比较左西孟旦与多巴胺在严重心脏瓣膜病合并心房颤动患者中的应用效果

滕晏丰，巫旋钦，陈庚，刘镜锋，程颖，陈中良

•论著•

比较左西孟旦与多巴胺在严重心脏瓣膜病合并心房颤动患者中的应用效果

滕晏丰1，巫旋钦1，陈庚1，刘镜锋1，程颖1，陈中良1

目的对比左西孟旦与多巴胺在严重心脏瓣膜病合并房颤患者手术中的应用效果。方法选取2010年10月～2013年10月在深圳市光明新区人民医院心胸外科行手术治疗的严重心脏瓣膜病合并房颤住院患者68例，其中男性43例，女性25例。随机分为A组和B组，各34例。两组患者均行心脏瓣膜置换术/成形术。A组患者在麻醉诱导后，立即应用左西孟旦注射液。B组患者在心脏复跳后应用多巴胺。两组用药均持续24 h。记录两组主动脉阻断时间、体外循环时间、住院时间等。在围手术期各时刻（术前、术后6 h、术后24 h、术后48 h）检测心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）水平。术前及术后5 d，超声心动图测定左室射血分数（LVEF）。记录患者术后1个月内的手术并发症和不良反应情况。结果A组术后5 d的LVEF值明显高于B组，［（43.0±2.3）% vs. （38.4±9.7）%］，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后24 h、48 h的cTnI值分别为（0.40±0.17）μg/L、（0.16±0.06）μg/L，均显著低于B组的（0.57±0.18）μg/L、（0.39±0.11）μg/L，差异有统计学意义（P均＜0.05）。A组术后6 h、24 h、48 h的BNP值分别为（936.8±270.6）ng/L、（750.7±305.4）ng/L、（608.4±183.3）ng/L，也显著低于B组的（1109.8±395.5）ng/L、（866.5±311.8）ng/L、（733.2±201.5）ng/L，差异有统计学意义（P均＜0.05）。A组术后的并发症发生率显著低于B组（20.59% vs. 41.18%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对行心脏瓣膜置换术/成形术的严重心脏瓣膜病合并房颤患者应用左西孟旦，较多巴胺，能有效增强心肌收缩，且术后并发症和不良反应少。

心脏瓣膜病；房颤；多巴胺；左西孟旦

心脏瓣膜病是临床常见的心脏疾病，随着人口老龄化，发病率呈现明显上升趋势。由于心脏瓣膜病在发病早期无明显症状，所以难以引起患者的重视，得不到及时、有效的治疗，往往容易发展成为慢性疾病甚至是重症心脏瓣膜病［1］。左西孟旦是临床短期治疗急性失代偿心力衰竭（心衰）的常用药物，能有效改善血流动力学，缓解急性心衰症状。目前已有研究证实左西孟旦用于冠状动脉旁路移植术能有效改善预后。本研究对严重心脏瓣膜病合并房颤手术治疗患者应用左西孟旦，取得较为满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象和分组选取2010年10月～2013年10月在深圳市光明新区人民医院心胸外科行手术治疗的严重心脏瓣膜病合并心房纤颤住院患者68例，其中男性43例，女性25例。纳入标准：①45岁＜年龄＜70岁；②NYHA心功能分级 Ⅳ级；③左室舒张末内径≥70 mm，左室射血分数（LVEF）≤40%；④心胸比不低于0.7%；⑤经心脏彩超心动图检查确诊为心脏瓣膜病合并永久性房颤。排除标准：①原发性肺部疾病者；②合并甲状腺疾病者；③肝肾功能损害者；④严重心律失常、严重低血压者；⑤先心病患者及有间断扭断型室性心动过速病史者；⑥哺乳期及妊娠期患者。运用随机数字表法分为2组（每组34例）：A组男性21例，女性13例，年龄47～66岁，平均（55.2±4.9）岁，体重40～82 kg，平均（60.5± 4.4）kg，LVEF平均值（32.1±3.6）%。疾病类型包括中重度二尖瓣、三尖瓣反流1例，中重度二尖瓣、主动脉瓣狭窄8例，中度三尖瓣反流、重度二尖瓣狭窄9例，中度主动脉瓣反流、中重度二尖瓣狭窄7例，中重度二尖瓣狭窄、三尖瓣反流及主动脉瓣中度狭窄4例，重度二尖瓣狭窄5例。B组男性22例，女性12例，年龄46～67岁，平均（52.0±7.6）岁，体重45～83 kg，平均（63.3 ±5.1）kg，LVEF平均值（33.0±4.8）%。疾病类型包括中重度二尖瓣、三尖瓣反流2例，中重度二尖瓣、主动脉瓣狭窄9例，中度三尖瓣反流、重度二尖瓣狭窄7例，中度主动脉瓣反流、中重度二尖瓣狭窄8例，中重度二尖瓣狭窄、三尖瓣反流及主动脉瓣中度狭窄4例，重度二尖瓣狭窄4例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法两组患者均行心脏瓣膜置换术/成形术，应用依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）+舒芬太尼（0.5～1.0 mg/kg）行气管插管全麻，麻醉后建立中心静脉通路，中心静脉压监测，常规监测5导联心电图、有创动脉压和血氧饱和度。连续静脉泵注舒芬太尼（0.5～1.0 mg/kg·min），吸入七氟烷进行麻醉维持。按照浅低温标准进行体外循环操作，通过冷血心脏停搏进行心肌保护，灌注压40～70 mmHg，按照瓣膜置换/成形术标准操作程序实施手术，术后送入重症监护室进行监护。手术类型包括二尖瓣置换术、二尖瓣置换术+三尖瓣成形术、二尖瓣成形术+三尖瓣成形术、主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。

