左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭患者的疗效

杨平，李垚，陈万林

•论著•

左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭患者的疗效

杨平1，李垚1，陈万林1

目的 观察左西孟旦联合重组人脑利钠肽（rh-BNP）治疗急性失代偿性心力衰竭患者（ADHF）的效果。方法选择2012年1月～2014年1月在陕西省宝鸡市人民医院心内科住院的ADHF患者90例，其中男性52例，女性38例，年龄41～78岁，平均（61.5±19.4）岁。随机分为联合组、左西孟旦组和rh-BNP组，每组30例。在治疗前，治疗后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，记录心率、呼吸频率、收缩压、血氧饱和度（SaO2）及24 h尿量、血清肌酐（sCr）、肾小球滤过率（GFR）；在治疗前以及治疗后72 h时测量左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF），检测脑钠肽（BNP）水平。同时统计治疗期间的不良事件（过敏反应、胃肠道反应等）。结果与治疗前比较，在治疗后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，3组呼吸频率和肌酐水平均明显下降，血氧饱和度和肾小球滤过率升高，24 h尿量增多，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与rh-BNP组和左西孟旦组比较，联合组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h呼吸频率降低，24 h尿量增多，差异有统计学意义（P均＜0.05）。3组在治疗后72 h的LVEDD及LVEF均较治疗前改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。联合组较左西孟旦组和rh-BNP组LVEDD及LVEF改善更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。3组治疗后72 h的血浆BNP水平均较治疗前明显下降，同时联合组较其他两组下降更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。治疗期间，3组患者肝功能、电解质、凝血指标等未出现明显异常变化，均未出现用药相关的胃肠道反应及过敏反应。结论左西孟旦联合rh-BNP治疗急性失代偿性心力衰竭较单药治疗可以显著改善患者临床症状和心功能，安全可靠。

左西孟旦；重组人脑利钠肽；急性失代偿性心力衰竭；心功能；肾功能

急性心力衰竭（AHF）是心内科常见的急危重症，死亡率较高。近年，新型药物左西孟旦和重组人脑利钠肽（rh-BNP）的出现，为AHF的救治提供了有效选择。目前，两种药物在AHF的治疗选择中随意性较大，虽然单药使用疗效显著［1，2］，但两者联合使用的疗效和安全性还不确定。本研究通过rh-BNP联合左西孟旦治疗急性失代偿性心力衰竭（ADHF），观察其有效性和安全性，为临床AHF治疗用药选择提供科学依据。

1　资料与方法

1.1研究对象和分组选择2012年1月～2014年1月在陕西省宝鸡市人民医院心内科住院的ADHF患者90例，其中男性52例，女性38例，年龄41～78岁，平均（61.5±19.4）岁。随机分为联合组、左西孟旦组和rh-BNP组，每组30例。入选标准：①年龄＞18岁；②美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级IV级；③既往有充血性心力衰竭病史。排除48 h内的急性心肌梗死、血压＜90/60 mmHg、严重原发性心脏瓣膜狭窄或梗阻性心肌病、严重心律失常、需要长期使用茶碱类药物或糖皮质激素治疗的疾病、需透析治疗的肾脏疾病、高钾血症（K+＞5.5 mmol/L）或低血钾症（K+＜3.5mmol/L）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法所有患者入院后均接受相同的基础治疗：常规口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、醛固酮受体抑制剂、β受体阻滞剂，利尿剂、保护胃黏膜、营养支持等。左西孟旦组：在基础治疗上，给予负荷量左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格：5 ml：12.5 mg）12 μg/kg·min，注射10 min后，以0.1 μg μg/kg·min静脉持续泵入24 h。rh-BNP组：在基础治疗上，给予rh-BNP（成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格：0.5 mg/支），先以0.15 μg/kg静脉冲击，然后以0.0075～0.01 μg/kg·min静脉持续泵入24～72 h。联合组：按左西孟旦组和rh-BNP组治疗方法，同时给予两种药物。所有患者治疗期间均维持血压在90/60 mmHg以上，如果出现持续性低血压，应该根据患者情况调整药物滴注速度，必要时减量或停用。

