额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的远期临床疗效观察

李 想，王喜梅，刘林嶓，李 晴，张亚茹

额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的远期临床疗效观察

李 想，王喜梅，刘林嶓，李 晴，张亚茹

（郑州大学第一附属医院整形外科河南 郑州450052）

目的：探讨额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的治疗效果。方法：对2011年3月～2016年1月于我院整形外科就诊的重度上睑下垂患者共54例（86只眼）进行回顾性研究，成年患者均给予额肌瓣悬吊术进行矫正，未成年患者给予改良额肌筋膜瓣悬吊术进行矫正，观察并分析其临床效果。结果：49例获得随访，随访观察时间4～57个月，平均26.9月。46例获得满意疗效，3例出现复发。无一例出现睑裂闭合不全、穹窿部结膜脱垂、睑内翻、睑外翻、倒睫、感染、血肿等并发症。结论：额肌瓣悬吊术治疗成人重度上睑下垂疗效满意，作用持久，是治疗重度上睑下垂安全可靠比较理想的可行术式。对于年幼患者，可将额肌筋膜复合瓣悬吊术作为首选术式。

上睑下垂；额肌瓣悬吊；远期疗效

上睑下垂是一种较为常见的眼部疾病， 在影响眼部容貌的同时，也对于小儿视力发育带来不小的伤害。因此先天性上睑下垂在原则上应予以及早矫治以免造成弱视，最好在1岁以内［1-2］。造成上睑下垂的诸多原因可分为先天性和后天性两种。先天性上睑下垂绝大多数是因为上睑提肌发育不全，或支配它的运动神经即动眼神经发育异常，功能不全所致，双侧者多见。后天性上睑下垂则由外伤、神经病变、重症肌无力等诸多原因造成的上睑提肌上睑下垂，单侧者多见。在临床工作中，以先天性上睑下垂多见。临床上将上睑下垂分为三度，一般将上睑缘下落到瞳孔中央水平线，下垂量在4mm及4mm以上者称为重度上睑下垂。治疗先天性上睑下垂的手术方法较多，疗效不一［3］。对于矫正提上睑肌功能严重减弱或消失而额肌功能良好的重度上睑下垂、额肌瓣悬吊术是较为理想的方法［4］。我科自2011年3月-2016年1月共收治重度上睑下垂患者54例，双侧35例，单侧14例，49例获得随访，效果均满意。

1　一般资料

郑州大学第一附属医院2011年3月-2016年1月收治先天性重度上睑下垂患者54例，共86只眼，其中男33例，女21例，双侧34例，单侧20例，年龄1～45岁，平均年龄17.4岁（患者年龄分布：1～18岁19例，18岁以上35例）。

2　手术方法

2.1术前准备：患者均行视力、眼位、上睑提肌肌力及额肌肌力等检查，并且进行眼球屈光度的检查。所有患者术前均行新斯的明试验，排除重症肌无力及其他眼部疾病。根据面部情况设计并标记切口线位置。对于单侧上睑下垂的患者，按照对侧上睑皱襞高度和弧度设计上睑皱襞切口。若健侧为单睑，为达到术后双眼对称的效果，考虑同时行重睑成形术。

2.2麻醉：儿童均采用气管插管情况下的全身麻醉，成年人采用局部浸润麻醉（1%利多卡因，含1∶200 000肾上腺素，进行眼睑皮下、额部皮肤下、额骨膜下浸润麻醉）。

2.3制备额肌瓣：沿术前设计的重睑切口线切开皮肤和眼轮匝肌，去除眼轮匝肌一束，暴露睑板和附着于其上缘的提上睑肌腱膜；沿眉下缘中眶上切迹外侧做一长约1.5cm的水平切口，深达骨膜浅面，注意不要损伤到眶上血管神经束。暴露额肌，在骨膜浅面疏松组织中向发迹方向分离额肌，同时将额肌额肌浅面于皮下分离，将游离的额肌分别从外侧、内侧、由下向上切开制成额肌瓣，长约3cm，宽约2cm。

在成年患者中，直接制备额肌瓣进行悬吊即可，在未成年患者中，则进行额肌筋膜复合瓣直接悬吊；即在术中贴骨膜表面向上分离约1.0cm，使眉部及眉上方的额肌与筋膜形成额肌筋膜复合瓣进行悬吊。

2.4固定额肌于睑板：从上睑切口向上分离至眶上形成皮下隧道。将额肌瓣通过隧道向下牵拉并固定于睑板中下缘水平线，在固定过程中注意调整额肌张力，一般上睑缘达瞳孔上缘下3mm，观察可见上睑睫毛适度外翻。被动闭眼可，重睑线自然流畅。

2.5关闭切口：6-0 PDS线间断缝合上睑切口，5-0 PDS间断缝合眶上切口皮下，6-0 PDS线间断缝合皮肤，可见切缘平整，切口对合良好。于切口处涂抹红霉素眼膏，头部绷带加压固定，患者安返病房。

2.6术后护理：术后应用抗生素、止血药、营养药等对症处理，每晚睡前涂抹红霉素眼膏。每隔2d给予术区换药，并涂抹红霉素眼膏，术后第7天术区拆线。嘱患者每日尽可能多地进行术区功能锻炼。

3　结果

评价标准：矫正效果良好：上睑轮廓柔和，重睑线流畅，上睑缘遮盖角膜缘＜2mm。矫正尚可：上睑缘遮盖角膜2～3mm。矫正不足：上睑缘遮盖角膜＞3mm（至瞳孔上缘）。无矫正：基本同术前。矫正过度：上睑缘在角膜上缘及以上。

