康复期精神分裂症患者认知问题综合干预远期效果

韦德会　周慧民　江　滨　韦美群　韦　江

(河池市第四人民医院，广西　河池　547000)



康复期精神分裂症患者认知问题综合干预远期效果

韦德会周慧民江滨1韦美群韦江

(河池市第四人民医院，广西河池547000)

目的针对康复期精神分裂症患者的认知问题，分析认知心理治疗为主进行综合干预的远期效果。方法将符合ICD-10诊断标准的226例康复期精神分裂症患者随机分为干预组和对照组各113例；根据症状特点不同，将各组又分为以阴、阳性症状为主及阴阳性症状共存3组，进行相应的两两比较。对照组给予一般的精神卫生宣教及用药指导，干预组采用以认知心理治疗为主的综合干预及认知心理治疗。综合干预包括精神卫生知识的宣教，支持系统建立、技能训练、咨询及随访。用阴性和阳性症状量表(PANSS)和社会功能缺陷筛查量表(SDSS)评估精神症状及社会功能；用威斯康星卡片检验(WCST)、韦克斯勒智力测定(WAIS-R)和自编韦氏认知自评量表(WCSS)分别评估患者的认知缺陷及认知歪曲。入组前和入组后1、2、4、8、12年各评定1次。结果各时点PANSS、SDSS、WCST、WAIS-R、WCSS干预组减分率显著快于对照组；伴阳性症状效果好于阴阳性症状共存者，后者又好于伴阴性症状的患者；再就业率干预组也高于对照组，而复发率则对照组显著高于干预组(P<0.05或P<0.01)。结论康复期精神分裂症患者的干预应以改变患者的认知为重点，只有调动患者的主观能动作用，干预效果才会长久。

康复期；精神分裂症；认知心理治疗

精神分裂症是一组高复发性疾病，5年复发率高达80%以上〔1〕。疾病的复发与多方面因素有关，但最主要的原因是认知问题。Green等〔2〕研究发现，认知缺陷影响患者的康复、社会功能、就业及疾病的预后，其影响甚至比阴性症状、解体症状更突出。并认为第二代抗精神病药对改善患者的认知功能作用有限。Addington等〔3〕对两组精神分裂症患者分别进行为期1年和2年的研究，发现患者的认知损害与阴性症状有关，而与阳性症状无关。国内研究则认为阳性症状也存在认知缺陷，只不过程度比阴性症状轻〔4〕。实际精神分裂症患者康复后回归社会困难，除与认知缺陷有关外，还受其他认知问题的影响，如“认知歪曲”。大多精神分裂症患者都存在不同程度的认知歪曲，以伴阳性症状者较明显。这些认知问题是造成患者回归社会困难的主要原因。本研究旨在观察康复期精神分裂症患者认知问题综合干预的远期效果。

1　对象与方法

1.1对象样本来源于本院治疗的精神分裂症患者226例。随机分为干预组和对照组各113例。研究终结时，在剔出资料不全或脱落者，最后进入数据处理的干预组101例，对照组93例。入组时资料干预组/对照组为：平均年龄(31.92±7.14)/(32.31±6.84)岁；性别：男68/62例、女33/31例；病例(5.15±4.26)/(4.92±3.86)年；受教育程度：(8.74±3.65)/(8.59±4.61)年；精神分裂症类型：偏执型37/34例、青春型11/10例、紧张型9/9例、单纯型5/4列、未分化型(未定型)39/36例；伴主要的精神症状：以阴性症状为主33/30例、以阳症状为主42/38例、阴阳性症状共存26/25例；抗精神病药使用方法：单用68/63例、联用33/30例；日均用药量(折合氯丙嗪量)：(213.18±31.46)/(211.67±32.51)mg。入组标准：均符合ICD-10诊断标准；急性期治疗后，阴性和阳性症状量表(PANSS)减分率≥50%或总分≤60%，简明精神病评定量表(BPRS)减分≥50%；排除躯体严重疾病；干预期间，至少有1名监护人对患者进行监护。患者和监护人都知情同意，并承诺配合研究。两组一般情况、用药种类、疾病分型及症状种类等无显著差异(P>0.05)。