1.3观察指标在治疗前，治疗后6、12、24、48、72 h，记录所有患者心率、呼吸频率、收缩压、血氧饱和度（SaO2）及24 h尿量、血清肌酐（sCr），根据公式：肾小球滤过率（eGFR）（ml/min·1.73m2）=186×sCr-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）计算eGFR；在治疗后72 h时应用美国飞利浦公司的SONO5500型彩色超声心动图仪，测量左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。三组患者分别在治疗前及治疗后72h抽取静脉血4ml，检测脑钠肽（BNP）水平。同时统计治疗期间的不良事件（过敏反应、胃肠道反应等）。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组一般资料比较三组在年龄、性别构成比、体质指数、基础疾病比例比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2三组治疗前后各项指标变化三组治疗前心率、呼吸频率、收缩压等各项指标比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。与治疗前比较，在治疗后6、12、24、48、72 h，三组呼吸频率和肌酐水平均明显下降，血氧饱和度和肾小球滤过率升高，24 h尿量增多，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与rh-BNP组和左西孟旦组比较，联合组治疗后6、12、24、48、72 h呼吸频率降低，24 h尿量增多，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3～7）。

2.3安全性比较治疗期间，三组患者肝功能、电解质、凝血指标等未出现明显异常变化，肾功能正常者治疗后未出现肾功能不全，均未出现用药相关的胃肠道反应及过敏反应。

3　讨论

表1　三组一般资料比较

表2　三组治疗前指标比较

表3　三组治疗后6 h指标比较

表4　三组治疗后12 h指标比较

表5　三组治疗后24 h指标比较

研究表明［3］，ADHF发生时，多种神经内分泌因子被激活，参与心肌重构。rh-BNP是采用基因技术合成的与BNP具有相同分子结构的一种内源性多肽类激素药物，其主要作用是通过扩张动静脉来降低心脏前后负荷，因此临床上也将rh-BNP归为血管扩张剂；此外，rh-BNP还可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及兼具排钠利尿的作用［4］。近期临床研究均证实［5］，较传统药物硝酸甘油，rh-BNP可更有效降低ADHF患者肺动脉楔压，对缓解呼吸困难症状具有显著效果，此外rh-BNP还可改善ADHF患者的血流动力学指标及临床预后［4］。

表6　三组治疗后48 h指标比较

表7　三组治疗后72 h指标比较

左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，可以直接与肌钙蛋白C（TnC）末端相结合，以稳定心肌纤维蛋白空间构型，选择性增敏收缩期钙离子，使心肌收缩力增加，而这种正性肌力作用独立于β肾上腺素能受体，不会增加心肌耗氧量；左西孟旦还具有扩血管作用，主要扩张外周静脉，降低心脏前负荷，这对于治疗心力衰竭有利［6］。另外，左西孟旦还可以抗炎、抗氧化及抗凋亡［7］。2005年左西孟旦通过美国食品与药品监督管理局（FDA）批准应用于ADHF的治疗。

本结果显示，联合组患者呼吸频率、SaO2等常规指标在治疗后得到快速改善。可见联合用药能够迅速缓解ADHF患者的全身症状，而单用左西孟旦对患者心率无明显影响。左西孟旦作为Ca2+增敏剂，可增加患者心肌收缩力，但对心率及心肌耗氧量无明显影响。不过马兰等［8］证实，左西孟旦治疗AHF一周后患者的心率明显降低。造成这种结果差异的原因也可能与本研究考虑到rh-BNP与左西孟旦均可造成血管扩张，引起低血压反应，因此在治疗过程中，根据患者血压变化调整了药物剂量有关。三组患者在治疗6、12、24、48、72 h的收缩压均较治疗前无明显变化。

表8　三组治疗前后超声指标及BNP水平变化

研究表明rh-BNP可以扩张肾动脉，改善肾小球滤过率（GFR）［9］。因此也有学者认为［9］rhBNP可以发挥保护肾脏作用。吴小庆等［10］对失代偿AHF患者静脉注射rhBNP 24 h后，患者血浆肾素、醛固酮均明显下降，24 h尿量增加，肾功能及心功能均较治疗前好转。表明rhBNP抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。左西孟旦对患者肾脏的保护作用主要源于心功能的改善，心功能改善后，肾灌注量也有所增加。本研究证实，三组患者在治疗后的24 h尿量均较治疗前显著增多。

本研究发现，三组患者在治疗后72 h的LVEDD及LVEF均较治疗前改善，联合组改善程度显著优于其他两组。三组治疗后72 h血浆BNP水平均较同组治疗前明显下降，联合组下降更明显。表明两药联合应用可以显著改善患者左心舒张和收缩功能。可能与两药联合可以进一步加强心肌收缩力，扩张血管，同时降低心脏前后负荷有关。另外，在治疗期间，三组患者均未出现与用药有关的胃肠道反应及过敏反应。

综上所述，rh-BNP和左西孟旦联合治疗ADHF显著缓解症状，改善心功能，疗效安全。

［1］ 贾志，郭牧，张丽媛，等. 左西孟旦对失代偿性心力衰竭患者近期心功能的影响［J］. 中国综合临床，2014，30（2）：113-8.

