非ST段抬高性心肌梗死不同介入治疗策略的对比

李　勇　王　铭　杨　特　陈润祥　邵　波

(重庆市中医院心血管内科，重庆　400021)



非ST段抬高性心肌梗死不同介入治疗策略的对比

李勇王铭杨特陈润祥1邵波1

(重庆市中医院心血管内科，重庆400021)

目的对比功能性完全再血管化和部分再血管化介入治疗方案对非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的疗效。方法回顾性分析96例NSTEMI患者的临床资料，按介入治疗策略的不同分为功能性完全再血管化组和部分再血管化组，每组48例。两组均在药物治疗的基础上于入院后3～7 d根据冠状动脉造影结果行血运重建术。功能性完全再血管化组根据冠状动脉血流储备分数(FFR)检测结果，对所有病变血管进行血运重建；部分再血管化组仅对“犯罪血管”〔由心电图、心脏核磁(MRI)、心脏彩超确定〕行血运重建。随访患者的心源性死亡率、急性心肌梗死发生率、心绞痛复发率、再入院率和再次血管重建率，分析两组患者的不良反应情况。结果在平均(12±4.8)个月的随访中，功能性完全再血管化组心源性死亡率、急性心肌梗死发生率和再次血管重建率均明显低于部分再血管化组(均P<0.05)。功能性完全再血管化组发生2例造影剂肾病和2例上消化道出血，部分再血管化组发生2例上消化道出血，两组不良反应比较无统计学差异(P>0.5)。结论NSTEMI患者行功能性完全再血管化治疗可以显著改善近期预后，可作为优先选择的治疗策略。

非ST段抬高性心肌梗死；功能性完全再血管化；部分再血管化

非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者存在更多复杂且严重的多支血管病变和弥漫性病变〔1〕。功能性完全再血管化和部分再血管化(仅针对“犯罪血管”)是目前普遍采用的两种治疗策略。临床研究提示，功能性完全再血管化可能有更好的远期效果和无事件发生率，但其治疗费用和手术相关并发症明显增加，而部分再血管化存在较高的再次血运重建风险〔2〕。本研究旨在对比分析功能性全血管化和部分再血管化介入策略在NSTEMI治疗中的效果。

1　资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2013年6月至2014年6月重庆市中医院心内科和上海交通大学附属苏州九龙医院心内科收治的96例NSTEMI患者的临床资料。入选标准参照中华医学会心血管病学分会制订的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》〔3〕：(1)临床表现为新近(<2个月)发生的初发型、恶化劳力型或静息型心绞痛，急性心肌梗死后24 h～1个月内发生的心绞痛；(2)心电图有心肌缺血表现：ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV 或T 波倒置≥0.1 mV。(3)肌钙蛋白Ⅰ(cTNI)、肌酸激酸(CK)/CK同工酶(CK-MB)数值至少有一次超过参考值上线99%(即正常上限)。剔除标准:(1)心电图显示ST段抬高；(2)发病前6个月内有介入治疗史；(3)存在其他脏器严重疾病或有介入禁忌证者。所有入选患者按照介入治疗方案的不同分为功能性全血管化组和部分再血管化组，每组各48例。两组患者的基本特征和药物治疗情况相似(P>0.05),均衡可比。见表1。

1.2治疗方法所有患者入院后均给予替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg和阿司匹林0.3 g负荷量口服，继之以替格瑞洛90 mg 2次/d或氯吡格雷75 mg 1次/d和阿司匹林肠溶片0.1 g 1次/d口服抗血小板，瑞舒伐他汀10 mg 1次/晚或阿托伐他汀20 mg 1次/晚稳定斑块，依诺肝素或磺达肝葵钠皮下注射抗凝。在患者耐受的情况下，均及早给予ACEI或ARB、β受体阻断剂、曲美他嗪等药物。根据患者的危险分层，进行早期或择期冠状动脉造影和血运重建术。

表1　两组患者的基本特征和药物治疗情况(n,n=48)

ACEI/ARB:血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

功能性全血管化组在积极药物治疗的基础上，均于入院后3～7 d行冠状动脉造影检查和介入血运重建术。(1)冠状动脉造影术：采用Seldinger法经皮穿刺桡动脉或股动脉并置入动脉鞘管，鞘内注入肝素3 000 U，按照Judkins法行冠状动脉造影检查，冠状动脉管腔直径狭窄≥70%认为有意义，左主干管腔直径狭窄≥50%认为有意义。(2)采用血流储备分数检测(FFR)判断冠脉病变是否引起明显心肌缺血。FFR理论正常值为1，FFR<0.8为心肌缺血阈值，提示该病变具有临床干预意义，如FFR>0.8则提示病变未引起明显心肌缺血，无需介入干预。(3)冠状动脉血运重建术：介入医生组根据FFR检测结果，对FFR<0.8的病变进行血运重建，实现功能性全血管化，术后以冠状动脉管腔残余狭窄≤20%为手术成功的判断标准，术中以80～100 U/kg体重补充肝素。(4)介入术后处理：继续双联抗血小板药物口服1年以上，依诺肝素4 000 U 2次/d或磺达肝葵钠注射液2.5 mg 1次/d皮下注射连续3 d；如患者血栓负荷较严重或术中冠状动脉血流未达到心肌梗死溶栓后冠脉血流(TIMI) 3级，则术中予以冠脉内推注替罗非班10 μg/kg,术后持续静脉0.15 μg·kg-1·min-1微量泵入24～36 h。其他药物治疗遵循冠心病二级预防。