1.2.2药物治疗A组患者在麻醉诱导后，立即应用左西孟旦注射液（成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20110104），剂量为12 μg/kg，在10 min内泵注完成，之后将剂量调整为0.2 μg/ kg·min持续泵注。B组患者在心脏复跳后开始应用多巴胺（江苏亚邦强生药业有限公司，国药准字H32023366），剂量为8 μg/kg·min，持续静脉泵注。两组用药均持续24 h。

1.2.3术后处理两组患者送入ICU后，均呼吸机辅助呼吸，动态监测中心静脉压（CVP）。定时血气分析监测，根据监测结果调整呼吸机参数，以纠正酸碱及水电解质紊乱。如术后出现严重低心排量综合征，及时泵入肾上腺素，如频繁发生室上性心动过速、室性早搏，立即采取相应的对症措施。记录小便量，定时肾功能检测。

1.3观察指标①记录两组主动脉阻断时间、体外循环时间、胸腔引流量、呼吸机辅助时间、ICU观察时间等。②在围手术期各时刻（术前、术后6 h、术后24 h、术后48 h）监测两组患者的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、脑钠肽（BNP）水平。采集患者的静脉血，使用全自动免疫分析仪进行cTnI、BNP检测（微粒子酶免疫分析法），使用全自动生化分析仪进行CK-MB检测。严格按照试剂盒操作说明检测。③术前及术后5d，超声心动图测定LVEF值。④记录患者术后1个月内的手术并发症（低心排量综合征、心律失常、急性肾损伤等）及药物不良反应情况（一过性低血压、头疼、低血钾、恶心呕吐、心悸等）。肾损伤判定标准：术后48 h内的血肌酐（Scr）升高 26.5μmol/L以上，或比术前升高50%以上；尿量减少不足0.5 ml/kg·h，且持续6 h以上。

1.4统计学方法所有数据采用SPSS 20.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组主动脉阻断时间、体外循环时间等情况比较两组患者的主动脉阻断时间、体外循环时间、胸腔引流量、呼吸机辅助时间、ICU观察时间比较差异无统计学意义（P均＞0.05），但A组的住院时间明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2两组LVEF、cTnI、CK-MB、BNP比较A组术后5d的LVEF值明显高于B组，［（43.0± 2.3）% vs. （38.4±9.7）%］，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后24 h、48 h的cTnI值分别为（0.40±0.17）μg/L、（0.16±0.06）μg/L，均显著低于B组的（0.57±0.18）μg/L、（0.39±0.11）μg/L，差异有统计学意义（P均＜0.05）。A组术后6 h、24 h、48 h的BNP值分别为（936.8±270.6）ng/L、（750.7±305.4）ng/L、（608.4±183.3）ng/L，也显著低于B组的（1109.8±395.5）ng/L、（866.5±311.8）ng/L、（733.2±201.5）ng/L，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3两组术后并发症比较A组术后3例发生低心排量综合征，1例急性肾损伤，3例心律失常，并发症总发生率为20.59%；B组并发症总发生率为41.18%（14/34），其中低心排量综合征3例，急性肾损伤7例，心律失常4例。A组术后并发症发生率显著低于B组（20.59% vs. 41.18%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组不良反应比较用药过程中，A组发生药物不良反应3例（8.82%），包括一过性低血压1例、头疼1例、低血钾1例，B组2例（25.88%），恶心、呕吐1例，心悸1例。两组不良反应经对症处理后症状逐渐缓解，两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组主动脉阻断时间、体外循环时间等情况比较

