1例原发性血小板减少性紫癜合并急性脑梗死病例的回顾分析

刘文静，张惠敏，姜文娟，李晓曦，周志可，沈雪莉

（中国医科大学附属第一医院干诊科，沈阳110001）



·短篇论著·

1例原发性血小板减少性紫癜合并急性脑梗死病例的回顾分析

刘文静，张惠敏，姜文娟，李晓曦，周志可，沈雪莉

（中国医科大学附属第一医院干诊科，沈阳110001）

原发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多为主要特征，ITP并发急性脑梗死非常少见。现报道1例ITP合并反复发作脑梗死的病例，讨论ITP并发脑梗死的可能机制及治疗。

原发性血小板减少性紫癜；急性脑梗死；血小板微粒；临床特点；治疗

原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种免疫介导的血小板减少综合征，约占出血性疾病总数的30%，临床症状主要表现为皮肤黏膜出血、鼻出血等出血性症状，并发血栓性疾病和症状的非常少见［1］。原发性血小板减少性紫癜合并急性脑梗死较为少见，而原发性血小板减少性紫癜并发反复发作脑梗死更为罕见，目前国内外未见报道。我院于2015年1月至2015年5月收治并治疗了1例原发性血小板减少性紫癜并发反复发作脑梗死的中年女性患者，现报道如下：

1　临床资料

患者女性，52岁，以“左侧肢体活动不灵5 d”为主诉入院。患者5 d前活动中突然出现左侧肢体活动不灵，不能行走，4 d前就诊于我院急诊，行头弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）（图1）检查结果显示右侧内囊后肢见斑点状弥散受限高信号，表面弥散系数图（apparent diffusion coefficient，ADC）呈低信号，给予对症营养神经治疗。血常规检查示血小板4×109/L，血红蛋白149 g/L，给予输注血小板2次。患者左侧肢体活动不灵略有好转后转入我科继续治疗。1月前右上臂因碰撞后出现瘀斑，周身无出血点，偶有牙龈少量出血。既往5年前于天津血液病研究所诊断为原发性血小板减少性紫癜，未应用激素、免疫抑制剂等治疗，高血压病2年，否认糖尿病、心脏病史。

图1　DW I检查结果

入院查体：血压170/100 mmHg，皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。心肺查体无异常。神清语明，双瞳孔等大正圆，直径约3.0 mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震，无面舌瘫，上肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。左侧肢体肌张力低。肱二头肌腱反射（L：+++，R：++），膝反射（L：+++，R：++），巴氏征（L：+，R：-）。物理及化验检查结果：低密度脂蛋白2.93 mmol/L（0.00～3.64 mmol/L），甘油三酯2.63 mmol/L（0.00～1.70 mmol/L）。双侧颈动脉超声示：双侧颈动脉内斑块形成，血流速度正常。多次化验血常规示血小板减少（表1）。风湿三项、狼疮抗体、抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、贫血系列、癌胚抗原、促红细胞生成素、甲胎蛋白测定、CA125、CA153、CA199、甲功甲炎等均正常，HIV、肝炎八项均阴性。骨髓活检可见巨噬细胞增多。骨髓增殖性疾病突变检测未见异常。给予患者改善循环、营养神经、调控血压、血脂等治疗后好转出院，出院后未遵医嘱继续治疗血小板减少性紫癜。

表1　第1次住院期间血小板减少计数

4个月后，患者因“左侧肢体活动不灵10 d，加重7 d”为主诉再次入院。查体：血压180/100 mmHg，皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。神清语明，双瞳孔等大正圆，直径约3.0 mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震，无面舌瘫，颈强阴性，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。左侧肢体肌张力高。肱二头肌腱反射（L：+++，R：++），膝反射（L：+++，R：++），巴氏征（L：+，R：+）。物理及化验检查结果：多次化验血小板低（表2），头DWI示左侧额叶、半卵圆区、左侧胼胝体、右侧侧脑室旁见条片状弥散受限高信号影（图3）。头颈部动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示右侧大脑前动脉A1段纤细、右侧大脑中动脉M1段纤细（图4）。给予改善循环、营养神经、调控血压、血脂治疗，随访3个月，未复发。

表2　第2次住院期间血小板减少计数

图3　DWI检查结果

图4　头颈部动脉CTA检查结果

2　讨论

ITP合并急性脑梗死发生的几率非常低，范芸等［2］随访观察14年间收治的103例ITP患者中，仅有2例发生脑梗死，国外仅有为数不多的几篇报道［3-4］。众所周知，脑梗死的危险因素包括年龄、高血压、高血脂、脑动脉粥样硬化等。本病例中患者为中年女性，既往高血压、高血脂病史，头颈部联合CTA示大脑中动脉及前动脉狭窄，这些均可导致患者发生脑梗死。关于ITP合并脑梗死发生的机制，目前尚不完全清楚。研究［5］证实，血液循环中血小板微粒（platelet microparticles，PMPs）增多是导致脑梗死发生的重要危险因素。PMPs能够启动凝血级联反应，促进白细胞及内皮细胞粘附，同时刺激内皮细胞释放细胞因子，这些都可能加重动脉粥样硬化，提高脑卒中风险［6-7］。而ITP患者血液循环中免疫介导的血小板破坏增多，PMPs也随之增多。有病例报告［8］发现ITP合并脑卒中患者血清中PMPs明显升高，经口服泼尼松及抗血小板聚集治疗后患者症状好转，PMPs水平降低，而激素减量后PMPs水平升高，患者症状加重。另外，ITP患者虽然血小板数量减少，但是大多数为幼稚、聚集功能增强的病态的血小板，容易发生血栓，这也是ITP患者容易合并脑梗死的又一可能原因［3］。静脉注射免疫球蛋白治疗作为ITP患者的一种治疗方法广为应用，病例报告［3］发现ITP患者接受免疫球蛋白治疗后发生脑梗死，其机制可能与免疫球蛋白本身可以增加血液黏稠度，也可以作用于血管内皮导致脑血管痉挛等相关。