1.2干预措施两组患者在使用抗精神病药物不变的情况下，对照组仅给予一般的精神卫生宣教及用药指导，干预组则在综合干预的基础上，重点矫正患者不合理的思维和信念，改变其不利的行为模式。具体方法：(1)综合干预：①精神卫生知识宣教。讲授精神疾病的发生、发展过程，掌握药物治疗的处置方法，提高患者对药物治疗的依从性。②家庭社会支持系统的建立。尽可能让家庭和社会了解到精神病和高血压、糖尿病等躯体疾病一样，也应得到社会、家庭的理解、关怀和支持，积极地接纳和帮助他们，不应受到歧视；③技能训练：根据患者、家庭及当地的实际情况，对患者的各种生存技能，如日常生活、工作、学习、人际交往等有计划地进行训练；④咨询和随访：采用面谈或电话两种形式。随时解答或帮助患者解决遇到的问题。(2)认知心理治疗〔5〕：分4阶段，依次为：了解目前的困扰、情绪及行为是自己不合理的信念、看法和认知缺陷造成的；对自己不良情绪和行为等结果患者本身是有责任的；改变或放弃不合理信念；学习合理的观念及接受理性的生活哲理，减少或避免不合理信念的影响。认知心理治疗重点在解决以下4个问题：①对本身疾病的认知：首先让患者认识到，患精神病和患其他疾病一样，没有什么“可耻”或“见不得人”之处；其次要知道精神病是一种高复发性疾病，需要药物的长期维持治疗。消除病耻感和提高服药的依从性；②对社会歧视的正确认知：让患者了解人们的价值观是不一样的，对精神病的歧视在所难免，这只不过是诸多负性社会现象之一，不必大惊小怪，患者应予理解性的接纳；③对认知缺陷的了解：让患者知道自己不主动、不善交往等很多与人不同之处，相当程度是由于自己存在认知缺陷造成，要改变这一现状，以适应社会就设法改变，积极、主动地不断学习或实践；④对困难和挫折的认知：人人都会遭遇到困难和挫折，患者不应一味地怨天尤人，要学会从自身找原因，善于总结经验或教训，不畏艰难，只要努力，相信总会有成功或进步。对患者的每一点进步，治疗者应予及时的肯定或鼓励，提高其自信心。精神卫生的宣教、咨询和随访及认知心理治疗，前3个月每月2次，第4个月起每月1次，半年后视情况2～4个月1次不等。

1.3精神症状及社会功能评估采用PANSS和社会功能缺陷筛查量表(SDSS)，对患者的病情和社会功能进行评估，分别于干预前和干预后1、2、4、8、12年各评定1次。

1.4认知问题评估(1)认知缺陷评估：①威斯康星卡片测验(WCST)分为52张卡片，包括4张刺激卡片和48张分类卡片。将不同颜色、形状及数目的卡片展示于被试眼前，根据指示分类，连续10次分类无误所需进行的实验分数作为测评尺度。该测验主要用以评价患者的工作记忆、灵活性及实行功能；②韦克斯勒智力测定(WAIS-R)：取其“数字广度”分测验，该分测验分“顺背数”和“倒背数”两部分，测验时，让被试听一串数字，然后让被试按照主试所述顺序或相反的顺序复述刚听到的数字序列。统计数字广度的总分，正序分和逆序分，得分越高，表示其工作记忆能力越好。(2)认知歪曲评估：采用自编的“韦氏认知自评量表”(WCSS)评定：量表分“对疾病转归的认知”(6题)，“病耻感或对社会歧视的认知”(4题)，“对困难或挫折的认知”(5题)3部分，共15个条目。分4级评定：“0”是无或没有、“1”是小部分时间有、“2”是相当多时间有、“3”是绝大部分或全部时间都有、“4”是工作人员评定。计算时，因子分为该因子各条目分数的总和，称原始分；因子分总和乘以1.5为量表总分，即称标准分。以总分高低评定认知歪曲的轻与重：“轻”15～35分、“中度”36～55分，≥56分为“重度”。效果评定分别于入组前、入组后1、2、4、8、12年各评定一次。

1.5统计学分析采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验及方差分析。

2　结　果

2.1精神症状和社会功能干预前后比较入组时两组PANSS、SDSS基线分无统计学差异(P>0.05)。干预后各个时点，干预组各量表的减分率均显著快于对照组(P<0.05和P<0.01)，与国内文献报道基本相符〔6，7〕。尤其是干预后8年内差异最明显。见表1。

表1　两组PANSS、SDSS各时点分值比较

与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

2.2各个时点疾病类型的WCST分值比较干预组各个时点的正确应答数逐渐增加，以前4年尤为明显。而对照组仅在第1年有所提高外，第2年以后则呈逐渐下降趋势。在持续错误数和非持续错误数方面，不论是伴阴性症状或伴阳性症状，还是阴阳性症状共存的各组，干预后研究组各时点分值呈逐渐降低，对照组仅在第一年有所降低，第二年以后呈逐渐升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)，8年和12年的分值变化则不大，见表2。