3　讨论

手术是目前治疗严重心脏瓣膜病合并房颤的主要手段，调查显示此类患者术后易发生脱机困难，同时并发症发生率及死亡率较高［2］。临床为预防术后严重低心排量综合征和脱机困难，应用血管扩张剂、正性肌力药物，或右心室辅助装置、主动脉内球囊反搏、体外膜式氧合器等。

左西孟旦为新型正性肌力药物，不仅有正性肌力作用，还有扩血管作用。心衰患者应用左西孟旦，能有效增强心肌收缩，减轻心肌前后负荷，对舒张功能无明显影响［3］。左西孟旦用药3 d达到药物浓度峰值，半衰期长80 h，药物作用时间可持续2周。其药理机制主要为［4］：通过Ca2+浓度依赖集合心肌肌钙蛋白C，以发挥正性肌力作用，提高心肌收缩能力。另一方面，可开通对ATP敏感的钾离子通道，发挥舒血管作用，改善冠状动脉血供，并对磷酸二酯酶Ⅲ产生一定抑制作用。与其他正性肌力药物相比，左西孟旦可改善血流动力学，缓解心衰症状，不明显增加耗氧，不会对心脏舒张功能产生明显影响［5，6］。国内文献报道［7］，对LVEF＜30%的拟行冠状动脉旁路移植术的患者应用左西孟旦，能有效改善心功能，同时减少低心排量综合征的发生，减少主动脉内球囊反搏器的使用，研究还发现术前12 h应用左西孟旦效果最好。国外研究显示［8］，在心脏手术围手术期应用左西孟旦，可有效减少急性肾功能损伤发生。有学者对行二尖瓣手术的患者分别应用了多巴胺和左西孟旦，结果发现左西孟旦的血管扩张作用更为明显。

左西孟旦不良反应为低血压、低钾血症、心动过速［10］。本研究中，对行手术治疗的严重瓣膜病合并房颤患者分别应用左西孟旦和多巴胺，结果显示两组不良反应无差异，提示安全性高，但A组术后5 d的LVEF值明显高于B组，术后24 h、48 h的cTnI值均显著低于B组，术后6 h、24 h、48 h的BNP值显著低于B组。结果与Lechner E等［9］报道相符。本研究提示在麻醉诱导后，对高风险心脏瓣膜置换/成形术患者应用左西孟旦，能有效增加心排血量，改善心功能，同时能减少肾损伤。

表2　两组手术前后cTnI、CK-MB、BNP指标比较

综上所述，对于行心脏瓣膜置换术的严重心脏瓣膜病合并房颤患者应用左西孟旦，能有效增强心肌收缩、扩张血管，减少肾损伤，起到良好的肾保护和心肌保护作用，且不良反应少，安全、有效。

［1］李政，葛圣林，张成鑫，等. 左西孟旦在体外循环心脏手术中的心肌保护作用［J］. 安徽医科大学学报，2013，48（6）：698-700.

［2］任古松，张春霞. 左西孟旦治疗老年重度心力衰竭的疗效及安全性分析［J］. 天津医药，2012，40（11）：1169-70.

［3］沈如华，严中亚. 左西孟旦心脏围手术期应用研究进展［J］. 中国药业，2015，24（17）：132-5.

［4］郭攀，王平，孙漾丽，等. 左西孟旦治疗急性心力衰竭62例疗效观察［J］. 中华全科医学，2013，11（5）：680-1.

