城乡居民大病保险制度中的政府职责探析

李玉华

城乡居民大病保险制度中的政府职责探析

李玉华

在国家治理方式转型升级的宏观背景下，政府以缔约合同形式向私人部门购买公共服务和产品是政府供给方式的重要转变。在医疗保障领域里，政府向商业保险机构购买了大病保险公共服务。基于政府购买公共服务的视角可发现：政府购买大病保险公共服务中出现了政策规划的越位和缺位、合同管理能力不足、资金供给面临短缺及职能部门监管思维僵化等职责偏离现象。公共服务供给方式的转变并不意味着政府职责的转移。在公共服务购买过程中，政府只有切实履行其职责，才能保证政府购买行为有序进行。

大病保险；政府职责；政府购买公共服务

政府购买公共服务的兴起源于新公共管理理论范式的实践。为避免“公共的悲剧”①的出现，政府曾被认为是公共服务和产品的唯一供给者。从20世纪70年代末开始，西方国家在政府公共权力运用上频繁出现财政危机、管理危机和信任危机，人们对政府作为公共产品唯一供给者的身份提出了质疑，［1］于是相继开展政府职能改革运动，即所谓的“新公共管理运动”。新公共管理理论聚焦于政府管理和公共领域改革，提倡简政放权、引入市场机制共同治理社会。新公共管理理论范式下，政府以合同外包形式向社会组织购买公共服务是典型代表，得到了多数国家政府的认可和实践。在我国，社会治理进入转型时期后，中央对社会治理方式也相应调整，不少学者对此进行了回应：社会治理需要妥善处理政府与市场之间的关系，改善政府提供公共服务和产品的供给方式。这与新公共管理理论所提出的“市场化及服务导向”的核心内容不谋而合。政府向社会组织购买公共服务和产品成为政府摆脱在社会管理中面临困境、合理利用民间资源、整合社会力量、提高公共服务水平、提升服务供给效率的重要手段。在医疗保障领域里，政府向商业保险机构购买大病保险②公共服务，是我国公共管理改革的一次有益探索。

一、分析框架：政府购买公共服务中的职责

政府购买公共服务，指的是政府在履行自身社会服务的职能时，不再直接参与社会服务的生产，通过直接拨款或者公开招标方式，将原来由政府直接提供的公共服务事项，交给有资质的社会组织来完成。［2］政府主要承担起服务规划、资金筹集、服务监管的职能。［3］近年来，各地政府在公共服务领域里加快了政府购买的步伐。在我国购买公共服务方兴未艾之际，学术界和实务界已开始反思政府购买公共服务行为的负面影响。王浦劬、莱斯特·M·萨拉蒙等学者经过研究之后发现，政府在具体购买服务过程中，存在购买行为内部化、购买标准不清晰等偏离现象。之所以政府在购买公共服务后发生偏离现象，从责任主体的角度审视会发现，政府对自身角色定位不准，职责边界不清是导致偏离现象发生的根源。

政府供给公共服务的过程中拥有双重身份，既是服务的提供者，又是服务的生产者。萨瓦斯认为，在政府发生购买公共服务行为后，服务提供者或安排者与服务生产者之间的区别非常重要，是政府购买公共服务的核心，也是界定政府角色的基础。［4］政府以合同外包的形式向社会公众提供公共服务，强调社会组织是公共服务的生产者，政府“生产者”和“提供者”的角色也发生了分离。角色分离并不意味着政府职责的全部转移或消失，否则就会陷入詹姆斯·森德奎斯特的“真假民营化”③之困局。职责界定是有效实施政府购买公共服务的逻辑起点和前提，并直接关系到其整体运作绩效。发达国家已有的政府购买公共服务实践表明：对于任何一项公共服务项目的购买，应该建立起政府购买公共服务的分析框架。［5］政府在委托私人机构提供公共服务中依然承担政府的部分职能，这一观点得到了国内外学者的一致认可。关于政府购买公共服务中政府职责的探讨，学术界已经有翔实的理论研究，见表1。

