七氟烷吸入联合硬膜外麻醉在老年消化道恶性肿瘤手术中的效果

吕文艳　徐文强　张曙报　王靖宇　蒋仙红

(解放军117医院麻醉科，浙江　杭州　310000)



七氟烷吸入联合硬膜外麻醉在老年消化道恶性肿瘤手术中的效果

吕文艳徐文强张曙报王靖宇蒋仙红

(解放军117医院麻醉科，浙江杭州310000)

目的探讨七氟烷吸入联合硬膜外麻醉在老年消化道恶性肿瘤切除术中的临床效果。方法74例接受消化道恶性肿瘤切除术的老年患者，按麻醉方式不同分为单纯麻醉组35例和联合麻醉组39例，记录各手术时间点脑电双频指数(BIs)、吸入气浓度(Fi)和呼出气浓度(Et)，气管插管后5 min(T0)、单肺通气开始时(T1)、单肺通气后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、恢复双肺通气时(T5)、恢复双肺通气后10 min(T6)及手术结束时(T7)分别监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)；麻醉前和麻醉后24 h测定白细胞PK与G6PD活性；手术前后采用简易精神状态评价量表(MMSE)对两组患者认知功能进行评分。结果联合麻醉组患者的HR、SBP和DBP波动显著小于单纯麻醉组，尤在T1和T5时，单纯麻醉组变化最明显(P<0.05)。麻醉后24 h两组白细胞PK和G6PD活性较麻醉前明显升高，且联合麻醉组明显高于单纯麻醉组(P<0.05)；单纯麻醉组麻醉恢复时、术后1、3、7 d的MMSE评分均显著低于联合麻醉组(P<0.05)。结论七氟烷吸入联合硬膜外麻醉能达到满意的临床麻醉深度和效果，且有利于保护患者的心肺功能、改善术后认知功能障碍。

七氟烷；麻醉；恶性肿瘤

有研究显示〔1〕，多种不同的刺激，包括创伤程度、手术方式、麻醉方法、麻醉药物等均会对机体造成不同影响。能否找到合适的麻醉方式可能是有效调节和减轻术中应激反应的措施，尤其对老年消化道恶性肿瘤患者而言更为重要。本研究选择接受七氟烷单纯吸入和联合硬膜外麻醉的老年消化道恶性肿瘤患者，分析并比较两组患者的麻醉情况、血流动力学改变和术后认知功能改变。

1　资料和方法

1.1临床资料回顾性分析本院74例接受消化道恶性肿瘤切除术的老年患者的临床资料，恶性肿瘤类型包括食管癌、贲门癌、胃癌、结肠癌和直肠癌，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，入组年龄60～79〔平均(66.87±3.41)〕岁，纳入患者无肾功能损害或活动性肝病，均有与医师有效交流的能力。对于心功能不全，FEV1<50%和肺动脉压>30 mmHg者或最近3个月有非甾体类药物、糖皮质激素服用者，以及简易精神状态评价量表(MMSE)评分<23分者予以排除。按照接受的麻醉方式不同分成联合麻醉组和单纯麻醉组，其中联合麻醉组39例，男22例，女17例，平均年龄(66.71±3.63)岁；单纯麻醉组35例，男19例，女16例，平均年龄(66.91±3.56)岁。所有患者术前卡氏评分(KPS)均在60～80分，两组患者的消化道恶性肿瘤分布情况基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均符合消化道恶性肿瘤临床诊断标准，均行外科手术根治性治疗，术后视觉模拟评分(VAS)≤3分。

1.2麻醉方式单纯麻醉组患者在手术时采用七氟烷进行吸入性全身麻醉，联合麻醉组患者采用七氟烷吸入联合硬膜外阻滞麻醉，主要方法为入室后硬膜外穿刺置管，给予2%利多卡因3 ml，观察5 min确认无腰麻征象后，给予1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液8～10 ml，而后每隔50～60 min追加一次4～5 ml用量，术中患者呼气末七氟烷浓度维持在0.7 MAC〔2〕。

1.3观察指标(1)术中记录两组患者麻醉深度指标，包括脑电双频指数(BIs)、七氟烷吸入气浓度(Fi)和呼出气浓度(Et)，记录时间点：七氟烷吸入后2、5、10 min，此后每隔10 min记录1次，直至120 min。(2)在气管插管后5 min(T0)、单肺通气开始时(T1)、单肺通气后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、恢复双肺通气时(T5)、恢复双肺通气后10 min(T6)及手术结束时(T7)分别记录患者心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。(3)白细胞糖代谢检测：在麻醉前和麻醉后24 h采集患者外周静脉血5 ml，在血标本中加入等体积3%右旋糖苷溶液，离心取上清液，再次离心取沉淀，经3 ml去离子水反复吹打，加入3.6%的氯化钠1 ml，混匀后离心，在所得沉淀中加入200 μl细胞裂解液，采取经典测定法对白细胞丙酮酸激酶(PK)与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性进行检测〔3〕。(4)分别于术前1 d、麻醉恢复时、术后1、3、7 d 时，采用MMSE量表对两组患者进行认知功能评分。通过询问时间定向、地点定向、记忆和计算语言理解等11项内容评价认知功能，总分30分，23分为认知功能缺陷，下降2分以上为认知功能下降，患者出现术后认知功能障碍(POCD)。

1.4统计学方法应用SPSS11.5软件，计量资料组间比较采用成组t检验或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2　结　果

