2型糖尿病肾病患者血清及尿液血管生成素样蛋白4的表达变化及意义

李文娜，崔静，于晓，邱世磊，张燕

(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，山东烟台264000)



2型糖尿病肾病患者血清及尿液血管生成素样蛋白4的表达变化及意义

李文娜，崔静，于晓，邱世磊，张燕

(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，山东烟台264000)

目的观察2型糖尿病肾病(T2DN)患者血清及尿液血管生成素样蛋白4(Angptl4)的表达变化，并探讨其临床意义。方法 选取2型糖尿病患者80例，根据病情将其分为单纯糖尿病(NON)组、T2DN微量蛋白尿(MIC)组、T2DN临床蛋白尿(MAC)组、晚期T2DN(CKD)组，各20例；选取体检健康者20例为作为正常对照(CON)组，采用ELISA法检测血清及尿液Angptl4表达量，并与血脂、尿白蛋白/肌酐(UAlb/Cr)进行相关分析。结果 CON、NON、MIC、MAC、CKD组血清Angptl4水平分别为 (34.88±6.19)、(30.15±3.67)、(29.87±6.70)、(23.55±4.13)、(21.06±2.79)ng/mL,依次逐渐降低(P﹤0.05或﹤0.01)；尿液中Angptl4水平分别为(1.57±0.39)、(1.85±0.19)、(2.55±0.37)、(3.56±0.64)、(5.24±1.52)ng/mL，逐渐增加(P﹤0.05或﹤0.01)。MIC、MAC、CKD组血清及尿液Angptl4水平呈负相关(r=-0.466,P<0.05)。MIC、MAC、CKD组血清Angptl4水平与TG、TC、LPa呈正相关(r分别为0.539、0.620、0.673,P均<0.05;r分别为0.262、0.354 、0.471,P均<0.05;r分别为0.512 、0.438 、0.518,P均<0.05)，与BMI、HbA1c、UAlb/Cr呈负相关(r分别为-0.605、-0.591、-0.685,P均<0.05;r分别为-0.641、-0.639、-0.644,P均<0.05;r分别为-0.545、-0.611 、-0.632,P均<0.05)。MIC、MAC、CKD组尿液Angptl4水平与BMI、HbA1c、UAlb/Cr呈正相关(r分别为0.613、0.603、0.670,P均<0.05;r分别为0.588、0.612、0.611,P均<0.05;r分别为0.561、0.416、0.318,P均<0.05)，与HDL-C呈负相关(r分别为-0.599、-0.510、-0.618,P均<0.05)，与TG、TC、LPa无明显相关。结论 T2DN患者血清Angptl4水平降低，尿液Angptl4水平升高，且随病情加重这种改变更显著；尿液Angptl4水平的变化与蛋白尿密切相关，可能会成为T2DN早期诊断及病程进展的标志物。

2型糖尿病肾病；血管生成素样蛋白4；蛋白尿

血管生成素样蛋白4(Angptl4)又被称为过氧化物酶体增殖物激活型受体(PPAR)，是血管生成素样蛋白家族的重要成员，主要分布在肝脏、脂肪组织、心肌、骨骼肌、肾脏[1]。大多数啮齿动物外周血循环中的Angptl4是由肝脏分泌的Angptl4裂解片段，且可与血液循环中的高密度脂蛋白微粒结合[2]。最近研究发现，微小病变性肾病(MCD)患者足细胞、外周血清及尿液中Angptl4水平均升高，进一步研究发现肾小球组织过度分泌的Angptl4与足细胞损伤、蛋白尿密切相关。目前研究已证实，足细胞结构和功能改变在2型糖尿病肾病(T2DN)发生发展过程中起着关键作用[3]。但关于Angptl4在T2DN中的研究较少，本研究观察了T2DN患者不同病程分期血清及尿液Angptl4的表达量变化，并探讨血清及尿液Angptl4水平与蛋白尿、血脂等关系，从而为T2DN蛋白尿的治疗提供新思路。