表1　　政府购买公共服务中政府职责［6］

本文结合学术界对购买公共服务行为中政府职责的理论探讨，拟从决策规划、缔约合同、监督管理及资金供给等微观层面，建立大病保险中政府职责的分析框架。

二、行动逻辑：大病保险公共服务中的政府职责

为治理“因病致贫、因病返贫”社会问题，提升社会保障水准，政府在医疗保障领域引入公私合作，向商业保险机构购买大病保险公共服务。在基本医疗保障制度基础上延伸而来的城乡居民大病保险，具有准公共产品的特征，各级政府部门是大病保险的直接责任主体。那么，在大病保险公共服务中，政府承担了哪些方面的职责？

（一）决策规划：政府购买公共服务的核心职责

决策规划是政府购买公共服务的核心职责。它是一个动态演变的过程，英明的买主不会在说服私人组织提供公共服务后随意甩包袱，而是会掌控购买公共服务行为发生的整个过程，扮演好“把关人”的角色。政府购买大病保险公共服务的决策规划职责主要体现在以下几个方面：

第一，探索购买大病保险公共服务的可行性。在购买大病保险公共服务之前，政府就开始探索商业保险机构嵌入基本医疗保险公共服务的经验，先后形成了以“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”为代表的大病保险典型经验。这为政府继续向商业保险机构购买大病保险服务增强了信心，中央多次发文④支持地方政府在医疗保障领域尝试购买公共服务，防范医疗保障资金短缺难以应对保障制度运行难题。

第二，试行购买大病保险公共服务的可及性。自中央决定购买大病保险公共服务起，大病保险制度的价值功能一直是学术界和实务界争论的焦点。反对观点认为大病保险与基本医疗保险的基本功能发生了“撞车”，政府不能强制推行大病保险。［7］英明的买主会对购买公共服务中出现的问题及时修正和进行政策调整。中央政府用实际数据验证了政府购买大病保险公共服务的成效：截至2015年6月底，让400万人直接受益，各地大病患者医疗费用的实际报销水平普遍提高了10%～15%，城乡群众“因大病致贫”、“因大病返贫”问题得到有效缓解。

第三，确立购买大病保险公共服务的顶层设计。保监会严格制度管理，⑤对大病保险经营资质、投标管理、业务管理、财务核算、服务管理、风险调节、监督管理等方面提出明确的规范和要求，确保大病保险在制度层面定好规矩，在招标层面设好底线，在技术层面打好基础，在执行层面规范运行，促进大病保险承办工作的规范、有序开展。2015年7月28日，国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》的出台意味着政府在医疗保障领域里购买大病保险公共服务的正式确立。大病保险经历了探索、试点和全面实施三个阶段，保险业实现了从部分参与到全面承办的转变，是保险业参与政府公共管理改革的有益探索。

（二）缔约合同：政府购买公共服务的理性工具

缔约合同是实现政府购买公共服务的重要工具。该理性工具能否发挥实效，与政府的合同缔约及管理能力密切相关。政府与商业保险机构缔约合同的能力主要体现在以下几个方面：

第一，选定购买客体。精明买家会根据招标文件的设定，严格挑选符合资质的购买客体。中国境内有47家中资人寿保险（含5家专业健康公司）及27家外资人寿保险机构。如何选定大病保险的购买客体？政府把保险机构的注册资本、偿付能力、业务水准、专业优势及队伍建设作为遴选指标（见表2）。凡是符合条件的保险机构方可参与政府购买大病保险公共服务的竞标。

表2　政府购买大病保险公共服务客体的遴选指标

第二，厘定合同条款。医疗保险机构在与商业保险机构缔结的契约合同里，对大病保险的保费、保险金额、起付金额、给付比例、盈亏率、保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施配备有着严格的规定。⑥如，规定保险公司承接大病保险业务必须遵循 “保本微利”、“收支平衡”的基本原则，在这一原则范围内，合理控制商业保险机构盈利率，保险机构承担经营风险，自负盈亏。广州市与中国人寿广东分公司约定大病保险的盈利率和亏损率都是4%。