2.1两组患者麻醉深度比较两组BIs、Et和Fi均无显著性差异(P>0.05)。主要特点为BIs从七氟烷吸入2 min后呈下降趋势，在5 min时间点可达临床麻醉水平(BIs=60.34)，约10～20 min达到麻醉稳态，30～80 min无统计学差异(P>0.05)，5～120 min维持临床麻醉深度(BIs=40.00～60.00)；而七氟烷Et呈上升趋势，10 min时间点达临床麻醉水平(Et=0.71 MAC)，20～30 min达到麻醉稳态，30～90 min无统计学差异(P>0.05)，10～120 min时间点维持临床麻醉深度(Et=0.70～1.30 MAc)；七氟烷Fi呈上升趋势，20 min时间点达临床麻醉水平，30～40 min达到麻醉稳态，40～100 min无统计学差异(P>0.05)，20～120 min时间点维持临床麻醉深度。所有患者随访后均无术中知晓发生。

2.2两组患者血流动力学参数比较T0时两组HR、SBP和DBP比较无统计学差异(P>0.05)，联合麻醉组患者的HR、SBP和DBP波动显著小于单纯麻醉组，尤在T1和T5时，单纯麻醉组变化最明显(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者麻醉前后白细胞糖代谢情况比较两组麻醉前白细胞PK和G6PD活性比较无统计学差异(P>0.05)，麻醉后24 h两组白细胞PK和G6PD活性较麻醉前明显升高，且联合麻醉组明显高于单纯麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4两组患者术后认知功能情况比较两组术前1 d的MMSE评分比较无统计学差异(P>0.05)；与术前1 d比较，两组患者麻醉恢复时、术后1 d的MMSE评分均显著降低(P<0.05)，但单纯麻醉组MMSE评分显著低于联合麻醉组(P<0.05)；术后3、7 d时的MMSE评分均有所恢复，但联合麻醉组恢复明显优于单纯麻醉组(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者不同时间点血流动力学参数比较±s)

与上一时间点比较：1)P<0.05

表2　两组患者麻醉前、后24 h的白细胞PK和G6PD活性比较

与麻醉前比较：1)P<0.05；与单纯麻醉组比较：2)P<0.05

表3　两组患者手术前后MMSE评分比较±s)

与术前1 d比较：1)P<0.05；与单纯麻醉组比较：2)P<0.05

3　讨　论

全麻下准确判断麻醉深度对于指导临床麻醉及其用药具有重要意义。BIs主要反映静息状态下脑电信息，是目前公认的反映麻醉深度的可靠标准〔4〕。Et可作为肺泡气麻醉气体浓度的间接指标，为吸入麻醉提供数据反映。七氟烷血/气分配系数低，具有诱导和苏醒均较快、生命体征平稳、麻醉深度易控制等优点〔5〕。本研究结果说明联合局部麻醉后不会显著影响七氟烷吸入麻醉的麻醉深度，具有可行性。

本研究中联合局部麻醉后的患者血流动力学改变更平稳，提示联合麻醉对老年患者心血管功能有保护作用，但这是否与单纯吸入麻醉应激反应相关〔6〕，还尚待进一步研究证实。此外，本研究还发现，七氟烷吸入性全身麻醉及联合硬膜外麻醉对术中患者的白细胞代谢功能均具有明显增强作用，但联合麻醉的效果更强，这可能与联合麻醉较单纯麻醉效果更好、也可能与患者应激反应小有关。这也提示了老年消化道恶性肿瘤患者采用联合麻醉方式可有效提高白细胞糖代谢能力，这对于提高术后免疫、降低感染和复发等具有重要意义。POCD是老年患者术后早期的显著性并发症之一，年龄被认为是POCD发生的唯一确定性因素。同时，麻醉药被认为是POCD发生的主要原因之一，手术和麻醉相关并发症有促进作用〔7〕。已有研究表明，吸入麻醉或静脉麻醉药均可激活或抑制脑内多种受体，进而产生麻醉作用，而这些受体活性与认知功能有关〔8〕，这可能也是导致术后认知功能障碍的原因之一。本研究两种麻醉方式在随访中均出现了不同程度的POCD，但联合麻醉患者无论是认知功能下降程度还是功能恢复方面均显著优于单纯吸入麻醉患者，目前造成这一结果的原因尚不清楚，笔者推测可能与应激反应引起相关炎性因子大量释放有关〔9〕。

1李荣,岳庆祝,孙永涛,等.多种不同药物组合与不同组合剂量对妇科手术后静脉自控镇痛效果研究〔J〕.中国实用医刊,2012;39(13):73-7.

2陈顺存，黎庆思，陈柏铭，等.红细胞丙酮酸激酶活性定量测定及正常值〔J〕.天津医药,1983;(3):214-7.

3苗秀娟.全麻复合硬膜外阻滞在腹腔镜全子宫切除术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志,2009;25(14):502-3.

4Ekman A,Lindholm ML,Lennmarken C,etal.Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2004;48(1):20-6.

5Reutershan J,Chang D,Hayes JK,etal.Protective effects of isoflurane pretreatment in endotoxin-induced lung injury〔J〕.Anesthesiology,2006;104(3):511-7.

6胡志向,高玉亮,韩希文,等.腰-硬联合阻滞复合气管内全麻在腹腔镜直肠癌手术中的应用〔J〕.齐鲁医学杂志,2011;22(13):433-4.

7时胜男,左明章,李晓琳.术中静脉输注利多卡因对老年患者全麻下非心脏手术后认知功能的影响〔J〕.中华麻醉学杂志,2009;29(6):575-6.

8Backman SB,Fiset P,Plourde G.Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness〔J〕.Prog Brain Res,2004;145:197-206.

9Eckenhoff RG,Laudansky KF.Anesthesia,surgery,illness and Alzheimer's disease〔J〕.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2013;47:162-6.

〔2015-10-19修回〕

(编辑袁左鸣)

吕文艳(1970-)，女，主治医师，主要从事临床麻醉学研究。

R614

A

1005-9202(2016)16-4016-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.069