究比较了经倾向性匹配后的两组术后事件，并对治疗结果进行单因素和多因素分析。

结果：经倾向性匹配后，亚临床甲减组的机械辅助呼吸时间明显长于甲状腺功能正常组（23.3±47.9 vs 15.0±5.5，P＜0.05），机械辅助呼吸时间＞12 h率高于甲状腺功能正常组（89.4% vs 78.8%，P＜0.05），IABP置入高于甲状腺功能正常组（3.8% vs 0.72%，P＜0.05），且与亚临床甲减存在相关性［比值比（OR）值分别为2.363及6.126，95%可信区间（95%CI）分别为1.183～4.516及1.190～31.537）。包括院内死亡等其他事件两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：基于本研究两组资料，亚临床甲减组与机械辅助呼吸时间及IABP置入比率存在相关性。

甲状腺功能减退症；冠状动脉旁路移植术；并发症

Abstract

Objective: To study subclinical hypothyroidism （SCH） with its treatment in patients after coronary artery bypass grafting （CABG）.

Methods: A total of 1500 patients received CABG by the same surgical team in our hospital from 2010-06 to 2014-03 were retrospectively studied. According to thyroid function， the patients were divided into 2 groups: SCH group， n=107 and Normal group，n=1393. With 1:4 propensity score matching， there were 104 patients in SCH group and 416 patients in Normal group enrolled in our research. The rates of intra-aortic balloom pumping （IABP） implantation and peri-operational blood transfusion， mechanical ventilation time，new onsets of stroke， myocardial infarction and atrial fibrillation， malignant arrhythmia， acute kidney injury and in-hospital mortality were observed. The outcome of treatment was assessed by single- and multi-factor analysis.

Results: Compared with Normal group， SCH group showed increased mechanical ventilation time （23.3±47.9） h vs （15.0±5.5） h，P＜0.05； more patients had mechanical ventilation time＞12 h （89.4% vs 78.8%）， P＜0.05 and more patients had IABP implantation （3.8% vs 0.72%）， P＜0.05. SCH was related to mechanical ventilation time＞12 h （OR=2.363， 95% CI 1.183-4.516） and IABP implantation （OR=6.126，95% CI 1.190-31.537）. The in-hospital death and other events were similar between 2 groups， P＞0.05.

Conclusion: Our research indicated that SCH was related to mechanical ventilation time and IABP implantation in patients after CABG.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31: 870.）

亚临床甲状腺功能减低（简称：亚临床甲减）是指促甲状腺激素（thyroxine-stimulating hormone，TSH）增高，而游离离三碘甲状腺原氨酸（free triidothyroxine ，TF3） 游离甲状腺素（free thyroxine ，TF4）在正常范围的综合征。亚临床甲减在正常人群的发病率为4.0%～8.5%，而在60岁以上女性人群的发病率可高达15.0 %［1］。因亚临床甲减无明显临床症状或症状轻微，常被忽视。亚临床甲减对心血管系统的影响广泛，可增加外周血管阻力、降低心脏对应激反应的能力、损害左、右心室的结构、收缩、舒张及全心功能下降［2-4］。但亚临床甲减是否影响冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后院内治疗尚不清楚。

1　资料与方法

临床资料: 收集2010-07至2014-03月我院同一手术团队1 500例CABG患者资料，其中亚临床甲减组107例（S组，TSH 4～10 µTU/ml，FT3 1.79～4.09 pg/ml，FT4 0.80～1.88 ng/dl），甲状腺功能正常组1 393例（N组，TSH 4～10 µTU/ml，FT3 1.79～4.09 pg/ml，FT4 0.80～1.88 ng/dl）。排除标准：左心室射血分数≤45%、正性肌力药物治疗、主动脉内球囊反搏（IABP）置入、室壁瘤形成、室间隔穿孔、二次手术、肾功能不全（肌酐＞133 µmol/L）、心房颤动、既往有甲状腺病史及长期应用影响甲状腺功能的药物（ 如甲状腺激素或抗甲状腺药物、糖皮质激素、抗癫痫药、华法林和避孕药等）。经1:4倾向性评分匹配后，共104对单纯行CABG最终纳入研究。

麻醉方案及术中、术后治疗：以依托咪酯、芬太尼（或舒芬太尼）、维库溴铵行麻醉诱导，七氟烷、丙泊酚、芬太尼（或舒芬太尼）及维库溴铵维持麻醉。胸骨正中切口，左乳内动脉、大隐静脉或桡动脉为桥血管。术后患者均入心外监护室，按相关流程监护、治疗。患者清醒，气管导管拔除、循环平稳、符合回病房条件后转回普通病房。所有患者围术期均未行甲状腺激素替代治疗。

观察指标：观察IABP置入、术后机械通气时间、输入红细胞、气管切开、血液透析等早期治疗，同时观察急性肾功能损伤、新发脑梗死、新发心肌梗死、恶性律失常及新发心房颤动等术后并发症。

新发心房颤动指术后出现的心房颤动；恶性心律失常为室性心动过速、心室颤动或出现影响血流动力学的异常心电活动；脑梗死指出现相应临床症状、影像学检查有梗死病灶；急性肾损伤指术后48 h内血肌酐较术前升高＞26.5 mmol/L或较术前水平升高50%，伴或不伴尿量减少（＜0.5 ml/（kg·h）；新发心肌梗死采用美国心血管造影于介入协会2013-10-14公布的专家共识文件：CABG术后48 h内肌钙蛋白（cTn）升高＞10倍正常高值且有特殊临床表现或心电图特征。