第三，监管合同执行。在招投标阶段，各地保监局全程跟踪、监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要采取措施，禁止恶性竞争。在合同履行阶段，当大病保险出现基金超额结余或出现政策性亏损的时候，需要启动相应的动态调整机制。如果出现违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）资金供给：政府购买公共服务的物质保障

通过契约合同与社会组织达成购买协议后，政府剥离了其公共服务生产者身份，但这并不意味着政府不需要对购买的公共服务承担资金筹集责任。一项社会政策的执行，需要人力、物力、财力等的支持，其中财力支持是最重要的。政府作为购买公共服务的主体，为确保在管制失灵或供给失灵境况下公共利益不受侵犯，应具备承担公共服务供给后续发展的能力。大病保险公共服务的稳定性和可持续性发展需要政府在资金供给方面有担保。资金筹集水平是影响大病保险可持续发展的必要条件。［8］制度建设规定了购买大病保险公共服务的保费主要来自于新农合和城镇居民医疗保险的基金池。在医疗基金有结余的地区，从现有的基金池里按一定比例划拨大病保险保费，结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。由于现行的筹资水平无法维持长期资金池的盈余，为确保政府购买大病保险公共服务的持续健康发展，拓宽多渠道筹资机制及适当提高城镇医保和新农合的筹资水平是政府在资金供给方面的重要职责。各地要结合当地经济社会发展、医疗保险筹资、患大病发生高额医疗费用的情况及基本医疗保险补偿水平，科学测算大病保险筹资标准。

（四）监督管理：政府购买公共服务的风控手段

德霍格通过对不同购买模式的深入分析，指出任何一种购买方式都蕴含着不同的风险（见表3）。如何规避购买执行过程中的风险？按照委托——代理理论，采取激励、惩罚、监督机制等一系列外部控制的方法，来保障自身利益非常有必要。监督社会组织向消费者提供优质服务，向社会大众担保公共任务的合法履行，［9］是政府应有之义务。为了应对购买公共服务过程中有可能出现的各种风险，政府需对购买公共服务的全过程进行严格的监督管理。政府的监督力度影响甚至决定了社会组织能否持续提供公共服务。

表3　不同购买模式中的风险

如何防范大病保险制度供给中商业保险机构的投机取巧、非法获利是对政府智慧的考验。政府根据购买大病保险公共服务中的风险指标，构建了“政府主导、分工协调、多方参与”的监管路径，以确保参保人的合法权益，保证大病保险制度的稳定可持续发展。

三、大病保险公共服务中政府职责的偏离

如前所述，政府公共服务供给方式的转变并不意味着公共服务供给责任的转移。在公共服务以政府购买的方式供给后，政府仍要履行一定的行政职责。［10］从目前情况来看，大病保险的公共产品和服务职能还没有完全体现出来。从政府职责的角度审视大病保险制度，政府购买大病保险公共服务中出现了政策规划的越位和缺位、合同管理能力不足、资金供给面临短缺及职能部门监管思维僵化等职责偏离现象。以购买公共服务方式实现与私人部门协同治理的精神并未得到有效落实，制约了制度供给实效性的发挥。

（一）政策规划“缺位”和“越位”并存

政策设定是购买公共服务运行的主线，合理的政策设定会提升购买公共服务运行的效率。从决策规划职责的角度审视大病保险，制度设定存在“缺位”和“越位”。

第一，对“大病保险”的定义不清晰。大病保险是解决大额医疗费用还是大病医疗费用，是困扰实务界和学术界的难题。制度规划之初，政府忽视了“大病”可能产生的争议，也就没有对“大病”的内涵予以解释。制度设定大病保险是为了避免部分家庭陷入“因病致贫”、“因病返贫”困境，因此，在推行大病保险过程中，大多数地方都是对大额医疗费用进行的二次报销。这种普惠型的制度设计存在推高医疗费用的负面激励，降低了大病患者的保障水平，影响了政策效果。

