COPD患者营养风险及营养支持治疗状况研究

陶和平 涂小金 李顺文

[摘要] 目的 调查COPD患者营养不足、营养风险的比例及营养支持治疗状况。 方法 选取2010年1月～2015年9月入住我科的COPD患者，按病史年限分为三组：5～9年组、10～14年组及≥15年组。急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分将患者分为两组：A组<10分、B组≥10分。采用营养风险筛查表（NRS2002）对COPD患者进行营养风险筛查，体质量指数（BMI）<18.5或血清白蛋白（sALB）<30 g/L评估为营养不足；NRS2002总分≥3分为存在营养风险。入院时存在营养不足及营养风险的按医嘱给予肠外营养或肠内营养支持治疗。 结果 260例COPD患者营养不足及营养风险总发生比例为81.5%（212/260），其中营养不足28.8%（75/260）、营养风险52.7%（137/260）；≥15年组与5～9年组、10～14年组比较，营养不足及营养风险的发生比例差异有统计学意义（P<0.05）。不同APACHEⅡ评分患者营养不足及营养风险的发生比例不同。212例患者存在营养不足及营养风险，接受营养支持治疗比例为86.8%（184/212），行肠外营养治疗的比例较肠内营养比例高。≥15年组接受营养支持治疗比例明显升高（P<0.05）。 结论 COPD患者发生营养不足及营养风险的比例较高，病史年限增加或APACHEⅡ评分越高，其发生比例越高。

[关键词] COPD；营养不良；营养风险；营养支持

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0089-03

COPD患者由于基礎疾病多、免疫力低下、长期呼吸肌做功能量消耗、营养不足等因素，反复发生急性加重，反复多次住院，且病原菌常为多重耐药菌，治疗难度高。在早期改善通气、解痉平喘、抗感染药物及调理重要脏器功能的同时，进行营养评估并根据评估情况，给予营养支持治疗已成为COPD急性加重治疗的一个重要部分[1，2]。本研究采用营养风险筛查2002（NRS2002）方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用定点连续抽样的方法，对2010年1月～2015年9月入住我科的COPD患者进行营养风险筛查。COPD诊断参照2013年中华医学会呼吸病分会制定“COPD指南（草案）”[3]标准。排除标准：研究期间使用免疫抑制剂、已有代谢性疾病和消化道疾病如肠功能紊乱、肠吸收障碍等。对符合条件的260例患者进行营养风险筛查，其中男241例，女19例，年龄60～90岁，平均（79.9±7.2）岁；根据患者发病年限分为三组：5～9年组共23例，男19例，女4例，平均年龄（63.4±2.8）岁；10～14年组共38例，男30例，女8例，平均年龄（71.8±4.5）岁；≥15年组共199例，男192例，女7例，平均年龄（85.8±7.5）岁。

1.2 研究方法

入院后询问患者吸烟史，职业，基础疾病，诊断COPD年限，检测动脉血气分析，完善胸部影像及心电图检查，条件许可时行肺功能检查，在患者入院第2日晨起抽血查血常规、生化全项，包括外周血淋巴细胞总数、血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。并于当日按照NRS2002方法完成营养风险筛查的同时，进行急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分[4]。

1.3 营养不足及营养风险判定标准[5]

体质量指（BMl）<18.5 kg/㎡为营养不足；对不能站立、有严重水肿、胸腔积液和腹腔积液无法准确获得BMI者，采用血清白蛋白（sALB）C30 g/L评估为营养不足。营养风险的判定：采用2008年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的NRS2002方法[6]，疾病有关评分加营养受损评分加年龄评分之和（年龄≥70岁，总分加1分），总评分≥3分为存在营养风险。以入院2 d内相关指标的最差值进行APACHEⅡ评分，根据分值分为两组：A组<10分、B组≥10分。

1.4 接受营养支持情况

根据医嘱及护理措施对入院时存在营养不足及营养风险患者给予营养支持，包括肠外营养（静脉滴注脂肪乳剂、氨基酸及葡萄糖液）及肠内营养（鼻饲肠内营养和经口补充营养剂）。

1.5 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料用[n（%）]描述，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养不足及营养风险的发生率