［5］周晔，周啸，万久贺，等. 静脉注射左西孟旦治疗心脏手术后急性心功能衰竭［J］. 河北医药，2012，34（24）：3741-2.

［6］蒋宗明，吴秀娟，仲俊峰，等. 左西孟旦用于CPB心脏手术后患者低心排综合征的疗效［J］. 中华麻醉学杂志，2015，35（1）：123-4.

［7］于明懂，高春霖，吕国义，等. 左西孟旦对大鼠离体心脏缺血再灌注损伤的保护作用［J］. 天津医药，2011，39（9）：831-4.

［8］Affronti A，DiBella I，Carino D，et al. Levosimendan may improve weaning outcomesin venoarterial ECMO patients［J］. ASAIO J，2013，59（6）：554-7.

［9］Lechner E，Hofer A，Leitnerpeneder G，et al. Levosimendan versus milrinone in neonates and infants after corrective open-heart surgery：a pilot study［J］. Pediatr Crit Care Med，2012，13（5）：542-8.

［10］ 李婧，张文杰，宋玉静，等. 心脏手术后急性心功能衰竭患者采用静脉注射左西孟旦治疗的疗效观察［J］. 中国医药指南，2013，11（35）：178-9.

本文编辑：姚雪莉

Comparing curative effects of levosimendan and dopamine in patients with severe valvular heart diseasecomplicated by atrial fibrillation

TENG Yan-feng*， WU Xuan-qin， CHEN Geng， LIU Jing-feng， CHENG Ying， CHEN Zhong-liang.*Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Guangming New District， Shenzhen 518106， China.

TENG Yan-feng， E-mail: Tengyanfeng@yeah.net

ObjectiveTo compare the application results of levosimendan and dopamine in patients with severe valvular heart disease complicated by atrial fibrillation （AF） during surgery.MethodsThe patients （n=68， male 43 and female 25） were chosen from the People’s Hospital of Guangming New District of Shenzhen City from Oct. 2010 to Oct 2013， and randomly divided into group A and group B （each n=34）.The patients in 2 groups were all given cardiac valve replacement/valvoplasty.Group A was given levosimendan injection immediately after anesthesia induction， and group B was given dopamine after heart resuscitation.After drug administration for 24 h， the aortic occlusion duration， duration of cardiopulmonary bypass （CPB） and length of hospital stay were recorded in 2 groups. The levels of cardiac troponin I （cTnI）， creatine kinase MB （CK-MB） and brain natriuretic peptide （BNP） were detected at different time points （before surgery and 6 h， 24 h and 48 h after surgery）.The changes of left ventricular ejection fraction （LVEF） was detected before and 5 d after surgery.The surgery complications and adverse reactions were recorded 1 m after surgery.ResultsLVEF was significantly higher in group A than that in group B ［（43.0±2.3） % vs.（38.4±9.7） %］ after surgery for 5 d （P<0.05）.The value of cTnI was （0.40±0.17） μg/L after 24 h and （0.16±0.06）μg/L after 48 h in group A， and that was （0.57±0.18） μg/L after 24 h and （0.39±0.11） μg/L after 48 h in group B（all P<0.05）.The value of BNP was （936.8±270.6） ng/L after 6 h， （750.7±305.4） ng/L after 24 h and （608.4±183.3）ng/L after 48 h in group A， and that was （1109.8±395.5） ng/L after 6 h， （866.5±311.8） ng/L after 24 h and （733.2± 201.5） ng/L after 48 h in group B （all P<0.05）.The incidence of complications was significantly lower in group A than that in group B （20.59% vs. 41.18%， P<0.05）， and the difference in incidence of adverse reactions had no statistical significance between 2 groups （P＞0.05）.ConclusionLevosimendan administrated during cardiac valve replacement/ valvoplasty can effectively improve myocardial contract and reduce post-operation complications and adverse reactions compared with dopamine in patients with severe valvular heart disease complicated by AF.

Valvular heart disease； Atrial fibrillation； Dopamine； Levosimendan

R542.5

A

1674-4055（2016）08-0961-04

1 518106深圳，深圳市光明新区人民医院心胸外科

程颖，E-mail：chengying_sz@yahoo.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.21