行为转变理论在冠状动脉支架置入患者抗血小板药物治疗中的应用

丰小星，周莹莹，顾岩，王宏

•论著•

行为转变理论在冠状动脉支架置入患者抗血小板药物治疗中的应用

丰小星1，周莹莹1，顾岩1，王宏1

目的探讨基于行为转变理论为基础的健康教育干预对冠状动脉支架置入患者抗血小板药物治疗行为改变阶段及生存质量的影响及效果分析。方法选取126例冠状动脉支架置入术后患者，随机分为干预组（61例）与对照组（65例），干预组给予为期6个月的以行为转变理论为导向的健康教育干预，对照组则给予常规健康宣教与出院指导。观察两组患者6个月后行为变化阶段、服药依从性、生存质量评分、血栓事件发生率及死亡率的差异。结果干预后干预组服药依从性明显提高（P＜0.05），生存质量与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），发生支架血栓事件与再入院率明显下降（P＜0.05）。结论基于行为转变理论的健康宣教干预强化了冠状动脉支架置入术后患者抗血小板治疗效果，改善冠状动脉支架置入术后患者远期预后。

行为转变理论；冠状动脉支架置入术；服药依从性；生存质量

心血管疾病是世界范围内严重威胁人类健康及生存的最主要慢性病之一，2010年出版的《中国心血管病报告》显示，目前我国心血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数为2.3亿，急性发病人数逐年增加，且呈明显年轻化趋势，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的数量也逐年增加，2008年约18.2万，比2007年增长26%，2011年则高达34万［1］。研究证实双联抗血小板药物可减少支架内血栓形成、心肌梗死和死亡的风险，已成为冠状动脉介入术后的标准治疗方案［2］。既往研究表明冠状动脉支架置入术后的患者服药依从性不高，且与支架置入时间呈负相关［3］。强化PCI术后患者的抗血小板药物治疗的健康教育已经证明能够有效降低危险因素水平，降低心血管疾病的发病率和死亡率［4］。行为转变理论（TTM）是指根据行为改变者需求提供有针对性的行为支持技术，从而有效帮助患者改变或建立健康行为［5］。TTM的内容包括四部分：变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡。本研究将TTM应用于冠状动脉支架置入术后患者遵嘱服药的研究中，并评价其干预效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2014年10月～2015年10月在吉林大学第一医院心内科行PCI的患者为研究对象。纳入标准：①经冠状动脉造影确诊并成功行支架置入术；②具有良好的理解和沟通能力；③长期居住于长春本市；④患者知情同意。排除标准：①有认知功能障碍或伴有精神疾病不能配合者；②合并严重并发症或其他躯体疾病。共纳入符合标准的126例患者，签署知情同意书后，采用随机对照试验设计，按随机数字表法将患者随机分为干预组（61例）与对照组（65例）。

1.2干预方法对照组：给予PCI术后常规治疗与护理，出院时进行健康宣教与用药指导。干预组：在对照组基础上，实施基于TTM架构的健康教育干预。初次访谈时，与患者建立良好的信任关系，收集患者一般资料（年龄、性别、文化程度、收入水平、心理状况等），并建立电子健康档案。综合患者的思维动向与行为表现客观评估其服药行为所处的改变阶段，依据所处行为变化阶段与心理特点，实施与其相匹配的干预措施［5］。访谈干预内容概括为相关、风险、益处、障碍、重复。①前意向阶段（在未来6个月内没有采取行动的意向）。患者并未认识到发生支架血栓多与不规范服用抗血小板药物密切相关，讲解规律服用抗血小板药物能够带来的益处，激发患者主动改变不健康生活方式的意愿。②意向阶段（准备在未来6个月内行动）。鼓励患者充分发挥主观能动性，积极参与到自身疾病的管理中，通过成功案例的现身说法，增加信心，坚定遵医服药的决心，促进患者早日将意识化为行动。③准备阶段（准备在未来30 d内行动）。重点在于巩固行为改变的承诺，根据医嘱与患者及家属一起制定个体化服药计划，以督促其按时、按剂量用药，以避免漏服、错服药物。④行动阶段（行为改变已发生但少于6个月）和维持阶段（行为改变发生且超过6个月）。此阶段需强化管理，避免患者服药行为阶段退回，肯定患者已发生的行为改变，减少不必要的不健康行为的情景诱惑。我科每周五由心脏康复医师定期举办PCI术后药物治疗专题知识讲座，为患者答疑解惑。

患者住院期间访谈3次；出院后每周1次电话随访，共6个月。持续评价患者行为改变意愿并追踪服药计划执行情况，及时评估危险因素给予相应指导，通过电话干预调整用药。督促患者于出院后1个月、3个月、6个月时门诊随访。

1.3观察指标①行为改变阶段评估：采用美国癌症预防研究中心研制的行为阶段性转变评估问卷［6］。根据患者行为改变的意愿和行为改变的时间，将行为改变的过程分为5个阶段：前意向阶段为个体在未来6个月内无行为改变的意愿；意向阶段为患者在未来6个月内有行为改变的打算；准备阶段为个体已经采取了一些行为准备步骤，打算在下个月改变行为；行动阶段为个体行为已经改变，但未超过6个月；维持阶段为个体行为改变已持续6个月及以上。②服药依从性判定：测量条目为4个，能否按照医生要求的次数服用药物；能否按照医生的要求的剂量服用药物；能否按医生的要求的时间服用药物；能否按医生的要求坚持服用药物不间断。采用四级评分法（1：根本做不到；2：偶尔做到；3：基本做到；4：完全做到），总分由各条目相加而得，得分越高，患者依从性越好。0～11分为用药不依从，12～15分为部分依从，16分为完全依从。③采用SF-36量表对患者生存质量进行测量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感和精神健康等8个维度。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析整理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者年龄、性别比、婚姻状况、文化程度、心功能分级、冠状动脉支架置入个数及置入时间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2两组患者干预前、干预后行为变化阶段比较干预前干预组和对照组各行为变化阶段的人数差异无显著意义（χ2=0.493，P=0.974）；干预结束后，干预组干预前后行为变化阶段差异有显著意义（χ2=68.622， P＜0.001，）；对照组干预前后行为变化阶段差异无显著意义（χ2=6.846，P=0.144）。干预后干预组和对照组各行为变化阶段的人数差异有显著意义（χ2= 53.116，P＜0.001）（表2）。

