不同自主呼吸试验方式在昏迷患者撤机中的作用

张宪芬　张殿宝　李海朝　张淑梅　李　琨

(河南科技大学第一附属医院，河南　洛阳　471003)



不同自主呼吸试验方式在昏迷患者撤机中的作用

张宪芬张殿宝李海朝张淑梅李琨

(河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003)

目的探讨压力支持通气(PSV)、低水平持续气道内正压(CPAP，5 cmH2O)和T管三种自主呼吸试验方式在指导昏迷患者撤机中的意义。方法通过筛查试验的133例患者根据自主呼吸试验方式随机分为T管组、CPAP组和PSV组，比较三组患者机械通气时间、住ICU时间、撤机时间及撤机失败率。结果T管组机械通气时间(51.98±15.21)h、住ICU时间(4.67±1.36)d、撤机时间(0.26±0.50)d均较CPAP、PSV组短(P<0.05)，三组患者撤机失败率无统计学意义。结论对昏迷患者进行自主呼吸试验T管试验优于CPAP和PSV。

自主呼吸试验；昏迷；机械通气

机械通气在危重症患者的救治中起着至关重要的作用，是生命支持的重要手段，然而呼吸机应用时间过长以及撤离呼吸机失败导致的重复气管插管都会增加重症患者的病死率〔1〕。昏迷患者何时可撤离呼吸机以及撤机后能否拔管一直是困扰临床医生的难题。自主呼吸试验(SBT)是指在有创通气撤离过程中，对患者使用T管吸氧或低压力支持水平的自主呼吸模式，通过短时间的密切观察(30～120 min)，判断其自主呼吸模式，以帮助医生决定是否脱机的一种技术〔2〕。SBT根据采取方式不同可分为：压力支持通气(PSV)、低水平持续气道内正压(CPAP，5 cmH2O)和T管试验。目前相关指南强调了直接进行最小呼吸支持的SBT在决定可否撤除呼吸机中的重要性〔3〕。然而临床中发现不同SBT在昏迷患者中应用效果不同。本文评估T管、CPAP和PSV在昏迷患者的SBT中的作用。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年1月至2012年1月入住ICU机械通气超过24 h的昏迷患者187例，病种包括颅脑外伤、脑出血、脑梗死、动脉瘤等，将通过筛查试验的133例患者根据所用自主呼吸试验方式不同随机(采用从密封信封中抽取随机号的方法)分为：T管组42例〔年龄(50.95±8.61)分，GCS评分(6.83±1.91)分〕、CPAP组44例〔年龄(51.86±6.98)岁，GCS评分(6.70±1.87)次〕和PSV组47例〔年龄(50.91±7.36)岁，GCS评分(7.30±1.65)分〕。三组患者年龄及GCS评分差异均无统计意义(P>0.05)。

1.2筛查试验对机械通气时间超过24 h者，于每天早晨进行一次筛查试验：①导致机械通气的病因好转或被去除；②氧合指数〔PaO2/FiO2〕>150 mmHg，PaO2>60 mmHg，FiO2≤0.4，呼气末正压(PEEP)≤5 cmH2O，pH≥7.25；③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5 μg·kg-1·L-1)；④有自主呼吸的能力；⑤咳嗽反射好转；⑥体温<38℃；⑦电解质基本正常；患者通过筛查试验后方可进行SBT〔4,5〕。 应用PSV方式进行SBT，参数选择根据气管插管型号7号、7.5号、8号分别应用8、7、6 cmH2O的PS，PEEP及FiO2继续采用SBT前参数不变(PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤0.4)，时间30 min，每隔15 min记录1次心率、呼吸频率、血压、潮气量(VT)、脉搏血氧饱和度(SpO2)；SBT前及SBT后分别取动脉血，根据血气分析结果是否达到SBT成功标准判断能否拔管，拔管患者记录48 h内有无机械通气支持。

1.3判定标准

1.3.1SBT成功标准〔2〕FiO2≤0.40时，动脉血氧分压(PaO2)≥50～60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增加<10 mmHg，SpO2≥0.85～0.90，pH值>7.32，心率<120～140次/min或改变<20次/min，收缩压<90～200 mmHg或改变<20%，呼吸频率<35次/min或改变<50%，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。

1.3.2撤机失败标准任何原因导致患者在拔管后48 h内再次机械通气或患者死亡。

1.4数据搜集和记录记录三组患者机械通气时间、住ICU时间、通过筛查试验到成功撤机时间(简称撤机时间)及撤机失败数。其中通过筛查试验当天SBT成功者撤机时间记录为0，第二天SBT成功撤机者撤机时间记录为1，依次类推。