第二，对合规医疗费用的界定模糊不清。制度规定大病保险报销不再局限于原政策范围内，而是对基本医保报销后个人负担的合理合规医疗费用，再予以报销。问题是：未列入医保报销目录内的由个人负担的药品、治疗项目是否是合理合规费用？实际上，大病治疗用的很多药物及治疗项目都是非医保目录内的，对于诊疗目录外的医药费用要不要报销？制度规划中并没有体现出来。合规合理医疗费用范围不明确，从长远来看会增加医保基金运行的压力，影响参保人的经济补偿水平。

第三，包办的制度设定使政府职责有“越位”之疑。大病保险涉及众多利益主体，需要各利益主体之间的协同合作与管理。然而，大病保险制度设定，政府几乎包办了所有的业务流程，如筹资标准、统筹层次、起付标准、保障对象、报销比例、保障范围、组织运行、监督管理等。商业保险机构仅能在费率厘定及精算测算等方面参与制度设定中，无法发挥保险机构在定价、核保、理赔及风险管理等的专业优势，保险机构的职能与作用在制度设定中被人为地缩小了，不利于政府与市场的协同合作机制的有效发挥。

（二）政府合同管理能力不足

第一，合同管理能力不足致使大病保险公共服务有内卷化趋势。各地举办大病保险的实践主要有保险合同及医保经办两种运行机制。医保经办大病保险模式呈现出责任主体内卷化的趋势。在该模式下，医保部门负责大病保险的制度设计、资金筹集、基金管理、组织运行及监督评估等所有微观工作。经办大病保险项目使医保部门投入了更多的人力、财力和物力，这与新公共管理倡导的政府“瘦身”理念并不相符，对于改进医疗保险的管理方式并没有实质上的改变。政府与商业保险机构签订购买合同是大病保险主要运行机制。商业保险机构承接大病保险社会服务项目并不意味着政府愿意与商业保险机构共享权力。政府处于保险定价、方案制定、信息数据共享的顶端。由于保险机构接触不到核心权力，即使商业保险机构采取与基本医保经办机构合署办公、在定点医院设立结算窗口、定点巡视等方式，也没能改变商业保险机构“出纳”的角色。政府不但没有放权给商业保险机构，反而加强了对商业保险机构的吸纳与控制，使中央希望通过商业保险放大医保基金保障作用的初衷未能完全实现。

第二，合同管理能力不足还体现在规范和控制医疗行为与费用方面。基本医疗保险中，规范和控制医疗行为与费用是社保部门和卫生部门的职责。政府购买大病保险公共服务后，商业保险机构理应与政府一起承担规范和控制医疗行为与费用的职责。受旧有制度背景和传统观念的约束和影响，政府对公私合作的社会管理方式仍存疑虑，政府对商业保险机构认知不足，信任度不高，即使与商业保险机构达成购买协议，政府依然不敢放权给商业保险机构，也就未明确授权承办保险机构单独对医疗行为和费用进行核查，承办保险机构只能以社保名义联合开展核查工作，甚至个别地市未允许保险机构参与核查工作，限制了商业保险对非合规医疗费用的风险管控作用。

第三，配套政策不到位。为公众做个好交易关键取决于合同从头到尾整个过程的管理。［11］购买公共服务行为发生后，私人组织需要政府提供配套政策和行政支持才能更有效率地履行合同，更好地为社会提供公共产品和服务。各地大病保险的实践中普遍存在地市医保系统已经实现与保险公司系统的对接，但医疗机构与保险公司没有信息联网的境况。三方信息数据共享平台的建设，需要政府完善配套政策，由政府牵头推进社保、医疗机构和商业保险机构的三方信息系统互联对接。