部分再血管化组在积极药物治疗的基础上，均于入院后3～7 d行冠状动脉造影检查和介入血运重建术。(1)冠状动脉造影术：同功能性全血管化组。(2)靶血管即“犯罪血管”的确定：患者均于术前完善18导联心电图、心脏彩超、心脏核磁扫描(MRI)检查，结合三种检查结果综合判断，以确定病变部位和梗死相关血管。(3)冠状动脉血运重建术：由介入医生组选择治疗方案，仅对确定的“犯罪血管”实施血运重建，术后以冠状动脉管腔残余狭窄≤20%为手术成功的判断标准，术中以80～100 U/kg体重补充肝素。(4)介入术后处理：同功能性全血管化组。

1.3观察指标两组患者不良反应患者均以心内科专科门诊和电话的方式进行长期随访，随访6～18个月，随访考察指标包括：心源性死亡、再发心肌梗死、心绞痛复发、因心脏原因再次入院和再次血运重建术。心绞痛复发患者按照加拿大心血管协会心绞痛分级(CCSC)标准进行分级，并且建议患者复查冠脉造影，患者复查造影后，冠状动脉狭窄直径≥70%或左主干狭窄直径≥50%，病变FFR检查<0.8即为再次血运重建术的手术指征。此外，分析两组患者冠状动脉造影结果及介入治疗情况，比较两组不良反应发生率。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件进行χ2检验。

2　结　果

2.1两组患者治疗情况96例患者于入院后平均(5.5±1.4)d行冠状动脉造影检查，结果显示，患者均为双支或三支病变，其中双支病变43例，三支病变53例，兼有左主干病变10例。96例患者均成功接受进一步介入血运重建术，处理冠状动脉病变175处，置入支架168枚(支架率96%)。绝大多数患者均在冠状动脉造影术后即行介入治疗，其中部分再血管化组有4例患者因肾功能不全而间隔1 w行冠脉介入血运重建术；功能性全血管化组有3例、部分再血管化组2例患者因冠脉血栓负荷较严重或术中冠脉血流未达到TIMI 3级，应用替罗非班持续静脉微量泵入24～36 h；入选患者住院期间无死亡、无心源性休克、无急性血栓闭塞等情况。

2.2两组患者预后比较心源性死亡和再发心肌梗死：功能性全血管化组发生心源性死亡1例(2.1%)，为随访期第11个月发生急性广泛前壁心肌梗死并发室颤死亡；再发心肌梗死2例(4.2%)。部分再血管化组发生心源性死亡4例(8.3%)，1例为随访期第9个月在院外发生猝死，后经尸检确定为心脏破裂所致，1例为随访期第12个月发生持续性恶性心律失常死亡，2例为再发急性心肌梗死并发心源性休克死亡；再发心肌梗死7例(14.6%)。功能性全血管化组心源性死亡和再发心肌梗死的发生率较部分再血管化组均显著降低(均P<0.05)。

心绞痛复发、再次入院和再次血运重建术：功能性完全再血管化组有11例(22.9%)出现心绞痛复发，其中CCSC Ⅰ～Ⅱ级7例，CCSC Ⅲ～Ⅳ级4例；因心脏原因再次入院15例(31.2%)；进行再次血管重建术6例(12.5%)。部分再血管化组有13例(27.1%)出现心绞痛复发，其中CCSC Ⅰ～Ⅱ级9例，CCSC Ⅲ～Ⅳ级4例；因心脏原因再次入院14例(29.2%)；进行再次血管重建术13例(27.1%)。两组在心绞痛复发率和再次入院率方面无显著差异(均P>0.05)，而功能性完全再血管化组的再次血运重建术率较部分再血管化组明显降低(P<0.05)。

2.3两组患者不良反应比较功能性完全再血管化组发生2例(4.2%)造影剂肾病和2例上消化道出血(4.2%)，部分再血管化组发生2例上消化道出血(4.2%)，两组不良反应无统计学差异(P>0.5)。经后续积极治疗患者病情均得到缓解，未发生严重致死性并发症。