脑梗死是ITP的罕见并发症，而本例患者反复发作脑梗死，目前为止仅有1例报道与之相似［9］：33岁男性患者，既往体健，左侧力弱及构音障碍就诊，MRI示大脑中动脉供血区梗死，MRI示右侧颈内动脉狭窄、闭塞，给予尿激酶溶栓治疗后发现ITP，随即给予激素、达那唑及脾切除治疗，20个月监测血小板在正常范围内，仍然再次发生脑梗死。考虑脑梗死复发与自身的抗原抗体反应作用于血小板及内皮细胞有关，由此导致动脉内血栓形成。本例患者因综合原因，未针对ITP给予正规治疗，体内可能存在与文献病例类似的抗原抗体反应，加之存在高血压、高血脂等脑血管病的一般危险因素，出现脑梗死的反复发作就不难解释。

关于ITP合并脑梗死的治疗，目前存在很多争议。对于急性脑梗死，如果在治疗时间窗内最有效的治疗方法是溶栓治疗。但是，血小板计数低于100×109/L为溶栓治疗禁忌证，因此，并不建议溶栓治疗。而研究［10］证实，抗血小板聚集及抗凝治疗并不能降低PMPs水平，因此，应该根据患者症状、体征、血小板水平、是否存在出血并发症等综合考虑用药。本病例血小板水平较低，并未给予抗血小板聚集治疗，仅给予改善循环、营养神经治疗，并且积极控制血压、调控血脂等对症支持治疗。对于ITP合并脑梗死的患者，除了对症治疗脑梗死之外，积极治疗ITP同样重要。虽然综合治疗后脑梗死仍然可能复发［9］，但也有报道［8］称给予激素、免疫抑制剂等治疗后短时间内并未复发。

［1］ZULFIQAR AA，ANDRES E.Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura in the elderly：a challenge for geriatricians［J］.Geriatr Gerontol Int，2015，15（7）：928-929.DOI：10.1111/ggi.12482.

［2］范芸，常乃柏，邢宝利，等.特发性血小板减少性紫癜103例患者的临床分析［J］.中华内科杂志，2008，47（4）：313-315.

［3］MAHAWISH K，POCOCK N，MANGARAI S，et al.Cerebral infarction in idiopathic thrombocytopenic purpura：a case report［J］.BMJ Case Rep，2009，2009：733-745.DOI：10.1136/bcr.04.2009.1748.

［4］KIM H，HWANG SS，UH Y，et al.A case associated with comorbidities among cerebral infarction，idiopathic thrombocytopenic purpura，and triple x syndrome［J］.Turk J Haematol，2014，31（2）：184-187.DOI：10.4274/tjh.2013.0064.

［5］CHEN Y，XIAO Y，LIN Z，et al.The role of circulating platelets microparticles and platelet parameters in acute ischemic stroke patients［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（10）：2313-2320.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.06.018.

［6］SHAN LY，LI JZ，ZU LY，et al.Platelet-derived microparticles are implicated in remote ischemia conditioning in a rat model of cerebral infarction［J］.CNS Neurosci Ther，2013，19（12）：917-925. DOI：10.1111/cns.12199.

［7］KURIYAMA N，NAGAKANE Y，HOSOMI A，et al.Evaluation of factors associated with elevated levels of platelet-derived microparticles in the acute phase of cerebral infarction［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2010，16（1）：26-32.DOI：10.1177/1076029609338047.

［8］ICHIJO M，ISHIBASHI S，OHKUBO T，et al.Elevated platelet microparticle levels after acute ischemic stroke with concurrent idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（3）：587-589.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013. 04.032.

［9］RHEE HY，CHOI HY，KIM SB，et al.Recurrent ischemic stroke in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.J Thromb Thrombolysis，2010，30（2）：229-232.DOI：10.1007/s11239-009-0431-2.

［10］THEELER BJ，NEY JP.A patient with idiopathic thrombocytopenic purpura presenting with an acute ischemic stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17（4）：244-245.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2008.01.014.

（编辑于溪）

Retrospective Analysis of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Combined with Recurrent Cerebral Infarction:a Case Report

R743.3

A

0258-4646（2016）10-0942-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.019

国家自然科学基金青年项目（81502181）

刘文静（1985-），女，讲师，博士.

沈雪莉，E-mail：sxl630101@163.com

2016-03-03

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