（三）筹资机制理论设计与实践运行的背离

有学者认为大病保险的筹资水平偏低，补偿目标过高，筹资模式与渠道单一，认为筹资机制是制约大病保险可持续性发展的关键性因素。［12］根据制度设计规定，关于大病保险筹资比例的精算预测，只需要从目前医保基金池中拿出5%～10%的比例，就可保证大病保险的正常运行。但实际上，各地市的筹资标准往往低于该测算，致使目前大部分承办大病保险的商业机构处于亏损状态。以S省为例，2014年度大病保险人均缴费占当地医保筹资总额的比例在2.6%至9%区间，其中13个地市的筹资比例高于或等于5%；人均缴费额度在13.50元至35元区间。2014年度，S省17个商业保险承办的大病保险项目，合计保费收入16.29亿元，已决赔付11.31亿元，未决赔付6.54亿元，运营费用1.08亿元，整体亏损2.64亿元，亏损占保费16.21%（见表4），商业保险机构长期收不抵支。资金不足加剧了大病保险的经营难度，制度的可持续性也必然会因此而失去经济保障。改革筹资机制、拓宽筹资渠道、提高筹资水平是政府购买大病保险公共服务必须尽快解决的难题。

表4　2014年度S省各地市大病保险项目筹资情况⑦

（四）思维陷入僵化，大多时候是被动型监管

大病保险制度供给涉及的利益主体较多，利益关系较为复杂，在推进过程中遇到的阻力很大，特别是关于大病保险的持续性发展一直受到存疑，这些都需要监管部门加强与政府有关部门做好组织协调，提前沟通介入。但是，一些地方保险监管部门（保监局）与地方政府及相关部门沟通不足，指导和监管力度不够，工作主动性、创新性、执行力明显不足，“等、靠、要”的思想依然是各地大病保险监管中存留的主要思维方式。一是制度设计参与不够，认为既然是政府主导，监管部门应配合为主，在影响大病保险可持续发展的核心问题等方面沟通协调力度不够，工作局面难以打开。二是事前指导乏力，主要表现在不认真学习政策，对政策把握不准，乱指导，瞎指导，面对新情况、新问题拿不出解决办法；对公司的动向把握不清，出现违规苗头性问题没能及早发现、及时化解，导致工作陷入被动。三是事后监管不力，对违法违规行为查处态度不坚决、不果断，恶性竞争、经营管理不规范等情况时有发生。

四、大病保险公共服务中政府职责的纠偏

购买公共服务行为发生后，政府需要拟定执行规则，跟踪服务项目，设定评估标准，发挥监督职责，对购买服务过程中出现的问题给予调整。大病保险制度供给中应理清政府的职责边界，如不能尽快解决，必将影响大病保险工作的全面实施，影响到保险业参与医改、服务国家民生保障作用和功能的发挥。

（一）完善和强化对商业保险承办大病保险的配套政策与支持

大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，体现政府对民生保障的政策方向与行政意志，商业保险承办大病保险是由市场主体落实政府政策，在特定环节需政府提供配套支持以保证政策的有效落实。一是建议尽快落实社保、医疗机构和商业保险机构三方信息系统的互联互接，实现对医疗行为与费用的实时监控、“一站式”即时结算和系统稽核；二是建议尽快建立医疗费用异地结算平台，提高异地看病即时结算效率；三是建议进一步明确承办商业保险机构对医疗报销案件的审核权限，切实保证医保基金使用的合理性和安全性。

（二）明确现阶段商业保险承办大病保险的政策性业务定位

现阶段大病保险与一般商业保险业务在费率定价、保险责任条款、风险管控等方面存在明显区别：一是实施初期历史经验数据未能满足商业保险精算的数据要求；二是现阶段保障方案主要体现各级政府对社会保障水平的政策需求与行政意志，与一般商业保险的保险责任条款设计存在明显区别；三是地市统筹且分别由不同商业保险机构承办，与商业保险经营的大数法则不相适应；四是参保群众在保障提升后看病就医意愿与行为习惯发生较大改变，医疗费用上升幅度明显。因此，现阶段大病保险完全按商业保险盈亏自担的市场化运作，不利于大病保险的长期可持续发展。建议明确将现阶段大病保险定位为政策性业务，并对各地大病保险项目盈亏动态调整机制进行统一规范，明确超额结余和政策性亏损定义，保证动态调整机制落实到位。待大病保险运行平稳成熟后，再逐步过渡为市场化运作。