2　结果

患者一般临床资料比较（表1）：S组与N组患者性别、年龄、高血糖、高脂血症、心肌梗死及既往PCI治疗、脑梗死、颈动脉狭窄、左心室射血分数、左心室舒张末径、手术时间、冠状动脉病变、阻断时间、非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）比率、术前血色素及血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。而两组患者的FT3、FT4、总T3（TT3）、总甲状腺素（TT）及TSH比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

术后院内结果比较（表2）：S组与N组院内死亡、急性肾损伤、气管切开、血液透析、恶性心律失常、新发脑梗死、心房颤动、心肌梗死等比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。红细胞输入率、机械呼吸时间、机械呼吸时间＞12 h率、IABP置入率等两组差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。对输入红细胞率、IABP置入及机械辅助呼吸＞12 h率进行单因素和多因素分析发现，输入红细胞率相关单因素分析，输入红细胞率与S组相关［比值比（OR）值:1.817，95%可信区间（CI）:1.105～2.988］，而多因素分析两者不相关［OR:1.565，95%CI:0.424～5.573）。IABP置入相关单因素和多因素分析结果， IABP置入与S组相关（OR值分别为:5.507及6.126，95%CI分别为:1.213～24.997及1.190～31.537）。机 械辅助呼吸＞12 h相关单因素和多因素分析结果、机械辅助呼吸＞12 h率与S组相关（OR值分别为:2.286及2.361，95%CI分别 为:1.163～4.423及1.183～4.516）。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组术后治疗和并发症比较［例（%）］

3　讨论

亚临床甲减可引起血脂代谢异常［5］。Budnevsky等［6］研究表明，与正常人群比较，亚临床甲减患者低密度脂蛋白-胆固醇及总胆固醇增高，而高密度脂蛋白-胆固醇降低。另外，亚临床甲减也可引起血压升高，尤其是舒张压［7］。血脂异常及高血压是冠状动脉粥样硬化的危险因素［8］。因此亚临床甲减患者易于并发冠状动脉综合征［9］。

本研究中，IABP置入率S组高于N组，并与亚临床甲减存在相关性。既往研究证明，亚临床甲减患者舒张、收缩及全心功能下降［2］、大血管的顺应性［3］、抗氧化系统功能（如超氧化物歧化酶，谷胱甘肽）［10］、心肌L型钙通道密度均降低［11］，使得手术应激时易出现心功能不全。CABG会导致缺血再灌注损伤，影响心脏功能。FT3使心肌细胞下调P53mRNA，恢复缺血心肌的mir-30α表达，降低Bax表达，抑制线粒体膜去极化而保护线粒体功能，因而具有抗缺血再灌注损伤作用［12］。IABP在围术期主要应用于各种原因引起的血液动力学不稳定。本研究中S组患者的FT3低于N组，术后IABP使用率高于NT组，可能与上述机制有关。

本研究结果表明，S组患者机械呼吸辅助时间长于N组。有研究表明机械呼吸辅助时间＞12 h，患者呼吸机相关并发症发生率增加。本研究以是否机械呼吸辅助时间＞12 h对机械呼吸辅助时间进行二分法。机械呼吸辅助时间＞12 h率，S组高于N组，且与SCH存在相关性。Reutors等［13］随机双盲对照研究表明左旋甲状腺素替代治疗SCH患者，6个月后能改善呼吸肌强度，间接证明SCH患者存在呼吸肌功能降低。另有研究证明，亚临床甲减患者肺泡的最大氧交换能力下降［14］。再者，S组患者的药物代谢可能低于N组，药物残留也是机械呼吸辅助时间延长的原因。

近年来不断有关于TSH对凝血功能影响的报道，但存在争议。Cantürk等［15］认为亚临床甲减患者的血浆AT3水平降低而凝血因子7及血小板活化抑制因子水平增高，处于高凝状态。Gullu等［16］认为重度亚临床甲状腺功能低下患者蛋白合成减少，凝血因子的合成也相对减少，包括凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ等合成 减 少，从而导致血浆凝血酶原、部分活化凝血酶及血浆凝血酶时间延长。凝血功能异常是增加输入红细胞率的危险因素。本研究输入红细胞率S组高于N组，但多因素相关分析未表明与亚临床甲减相关。

基于本两组试验资料，亚临床甲减与CABG后的IABP置入率、机械呼吸辅助时间存在相关性。本研究为回顾性，虽然通过倾向性评分匹配缩小两组基线资料，仍不能像前瞻性随机对照研究最大消除混杂因素。因此尚需进行大样本、前瞻性、随机对照试验验证本研究结果。

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Correlation Analysis of Subclinical Hypothyroidism With its Treatment in Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

WANG Heng， LI Li-huan， YAO Yun-tai， ZHOU Cheng-hui， FANG Neng-xin， CHEN Dong.
Department of Anesthesiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China
Corresponding Author: LI Li-huan， Email:llhfw@sina.com

Hypothyroidism； Coronary artery bypass grafting； Complication

2015-12-07）

（编辑: 宁田海）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 麻醉科

王恒 主治医师 博士 主要研究心脏术中的循环调控 Email：swallowyin@126.com 通讯作者:李立环 Email:llhfw@sina.com

R54

A

1000-3614（2016）09-0870-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.010