2.3两组患者服药依从性比较两组患者干预前服药依从性差异无统计意义（P＞0.05），与干预组干预前比较，干预后干预组的服药依从性差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组干预后比较，干预后干预组的服药依从性差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1　一般资料情况

2.4两组间干预前后生存质量各维度、一般自我效能感得分比较干预前，两组生存质量各维度差异无统计学意义。干预后，两组的生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。干预组生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能等与干预前后自身比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。对照组社会功能方面干预前后自身比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.5两组患者发生冠状动脉支架内血栓事件及死亡情况比较两组患者发生冠状动脉支架内血栓事件经过卡方检验得出差异有统计学意义（P＜0.05），死亡情况经过卡方检验得出差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

表2　两组患者的行为变化阶段比较（n，%）

行为转变理论为冠状动脉支架置入术后患者的健康教育提供了循证护理的依据。通过评估患者药物治疗的积极性和行为改变意愿，能更准确地掌握每位患者服药行为改变阶段与心理特点，为不同行为改变阶段的个体提供有针对性的阶段式干预策略及行为支持奠定坚实基础。我们观察发现对照组65例患者中半年内支架内再次发生血栓的比例高达11例（16.92%），高于干预组61例患者（4.91%）的比例，分析原因为对照组患者再次发生血栓主要由于5例患者服用抗血小板药物出现牙龈、皮肤黏膜不同程度出血而停用氯吡格雷，3例为他汀类药物使用不当，3例为经济原因放弃药物治疗。干预组患者接受了护士持续追踪、动态评估服药执行情况，指导患者严格遵循治疗方案，使患者服用抗血小板药物依从性显著提高（χ2=7.383，P=0.007），与汪小蓉［7］研究结果一致。这种干预模式使家属积极参与协助患者改变不健康行为的计划中，建立健康的生活方式和提高自我保健意识，并强化其遵医行为，提高了冠状动脉支架置入术后患者的生活质量。

行为转变理论为基础架构的健康教育访谈干预建立了院内—院外一体化、医院—家庭双重督导机制，确保了患者长期有效服药，保证了治疗的连续性，满足了冠状动脉支架术后患者延续性护理服务需求，优化了整体护理服务流程。

表3　两组患者服药依从性比较

表4　干预前后两组间生存质量各维度比较

［1］中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识［J］. 中华心血管病杂志，2013，41（4）：267-75.

［2］陈纪林，高立建. 经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗研究进展［J］. 中国循环杂志，2014，29（3）：161-3.

［3］高玲玲，姚景鹏，郑一梅. 冠状动脉支架置入术后患者服用抗血小板治疗研究进展［J］. 中国循环杂志，2011，17（27）：3239-42.

［4］许丽敏，李湘萍，洪宝丽. 经皮冠状动脉介入治疗术后患者二级预防知识及行为的调查研究［J］. 中华护理杂志，2010，45（2）：135-7.

［5］Mohamed Ibrahim MI，Arafat Y，Awaisu A. Using The Transtheoretical Model to Enhance Self-Management Activities In Type 2 Diabetic Patients： A Systematic Review［J］. Value Health，2015，18（7）：6-17.

［6］Nigg CR，Burbank PM，Padula C. Stages of change across ten health risk behaviors for older adults［J］. The Gerontologist，1999，39（4）：473-82.

［7］汪小蓉，李薇，郭豪君，等.延续护理对PCI术后患者抗血小板治疗依从性的影响［J］. 中华现代护理杂志，2015，21（5）：553-4.

本文编辑：田洪榛，田国祥

Effect of trans-theoretical model in antiplatelet therapy of patient after coronary stent implantation

FENGXiao-xing*， ZHOU Ying-ying， GU Yan， WANG Hong.*Department of Cardiology， The First Hospital of Jilin University， Changchun， 130021， China.

ZHOU Ying-ying， E-mail: zhouyingying650625@163.com

Objective To explore the effect of trans-theoretical model in patients’ quality of life after coronary stent implantation. Methods 126 patients received coronary stent implantation were divided into intervention group （n=61） and control group （n=65）. Intervention group was given trans-theoretical model oriented motivational interviewing， while the control group received conventional health education and discharge instructions. Medication compliance， quality of life score， the incidence of thrombotic events and mortality were observed after six months. ResultsMedication compliance of intervention group were improved obviously （P<0.05）. The quality of life were significantly different between two groups （P<0.05）. The incidence of stent thrombosis and rates of readmission were reduced （P<0.05）. Conclusion Health education based on trans-theoretical model can intensify effect of antiplatelet treatment after coronary stent implantation， and improve the long-term prognosis.

Trans-theoretical model； Coronary stent implantation； Medication compliance； Quality of life

R816.2

A

1674-4055（2016）08-0938-03

吉林省省级经济结构战略调整引导资金专项项目（高技术产业和信息化推进） （2015Y037-3）

1130021长春，吉林大学第一医院心内科

周莹莹，E-mail：zhouyingying650625@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.13