1　资料与方法

1.1临床资料 选取2014年10月～2015年8月本院肾内科及内分泌科住院的2型糖尿病患者80例，均符合美国糖尿病学会2007年版糖尿病诊断标准。男51例、女49例，平均年龄59岁。按照MogensenT2DN的分期标准，将其分为单纯糖尿病(NON)组、T2DN微量蛋白尿(MIC)组、T2DN临床蛋白尿(MAC)组、晚期T2DN(CKD)组，各20例。另外选取我院体检中心体检健康者20例作为正常对照(CON)组。5组年龄、性别、BMI、血压均有可比性。排除1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病患者；肿瘤、感染者；近3个月内曾发生糖尿病酮症酸中毒(DKA)及其他急性并发症者；其他急慢性肾脏病患者；肝功异常、原发性高尿酸血症、甲状腺功能紊乱、心力衰竭、发热、尿路感染者；近期使用过影响肾功能的药物；依从性差、血糖难以控制者。研究对象均同意，并签署知情同意书。

1.2生化指标检测采用全自动生化仪检测甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、脂蛋白a(Lpa)等生化指标。采用高压液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c)。采用日立7170A型生化分析仪、比浊法检测尿白蛋白(UAlb)，速率法检测尿肌酐(Cr)，再计算UAlb/Cr。

1.3血清及尿液Angptl4水平的测定留取各组清晨空腹静脉血3 mL及尿液5 mL，离心后采用ELISA法分别检测Angptl4的水平,试剂盒由Abnova公司提供。

2　结果

2.1各组HbA1c、血脂及UAlb/Cr比较见表1。

表1　各组HbA1c、血脂及UAlb/Cr比较

注：与CON组比较，aP<0.05；与NON组比较,bP<0.05；与MIC组比较，cP<0.05；与CKD组比较，eP<0.05。

2.2两组血清、尿液Angptl4水平比较见表2。CON、NON、MIC、MAC、CKD组尿Angptl4水平逐渐升高，血清Angptl4水平逐渐降低(P<0.05或<0.01)。

表2　两组血清、尿液Angptl4水平比较

注：与CON组比较，aP<0.05；与NON组比较，bP<0.05；与MIC组比较，cP<0.05；与MAC组比较，dP<0.05。

2.3血清及尿液Angptl4水平相关分析CON、NON、MIC、MAC、CKD组血清Angptl4水平是逐渐降低的(P均<0.05)，而尿液Angptl4水平则是逐渐升高的(P均<0.05)，且两者间呈负相关(r=-0.466,P<0.05)。

2.4MIC、MAC、CKD组血清及尿液Angptl4水平与其他指标相关分析MIC、MAC、CKD组中血清Angptl4水平与TG、TC、LPa均呈正相关(r分别为0.023、0.027、0.031,0.038、0.021、0.022，0.040、0.026、0.016；P均<0.05)，与BMI、HbA1c、UAlb/Cr呈负相关(r分别为-0.605、-0.591、-0.685,-0.641、-0.639、-0.644，-0.545、-0.611、-0.632；P均<0.05)；而尿液Angptl4水平则与BMI、HbA1c、UAlb/Cr呈正相关(r分别为0.613、0.603、0.670,0.588、0.612、0.611，0.561、0.416、0.318；P均<0.05)，与HDL-C呈负相关(r分别为-0.599、-0.510、-0.618,P均<0.05)，与TG、TC、LPa没有明显相关性。