（三）完善大病保险保障方案，保证医保基金安全可持续

针对目前各地大病保险项目在筹资水平、起付线、封顶线、报销比例等方面差异较大，合理性有待进一步提高。建议如下：一是遵循大数法则、提高抗风险能力，逐步提高筹资统筹层次，从目前的地市级统筹提升至全省或全省分片区统筹，增强大病保险基金的抗风险能力，维护区域内大病保险制度的公平性；二是合理设置起付线和封顶线，坚持“量入为出”的原则，确保大病保险受益人群限制在目标范围内；三是出台全省统一或片区统一的招标指引，规范招标条件和评分标准；四是建议发挥商业保险专业精算能力，由社保部门主导，保险行业参与大病保障方案设计，进一步提高保障方案的合理性和定价的准确性。

（四）加强对大病保险政策的运行情况监管

医改、人社、卫生、财政、审计、保监等相关部门要切实承担起对大病保险进行监管的责任，发挥监管合力。建议如下：一是对商业保险机构按照合同约定履行义务进行监管，建立常态化的绩效考评和激励约束机制，督促承办机构提高服务水平，维护信息安全，提高大病保险运行效率；二是继续加强对医疗机构医疗服务行为与质量的监管，遏制大病保险医疗费用的不合理支出，确保基金安全；三是建立对大病保险项目招标工作的监管机制，保证招评标的公正、公开，选择合适的商业保险机构承办大病保险。

注释：

①大卫·休谟认为，在一个经济社会中，如果有公共产品的存在，搭便车的出现就不可避免，但如果所有社会成员都成为搭便车者，最后的结果则是没有一个人能享受到公共产品的好处。

②文中城乡居民大病保险制度的相关内容参考了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》国办发［2015］57号文及《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会［2012］2605号文。

③詹姆斯·森德奎斯特认为，真假民营化的根本区别关键在于政府职责是否被转移。在真民营化中，被转移的只是通过民间功能所展示出来的政府绩效；假民营化则是政府对公共服务职责的推诿。

④《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（中发 ［2009］06号）、《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发［2012］11号）和《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发［2012］27号）。

⑤《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》、《大病保险统计制度》等制度规定。

⑥《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》（保监［2013］5号）、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监［2013］19号）和《大病保险统计制度（试行）》（保监［2013］77号）。

⑦数据统计来源于S省内部资料。

［1］陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究［M］.北京：中国经济出版社，2013：24.

［2］王浦劬，莱斯特·萨拉蒙等.政府向社会组织购买公共服务研究——中国与全球经验分析［M］.北京：北京大学出版社，2010：4.

［3］吴月.政府购买公共服务的偏离现象及其内在逻辑研究［J］.求实，2015，（10）.

［4］陈建国.政府购买公共服务过程管理研究——以北京市为例［J］.理论探索，2012，（4）.

［5］［美］E·S·萨瓦斯.民营化与公私部门的伙伴关系［M］.北京：中国人民大学出版社，2002：66-68.

［6］王丛虎.政府购买公共服务的底线及分析框架的构建［J］.国家行政学院学报，2015，（1）.

［7］曹海青.四分法：政府购买公共服务中行政职责新解［J］.湖北警官学院学报，2014，（8）.

［8］王琬.大病保险业务的风险与机遇［J］.中国保险，2014，（10）.

［9］于静.城乡居民大病保险政策的分析［J］.劳动保障世界，2013，（12）.

［10］张敏.政府购买公共服务后的行政担保责任［J］.行政论坛.2015，（5）.

［11］钟伟家.城乡居民大病保险筹资机制探讨［J］.管理观察，2014，（9）上.

责任编辑：李 彦

F842-6

A

1673-5706（2016）03-0055-07

广东技术师范学院课题“城乡居民大病保险可持续发展中的政府主责研究”（14SKY09）阶段性成果。

2016-03-13

李玉华，广东技术师范学院政法学院讲师。