3　讨　论

NSTEMI是一种临床常见的严重的急性冠脉综合征，冠状动脉造影发现，NSTEMI患者多支病变、弥漫性病变较多，合并左主干病变者亦不在少数，致病血管的典型特征表现为偏心性狭窄伴圆齿状或者突出的边缘和狭窄颈部，这些血管病变形态提示动脉粥样硬化斑块的破裂、血栓的形成或者两者同时存在〔4〕；因此，NSTEMI患者的介入血运重建治疗风险及难度极高，合理选择治疗策略和方式至关重要。对于多支病变的介入血运重建治疗，完全性再血管化和部分再血管化策略一直是学术界争论的热点问题之一〔5〕。以往认为，完全性再血管化可以达到心肌供血的完全正常化，增加无事件生存率，降低主要心血管事件，因而可能优于部分再血管化治疗〔6〕。然而在实际临床操作中，亦有一部分存在多支血管病变的NSTEMI患者仅对“犯罪血管”进行了血运重建术，临床症状、心功能也得到明显改善，尤其对于老年患者部分再血管化策略可能更为安全有效〔7〕。另外，实施完全性再血管化会大量增加药物洗脱支架(DES)的应用，导致支架内血栓风险和操作相关并发症风险的上升。因此，目前较为一致的认识是，对于存在多支病变的NSTEMI患者，是否对所有冠脉病变均通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的方式实施完全性血运重建，主要取决于冠脉的解剖特点、心功能和临床情况〔8〕。

1992年Faxon等〔9〕首先提出了功能性完全再血管化的概念，由此将完全性再血管化区分为解剖性完全再血管化和功能性完全再血管化。随后的研究表明，功能性完全再血管化病例的术后远期预后与解剖性完全再血管化并无差异，因此功能性完全再血管化方式逐渐成为NSTEMI多支血管病变患者介入治疗的主流〔10〕。虽然和解剖性完全再血管化相比，功能性完全再血管化理念已经有了很大进展，能够更好地缓解心绞痛症状、改善生活质量、减少心源性死亡和心肌梗死、延长寿命、减少治疗风险等，但和部分再血管化策略相比，其治疗费用、手术相关并发症风险仍较高；对于NSTEMI伴随严重全身性疾病、预期寿命<10年、高龄、经济条件或并发症限制等情况，部分再血管化可能是更理想的选择〔11〕。

本研究提示对NSTEMI患者采取积极的功能性完全再血管化介入治疗策略可改善近期预后，可作为优先选择的治疗方案。但本研究样本量小，所得结论还有待于大规模随机化临床研究进一步验证。

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3中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志,2007;35(4):295-304.

4Misumida N,Kobayashi A,Saeed M,etal.Prevalence and outcomes of non-ST-segment elevation myocardial infarction resulting from stent thrombosis〔J〕.Cardiovasc Revasc Med,2015;16(4):204-7.

5Hassanin A,Brener SJ,Lansky AJ.etal.Prognostic impact of multivessel versus culprit vessel only percutaneous intervention for patients with multivessel coronary artery disease presenting with acute coronary syndrome〔J〕.Eur Interv,2015;11(3):293-300.

6李勇,吕树铮,马临安,等.ST段抬高型心肌梗死患者血钾水平与原发性恶性室性心律失常的相关研究〔J〕.现代生物医学进展,2010;10(13):2469-72.

7Shanmugam VB,Harper R,Meredith I,etal.An overview of PCI in the very elderly〔J〕.J Geriatr Cardiol,2015;12(2):174-84.

8Aykan AC,Guler A,Gül I,etal.Management and outcomes of coronary artery perforations during percutaneous treatment of acute coronary syndromes〔J〕.Perfusion,2015;30(1):71-6.

9FaxonDP,Ghalilli K,Jacobs AK,etal.The degree of revascularization and outcome after multivessel coronary angioplasty〔J〕.Am Heart J,1992;123(4 Pt 1):854-9.

10Cutino A,Green K,Kendall R,etal.Economic evaluation of a fluocinolone acetonide intravitreal implant for patients with DME based on the FAMEstudy〔J〕.Am J Manag Care,2015;21(4):S63-72.

11Feger S,Rief M,Zimmermann E,etal.Patient satisfaction with coronary CT angiography,myocardial CT perfusion,myocardial perfusion MRI,SPECT myocardial perfusion imaging and conventional coronary angiography〔J〕.Eur Radiol,2015;25(7):2115-24.

〔2015-11-22修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

重庆市2015年度中医药科技项目(No.ZY20150239)

李勇(1972-)，男，硕士，副主任医师，主要从事冠心病基础与介入治疗的研究。

R54

A

1005-9202(2016)15-3681-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.032

1上海交通大学医学院附属苏州九龙医院心血管内科