3　讨论

本研究发现，NON组血清Angptl4水平较CON组明显降低，这与既往相关研究[4]结果是一致的，可能与糖尿病患者的糖代谢紊乱及胰岛素抵抗有关。有研究发现，血清胰岛素的分泌增加可抑制Angptl4的分泌和表达[5]。本研究还发现T2DN患者血清Angptl4水平随着病情的进展逐渐降低，提示低水平的血Angptl4参与T2DN病情的进展，与疾病进展的严重程度密切相关。Clement等[6]研究发现，微小病变性肾病(MCD)、膜性肾病、局灶节段增生性肾病患者血循环中Angptl4水平是升高的，且升高的Angptl4有减少蛋白尿导致高甘油三酯血症的作用。本研究却发现T2DN患者血清Angptl4水平是降低的，且其与TG、TC、Lpa呈正相关,与UAlb/Cr呈负相关，这可能与Angptl4抑制脂蛋白脂肪酶活性，使TG的清除减少有关。Georgiadi等[7]研究亦表明，在Angptl4敲除的小鼠中其血液循环中TG水平是降低的，故推测血Angptl4与糖尿病脂质代谢密切相关。T2DN患者血清Angptl4水平与 UAlb/Cr呈负相关，即血清Angptl4水平越高，尿白蛋白排泄率则越低，这提示血清中升高的Angptl4对肾脏有一定的保护作用，可以减少蛋白尿。其机制可能是Angptl4与肾小球内皮细胞上的αvβ5整合素结合有关[8]。

Chugh等[9]动物实验研究发现，MCD的发生与肾小球内Angptl4表达及结构变化而非血液循环中Angptl4的水平有关，进一步研究发现肾小球的足细胞可过度分泌两种形式的Angptl4即中性形式等电点(PI)≤7和带正电荷形式high-PI(8～8.5，其Angptl4唾液酸化不足)，且high-PI Angptl4可与带负电荷的硫酸类肝素蛋白多糖相互作用引起肾小球基底膜电荷屏障改变。故认为足细胞分泌的唾液酸化不足的Angptl4导致肾小球基底膜电荷屏障受损，可能是MCD蛋白尿形成的重要机制。目前的研究证实,足细胞损伤在T2DN的发生发展过程中起着关键作用，且与蛋白尿密切相关。最近Ma等[10]研究也首次证实了肾小球组织高表达Angptl4，并且发现肾组织Angptl4是由足细胞分泌的与血循环中Angptl4水平无关，而且肾组织高表达的Angptl4可在尿液中检测到。本研究通过检测T2DN患者不同分期尿液中Angptl4水平，发现T2DN组尿液Angptl4的水平较CON组和NON组明显升高，且比尿白蛋白出现的早，根据既往研究认为血清与尿液Angptl4的形式不同，即血清Angptl4是高阶寡聚合物，不能通过肾小球的滤过膜，而尿液Angptl4则是低阶寡聚合物，能通过滤过膜[10]。提示尿液Angptl4是由T2DN早期受损的肾小球足细胞所分泌的，因此，尿液Angptl4可作为T2DN诊断的标志物。此外，T2DN患者尿液Angptl4与UAlb/Cr呈正相关，随着蛋白尿的增加而升高，这可能与肾小球足细胞过度分泌的Angptl4导致基底膜电荷屏障受损的程度有关，提示尿液Angptl4水平的变化可作为反映T2DN病情进展的指标。

本研究还发现，血清与尿液Angptl4的水平呈负相关，这可能与两者来源不同有关。血清Angptl4主要是由外周骨骼肌、脂肪组织等分泌，而尿液Angptl4则由肾小球足细胞所分泌。另外，Angptl4的表达受PPAR的调节，其有3种亚型分别是PPARα、γ、δ/β。研究表明,Angptl4分泌蛋白可能是PPAR-γ分泌蛋白的下游靶基因，PPAR-γ可调控Angptl4的表达，给予NPHS2-Angptl4鼠口服ManNAC前体后，其蛋白尿可明显降低,而给糖尿病大鼠静脉注射重组人Angptl4也可减少其蛋白尿[11，12]。这提示补充唾液酸前体或注射重组人Angptl4可能会成为治疗肾脏病蛋白尿的一种新方法。

综上所述，T2DN患者血清Angptl4水平随着病情的进展逐渐降低，而尿液Agptl4水平则逐渐升高，且两者呈负相关。尿液Angptl4与T2DN患者血脂代谢、蛋白尿密切相关，在T2DN病程进展中起重要作用，可能会成为T2DN诊断及提示病程进展的新标志物，并为T2DN蛋白尿的治疗提供新思路。

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2016-03-14)