1.5统计学处理采用SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

T管组与CPAP组、PSV组患者机械通气时间比较，差异均具有统计学意义(P=0.002,P=0.01)，CPAP组和PSV组患者机械通气时间比较，差异无统计学意义(P=0.977)。T管组与CPAP组、PSV组患者住ICU时间比较，差异均具有统计学意义(P=0.002,P=0.049)，CPAP组和PSV组患者住ICU时间比较，差异无统计学意义(P=0.142)。T管组与CPAP组、PSV组患者撤机时间比较，差异均具有统计学意义(P=0.000,P=0.001)，CPAP组和PSV组患者住ICU时间比较，差异无统计学意义(P=0.074)， T管组、CPAP组、PSV组撤机失败率分别为14.29%、11.36%、17.02%，差异无统计学意义。见表1。

表1　三组患者结果比较±s)

与T管组比较：1)P<0.05

3　讨　论

机械通气是危重病患者的重要生命支持手段，目的在于帮助患者渡过基础疾病所致呼吸衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。当需要机械通气支持的病因祛除，患者恢复自主呼吸能力时，及时撤离机械通气对于患者进一步恢复和减少呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症十分重要。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气相关并发症，而过早撤机又可导致撤机失败，增加危重病患者的再插管率和病死率〔6〕。机械通气的撤离依然是ICU的难题，不论延迟拔管还是过早拔管都会增加患者的死亡率。而Coplin等〔7〕对其机构中有关插管的颅脑损伤患者进行前瞻性研究发现延迟拔管的患者肺炎发生率更高，住ICU时间和住院时间更长，住院费用更高且住院死亡率更高。研究表明机械通气时间是增加院内死亡风险的独立预后危险因素〔6〕，因此主张尽早撤离机械通气。

ERS和ATS等6个医学会联合重申SBT是有创通气撤机过程中的关键环节，是判断患者能否脱机的重要诊断性测试〔4〕。多项研究结果表明，采用包含SBT在内的程序化撤离呼吸机的方法能够显著地缩短患者应用机械通气的时间，同时也减少了患者在ICU的逗留时间〔8，9〕，近年来已将SBT列入撤离呼吸机的指南中〔3〕。然而，临床中我们发现对昏迷患者进行SBT，SBT方式不同其结果完全不同。因此，本研究通过前瞻性随机对照研究三种SBT对昏迷患者撤机的影响。结果发现T管组机械通气时间、住ICU时间、撤机时间均较CPAP、PSV组短，优于CPAP和PSV方式。此结果考虑与呼吸中枢的调节机制有关，呼吸中枢驱动水平受众多因素的调节，包括呼吸中枢、外周神经、肌肉张力以及血二氧化碳分压(PaCO2)、PaO2和pH值等因素。当出现急性的血二氧化碳提高和(或)血氧降低时，呼吸中枢驱动增高，呼吸频率和潮气量增加，通过提高分钟肺泡通气量来降低血PaCO2和提高PaO2〔10〕。对昏迷患者进行T管试验时，患者由机械通气状态改为T管后，患者出现短暂的呼吸暂停，导致PaCO2升高，信号反馈到脑干使得呼吸中枢兴奋性增高，从而触发患者的呼吸。而CPAP、PSV方式属于带机试验方式，能降低昏迷患者额外呼吸功耗，克服人工气道阻力，在患者呼吸暂停时自动调整为后备通气，不能有效地刺激患者的呼吸中枢，常导致3 min试验失败，从而影响SBT的效果。因此用T管进行SBT更适用于昏迷患者。

1Stoller JK，Xu M，Mascha E，etal.Long outcomes for patients discharged from a long-term hospital based weaning unit〔J〕.Chest，2003;124(5):1892-9.

2罗祖金，詹庆元，孙兵,等.自主呼吸试验的操作与临床应用〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2006;5(1)：60-2.

3MacIntyre NR,Cook DJ,Ely EW Jr,etal.Evidenced-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support:a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians;The American Association of Respiratory Care;and the American College of Critical Care Medicine〔J〕.Chest,2001;120(6):375S-395S.

4Boles JM,Bion J,Connors A,etal.Weaning from mechanical ventilation〔J〕.Eur Respir J,2007;29:1033-56.

5张宪芬，徐远，李琨，等.自主呼吸试验在机械通气患者撤机中的应用效果〔J〕.中国实用医刊，2010;37(2)：6-7.

6张久之,万献尧,吴向东.急性脑血管病机械通气患者院内死亡的预后因素分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志,2008;7(4):281-5.

7Coplin WM,Pierson DJ,Cooley KD,etal.Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2000;161(5):1530-6.

8洪峰，俞兴群，李远思，等.自主呼吸试验在机械通气撤机过程中指导价值的研究〔J〕.安微医学，2011;32(3)：331-2.

9Caroleo S,Agnello F,Abdallah K,etal.Weaning from mechanical ventilation:an open issue〔J〕.Minerva Anesteiol,2007;73(7):417-27.

10林健濂，郑则广，钟海波,等.呼吸中枢驱动增加时呼吸力学改变以及对吸气开始信号的影响〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2013;12(2)：141-5.

〔2014-12-09修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

河南科技大学校基金(2011QN21)

张殿宝(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤患者救治研究。

张宪芬(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事危重患者重症监护研究。

R459

A

1005-9202(2016)15-3756-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.068