表2　两组WCST各个时点分值比较

2.3两组认知歪曲比较各时点分值变化与认知缺陷情况相仿。干预后研究组WCSS分值在各时点逐渐降低，以干预后的4年内下降尤明显，8和12年时则变化不大，而对照组除第一年有下降外，其余各时点分值基本都高于基线(P<0.01)，干预后两组比较差异显著(P<0.05,P<0.01)，见表3。

2.4两组复发率和再就业率比较干预后各个阶段，干预组的复发率显著低于对照组(P<0.01)，而再就业率干预组则明显高于对照组(P<0.01)，这结果似高于文献资料〔6，7〕。见表4。干预后研究组中有21例至今病情一直未复发且社会适应良好。

表3　两组WCSS各时点分值比较

表4　两组复发率、再就业率比较〔n(%)〕

3　讨　论

认知缺陷是影响患者社会功能康复和疾病预后的重要原因。患者对社会的不适应问题可能由两种因素构成：①既往资料研究到疾病本身存在的“认知缺陷”。②大多正常人都存在，尤其涉及个人利益时的“认知歪曲”。近年很多同道均致力解决精神分裂症患者认知缺陷问题，为提高患者社会功能取得了成效。但大多研究都是针对认知缺陷进行的，以技能训练为主的干预措施，而如何让患者认识到自己存在“认知缺陷”和 “歪曲认知”，并让其自觉地加以改善则研究较少。既往干预措施在相当程度上，患者多是处于被动实行状态，其远期效果能否保持不得而知。

精神分裂症患者本身存在易罹病的个性〔8〕和认知缺陷问题，使其在进入社会及对待生活事件时，可能会出现不主动、不积极及对事物认知出现歪曲，如因对疾病认知的歪曲，出现服药依从性差；患精神分裂症而出现的病耻感；对他人歧视而出现的自卑感等。患者对造成以上问题的归因方式，多是外在性或指向别人〔9〕。这种认知的歪曲，使患者行为缺乏主动性，无勇气面对社会，自信心不足，完成角色任务困难，出现社会适应不良现象。要改变这一现象，不但要根据患者的具体情况进行技能训练外，更重要的是纠正患者的歪曲认知或不良信念。本组通过认知心理治疗，启发患者认识到，自己社会适应困难是由于认知缺陷和认知歪曲及一些不良信念造成的，而不是事件本身。因困难、疾病等负面事件人人都遭遇，是无法避免的。既然现实改变不了，让患者何不试着接受患病的现实，对他人歧视也予以理解性的接纳等，在尝试一种新的认知模式后，感受一下新旧模式给自己情绪带来的变化有何不同，从中获得启迪。治疗中，尽可能调动患者的主观能动作用，鼓励其自觉地、大胆地尝试新认知、新的行为模式，并学会在实践中不断总结，逐渐地自我成长。让患者懂得只要善于总结，不懈的努力，相信明天会更好。当患者取得每一点进步，都应及时地给予肯定，以提高其自信心。本研究效果高于文献报道〔7，8〕，这可能与患者接受治疗的主动性发生改变有关。本研究与精神分裂症存在“神经发育不全”假说中认为阴性症状要重于阳性症状有一定关系。

1舒良.精神分裂症防治指南〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2013：26.

2Green MF，Naechterlein KH.Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder〔J〕?Schizophr Bull，1999；25：309-19.

3Addington J，Addington DE，Hatchinson JE.Neurocognition in early psychosis：a 2-year followup〔J〕.Schizophr Res，2001；49(1-2)：128.

4郝立峰，米昭红，白学革，等.偏执型精神分裂症患者治疗前后选择性注意的比较〔J〕.中华行为医学与脑科学杂志，2010；19(11)：996-7.

5徐俊冕，季建林.认知心理治疗〔M〕.贵阳：贵州教育出版社，1999：16.

6龚发金，魏波，胡斌，等.综合干预对非慢性精神分裂症患者预后的影响〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2010;36(7):439-40.

7李益云，夏镇南，米宏亮，等.认知矫正治疗对精神分裂症的影响〔J〕.临床精神医学,2011;21(1):15-7.

8韦德会，周慧民，梁剑辉，等.精神病患者一级亲属个性特征对照研究〔J〕.临床心身疾病杂志,2012;18(1):45-9.

9Bentall RP，Corcoran R，Howard R，etal.Persecutory delusions：a review and theoretical integration〔J〕.Clin Psychol Rev,2001;21：1143-92.

〔2015-02-13修回〕

(编辑杜娟)

河池市软科学研究课题项目(1378-4)

韦德会(1955-)，男，副主任医师，主要从事临床精神和心理学研究。

R749.3

A

1005-9202(2016)15-3782-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.082

1河池市卫生学校