按照NRS2002方法，包括完全应用和不完全应用，对260例COPD患者进行筛查，营养不足及营养风险总发病率为81.5%（212/260），其中营养不足发生率28.8%（75/260）、营养风险的发生率为52.7%（137/260），其中不同发病年限组营养不足的发生率不同，5～9年、10～14年及≥15年各组发生率分别为4.3%、7.9%和35.7%，而营养风险发生率分别为13.0%、47.4%和58.3%。≥15年组与5～9年组、10～14年组比较，营养不足及营养风险的总发生率差异有高度统计学意义（χ2=101.826，P<0.01），提示随着发病年限增长营养不足及营养风险的发生率增加，见表1。

2.2 不同APACHEⅡ评分患者营养不足及营养风险的发生率

将所有患者根据APACHEⅡ评分值分为两组：A组<10分、B组≥10分，A、B两组营养不足的发生率分别为25.2%（30/119）、35.5%（50/141）；营养风险的发生率分别为48.7%（58/119）、60.3%（85/141），APACHEⅡ评分越高，营养不足及营养风险总发生率越高（P<0.01），见表2。

2.3 营养支持治疗情况

184例接受营养支持治疗，治疗比例为86.8%（184/212），其中接受肠外营养支持治疗42.0%（89/212）、单纯肠内营养支持治疗24.1%（51/212），单纯肠外营养治疗的比例较肠内营养比例高；同时接受肠内+肠外营养治疗20.8%（44/212）。不同年限组给予的营养支持治疗的比例也不同，5～9年组、10～14年组及≥15年组接受营养支持治疗率分别为21.7%（5/23）、39.5%（15/38）及58.8%（117/199），其中≥15年組接受营养支持治疗率明显升高（χ2=14.476，P<0.05）。见表1。

3 讨论

许多研究证实[7，8]，营养不足是影响COPD患者结局的主要负面因素之一，未经纠正的营养不足还是导致医疗费用上升的重要原因；研究发现[9-11]：针对无法正常进食的老年患者及时给予合理的肠外肠内营养支持，能够改善营养状况并最终改善病死率、平均住院日、医疗经费及临床结局。国内研究显示.营养不足与慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者免疫功能低下、反复发生肺部感染等密切相关，不管是稳定期还是急性加重住院治疗期，均有进行营养支持治疗的必要[12]。因此，应用营养评估方法，进行及时的营养风险筛查和评估，根据结果早期给予营养支持干预措施，显得非常必要[13，14]。目前的临床工作中，因对营养风险筛查、评估并干预治疗的重要性认识不足，营养风险筛查尚没有形成规范化。

选择简便、易行、符合成本/效益特点的筛查工具是筛查成功的一部分。2008年中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具，将NRS≥3分定义为营养风险，同样也适用于COPD住院患者[15，16]。三组营养不足的比例分别为4.3%、7.9%和35.7%，而营养风险比例分别为13.0%、47.4%和58.3%。用APACHEⅡ评分评估感染所致的病情严重程度，结果显示，APACHEⅡ评分<10分（A组）与≥10分（B组）营养不足的发生率分别为25.2%、35.5%；营养风险的发生率分别为48.7%、60.3%，结果显示：病史越长的COPD患者营养不足及营养风险的比例越高，COPD患病≥15年组与其他两组比较，营养不足及营养风险的发生率差异有统计学意义（P<0.01），患病年限与营养不足及营养风险的发生相关。COPD患者多因咀嚼或吞咽障碍导致能量、蛋白质及其他营养素摄入不足，而疾病本身又导致能量消耗大，因而发生营养不足。APACHEⅡ评分越高，营养不足及风险发生率越高。感染所致的病情严重程度与营养风险及营养不足相关。由于感染可致机体内分泌紊乱，使机体处于严重的应急和高分解状态，增加了机体对营养和能量的需求和消耗，加重了营养不足及营养风险的发生。

2013年老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识指出，对于存在营养风险或营养不足的老年患者均应给予营养支持干预治疗，并根据患者的情况选择肠内或肠外营养治疗，特别是对于病情允许、胃肠功能正常的患者应首选肠内营养，只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能到达目标量时才考虑选用肠外营养，以利于患者康复。本研究显示，对于存在营养不足及营养风险的患者，给予营养支持治疗比例为86.8%，其中单纯接受肠外、肠内营养支持治疗比例分别为42.0%、24.1%，单纯肠外营养治疗的比例较单纯肠内营养比例高；同时接受肠内+肠外营养治疗的比例为20.8%。

综上所述，COPD患者因全身退行性改变及各脏器功能下降，发生急性加重后，营养不足或营养风险的比例升高。临床医生应采用营养筛查工具，对COPD患者进行营养风险筛查和评估，早期给予肠内或肠外的营养支持治疗。

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（收稿日期：2015-11-30）