因人口迁移和流动，共有49例获得随访（包括来院随访及电话随访），共83只眼，平均随访时间为26.9个月。其中，男33例，女16例，双侧34例，单侧15例，年龄分布：1～18岁19例，18岁以上30例。3例出现复发（均为单侧、成年女性），其余46例中无一出现矫正过度、睑裂闭合不全、穹窿部结膜脱垂、睑内翻、睑外翻、倒睫、感染、血肿等并发症。典型病例如图1、2。

图1　病例1，术前及术后11月

图2　病例2，术前及术后24月

4　讨论

上睑下垂矫正术的手术方式多种多样，从原理上可分为三类：①上睑提肌缩短或增强上睑提肌肌力的手术方法；②借助上直肌手术方法。因术后易发生并发症故一般不采用；③借用额肌动力的手术。每种手术方法均有其适应证，根据上睑下垂的程度及提上睑肌肌力的情况，确定手术方式十分重要。对于上睑提肌仍有部分功能，提上睑肌肌力在 4mm以上的轻中度患者，上睑提肌缩短术或增强上睑提肌肌力的折叠术，无论从解剖或生理角度分析仍是最佳的手术方式。对于上睑提肌功能严重减弱或消失、提上睑肌肌力在4mm以下的重度上睑下垂患者，上睑提肌缩短术手术效果不理想，术后容易发生矫正不足、结膜脱垂、 复视等并发症，只有借助额肌的力量，利用额肌肌力有两种不同的方式一类是间接利用额肌肌力，即利用丝线、阔筋膜、异体巩膜等中间物将额肌与上眼睑联系起来，由额肌收缩通过中间联系物带动眼睑将其拉起，达到矫正目的，但手术效果不甚可靠，由于缝线滑脱、植入组织被吸收或纤维化，悬吊力量往往随时间的延长不同程度地减弱或消失而易复发；另一类是直接利用额肌肌力，即直接采用额肌带蒂组织瓣直接下移悬吊，利用额肌肌力提起上睑［5-7］。向上看时张力更大，闭眼时张力减小提肌功能，故最适合替代上睑。

本组对成年患者均采用直接悬吊额肌瓣，利用额肌“向上看时张力更大，闭眼时张力减小”的特点及相关解剖结构［8-9］来替代上睑提肌，采用重睑切口及眉下切口，切口隐蔽。此类手术成功的要点是必须剥离出一块能够下移至睑板部、保留有良好收缩功能的额肌瓣。要在额部做广泛剥离，松解妨碍额肌瓣下移的粘连部分。而在未成年患者，考虑到额肌不完全，采用额肌筋膜复合瓣悬吊术，一方面采用局部自身组织加强额肌力量，另一方面额肌筋膜瓣固定至睑板作用持久，外形自然，可以充分其到改善外观的作用。

在本组的随访中，随访时间为6～57个月，普遍随访时间较长，因此可以更为客观地评估额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂远期、稳定的临床效果。

49例获得随访的重度上睑下垂患者中，46例获得满意疗效（男33例，女13例，单侧12例，双侧34例），年龄分布：1～18岁19例，18岁以上27例。其中，成年患者均行额肌瓣悬吊术，未成年患者均行额肌筋膜复合瓣悬吊术。3例出现复发，均为单侧、成年女性。为此，笔者考虑可能的原因有以下几点：①患者可能合并先天性额肌的发育不良［10-12］、肌力十分有限致无法代替上睑提肌功能；②纤薄的额肌易撕裂导致效果不佳甚至下垂；③因患者不配合功能锻炼导致纤薄的额肌的力量不能达到有效的利用，势必为矫正不良增加可能。

在临床工作中，额肌瓣悬吊是治疗重度上睑下垂的一种行之有效的方法，具有安全性高、恢复快、并发症少等的优点［13］，亦得到了多方的认可和支持。而对于年幼的患儿亦或是未成年患者，可在术中制备额肌筋膜复合瓣进行悬吊，以便于增强额肌力量，从而提高成功率，优点亦较为突出［14-15］。再者，术中分离过程中应特别注意两点：①保护眶隔，避免术中眶内出血，造成失明等严重并发症的发生；②眉区剥离时注意不宜过浅，勿伤及毛囊、造成秃眉［9］。在术后要对患者进行长期随访观察，从而不断改进术式，从而取得更好的疗效。

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编辑/张惠娟

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我刊一经发现一稿两投作者，2年内停止刊发其稿件。特此声明。

本刊编辑部

Long-term clinical efficiency of frontal muscle flap suspension in treatment of severe blepharoptosis

LI Xiang，WANG Xi-mei， LIU Lin-bo， LI Qing，ZHANG Ya-ru
（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052，Henan，China）

ObjectiveTo investigate the application and long-term therapeutic effect of frontal muscle flap suspension for correcting congenital severe blepharoptosis.MethodsFrom March 2011 to January 2016，54 patients，86 eyes，with congenital blepharoptosis were treated with frontal muscle flap suspension in adults and frontal muscle fascia compound flap suspension in children.The therapeutic effect was observed and followed up.Results49 patients were followed up for 4 to 57 months with relapse in 3 case. The ptosis was corrected in the other cases. ConclusionThe frontal muscle flap suspension is safe and effective with minimal morbidity in adults for severe blepharoptosis. And in children ，the frontal muscle fascia compound flap suspension is practical.

blepharoptosis； frontal muscle flap suspension

R622

A

1008-6455（2016）09-0038-03

2016-05-16

2016-08-21

王喜梅，教授，博士，主任医师，郑州大学第一附属医院整形外科副主任，郑州大学第一附属医院整形外科，邮编：450052。

李想，女，1990年生，汉族，郑州大学第一附属医院整形外科在读硕士