［2］ 付龙，郭亮，张月兰，等. 重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭的血流动力学改变及临床疗效研究［J］. 中国全科医学，2014，17（17）：1984-8.

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［4］ 韩鹏，徐继蕊，王继征，等. 重组人脑利钠肽对中高危急性冠脉综合征患者心室重构及心功能的影响［J］. 山东医药，2015，55（2）：56-8.

［5］ 李永才. 重组人脑利钠肽治疗心力衰竭疗效观察［J］. 中西医结合心脑血管病杂志， 2012， 10（12）：1512-3.

［6］ 张毅. 左西孟旦用于严重充血性心力衰竭的临床评价［J］. 中国药物与临床，2015，15（5）：712-3.

［7］ 程小敏，马淑梅. 左西孟旦治疗心力衰竭的临床应用及安全性评价［J］. 实用药物与临床，2009，12（2）：125-6.

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［9］ 孙丽秀，支继新，高宇困，等. rhBNP对心力衰竭合并肾功能不全的临床疗效观察［J］. 现代生物医学进展，2013，13（25）：4877-80.

［10］ 吴小庆，孙铸兴，王强，等. 重组人脑钠肽对失代偿心力衰竭患者血流动力学、肾功能和肾素系统的影响比较［J］. 中华老年多器官疾病杂志，2010，09（6）：542-3.

本文编辑：姚雪莉

Curative effect of levosimendan combining recombinant human brain natriuretic peptide in patients withacute decompensated heart failure

YANG Ping*， LI Yao， CHEN Wan-lin.*Department of Cardiology， People's Hospital of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721000 China.

YANG Ping， E-mail: yangping3652@126.com

ObjectiveTo observe the curative effect of levosimendan combination recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP） in patients with acute decompensated heart failure （ADHF）.MethodsADHF patients （n=90，male 52， female 38， aged from 41 to 78 and average=61.5±19.4） were chosen from the Department of Cardiology of People’s Hospital in Baoji City of Shaanxi Province from Jan. 2012 to Jan. 2014， and randomly divided into combination group， levosimendan group and rh-BNP group （each n=30）.The heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， systolic blood pressure （SBP）， oxygen saturation （SpO2）， 24-h urine volume， serum creatinine （SCr） and glomerular filtration rate （GFR）were recorded before treatment and at the time points of 6 h， 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after treatment.The changes of left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and brain natriuretic peptide（BNP） were detected in 2 groups before and 72 h after treatment.The incidence of adverse reactions （allergic reaction and gastrointestinal reactions， etc.） was observed during treatment period.ResultsThe levels of RR and SCr decreased significantly， and SpO2， GFR and 24-h urine volume increased in 3 groups at the time points of 6 h， 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after treatment （all P<0.05）.Compared with rh-BNP group and levosimendan group， RR decreased and 24-h urine volume increased in combination group at the time points of 6 h， 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after treatment （all P<0.05）. LVEDd and LVEF were improved in 3 groups 72 h after treatment （all P<0.05）， which was more significant in combination group compared with other 2 groups （all P<0.05）.The level of BNP decreased significantly in 3 groups after treatment，which was more significant in combination group compared with other 2 groups （all P<0.05） at the same time.During treatment period， the indexes of liver function， electrolytes and coagulation had no significant changes and there were no cases of gastrointestinal reactions and allergic reaction related to drugs.ConclusionLevosimendan combining rhBNP can significantly relieve clinical symptoms and improve heart function in ADHF patients and it is safe and reliable.

Levosimendan； Recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP）； Acute decompensated heart failure； Heart function； Kidney function

•论著•

R541.61

A

1674-4055（2016）08-0958-03

1 721000宝鸡，陕西省宝鸡市人民医院心血管内科

杨平，E-mail：lemonyangp@126.cm

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.20