原发性青光眼激光治疗效果的进展

王超　赵静　李海洋

【摘要】 目前临床应用激光治疗青光眼，治疗方式各异，降低眼压的机制不同，激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridectomy，LPI）：解除瞳孔阻滞因素，开放前房角，增加房水流出；激光虹膜成形术（laser peripheral irido plasty，LPIP）：收缩周边虹膜，拉开前房角，解除非瞳孔因素所致房角关闭，使前房角增宽；激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）：針对性地作用于色素性小梁细胞，无热损伤，可安全有效地起到降眼压的作用；激光小梁切开术（laser trabecular ablation，LTA）：激光切除部分小梁组织，直接沟通Schlemm管，对LPI、LPIP、SLT、LTA对青光眼的治疗效果进行综述。

【关键词】 青光眼； 激光虹膜周切术； 激光虹膜成形术； 激光小梁切除术； 激光小梁成形术

中图分类号 R77 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）5-0157-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.086

原发性青光眼是一种慢性眼病，很多人需要进行长期治疗，如果未采取长期坚持的治疗，可能会导致不可逆性的视功能障碍。医务人员要认真检查患者的眼压波动规律和幅度，制定合理的方案，保证青光眼的治疗效果。现对原发性青光眼激光治疗效果的进展进行分析，并总结如下。

1 激光虹膜周切术治疗原发性闭角型青光眼

激光虹膜周切术是在上方周边部虹膜薄弱处利用激光造周切孔，经此孔直接形成前后房沟通，前后房压力平衡，周边虹膜变平坦，房角开放或增宽[1]，解除了因瞳孔阻滞致虹膜膨隆和房角关闭，是预防和治疗早期原发性闭角型青光眼（primary angle-closer glaucoma，PACG）、保护视功能的一种有效方法[2]。

1985年，Yamamoto等[3]提出激光虹膜周切术是治疗早期原发性闭角型青光眼的有效措施。Jiang等[4]研究报道治疗可疑原发性房角关闭（primary angle close suspect，PACS）术后2周眼压由（15.6±3.4）mm Hg降到（15.1±2.7）mm Hg （P<0.001）；Kaushik等[5]研究也发现55例的早期PACG在LPI术后月眼压从（18.8±3.9）mm Hg下降到（15.3±2.0）mm Hg，眼压明显下降（P<0.01）。Nolan等[6]的研究报道在未使用降眼压药物情况下行LPI术前27眼IOP>19 mm Hg，术后55.5%（15/27）PACG的IOP<19 mm Hg；视杯盘比<0.8、房角粘连<2个钟点、眼压<19 mm Hg的患者LPI后眼压平稳，房角粘连无进展。李静贞[7]的研究中发现PACS、早期急性闭角型青光眼LPI术后1周、3月IOP明显下降、中央前房及周边前房深度明显加深，其中PACS眼LPI术后3月无房角粘连，早期急闭LPI术后前房角关闭者<15°占11.9%，早期PACG术后1 h眼压升高[8]，同张英等[9-10]研究结果一致；治疗原发性房角关闭（primary angle closer，PAC）、早期PACG的疗效明确肯定，但长期疗效研究报道结果不一致。

2 激光虹膜成形术治疗原发性闭角型青光眼

激光虹膜成形术是激光击射全周虹膜根部，使虹膜收缩、虹膜变薄、将贴覆于房角的虹膜拉开，恢复或改善小梁网的引流功能，降低眼压。

激光虹膜成形术是目前被推荐用于治疗窄前房，是治疗PACS、PAC、PACG的有效治疗手段[11]。有研究报道经氩激光虹膜成形术（argon laser peripheral Iridoplasty，ALPI）治疗PACG后平均3 h IOP由54.9 mm Hg降至18.5 mm Hg，结果发现ALPI可迅速降眼压[12-14]。石寿森等[15]通过研究发现同使用降眼压药物与ALPI治疗APACG，ALPI更加迅速使眼压低于25 mm Hg，使视杯盘比由（0.60±0.20）降至（0.50±0.02）（P=0.002），ALPI治疗APACG可使视杯盘比减小。在葛坚[16]研究中通过氪激光虹膜成形术治疗APACG 17眼，术后视力均明显提高，角膜水肿明显减轻，眼压由术前（69.76±10.25）mm Hg降至（13.06±3.07）mm Hg，术后眼压明显降低（F=155.24，P<0.001），术后1 d 17眼房角开放均>1/2。陈鹏等[17]通过改良式180°ALPI治疗APACG，同样发现能迅速使前房角开放、眼压降低，减少激光击射范围，减少术后并发症。相关研究报道了ALPI是治疗PACG的高皱虹膜型的有效方法。

3 激光虹膜周切术联合激光虹膜成型术

有研究中提到激光虹膜周切术联合激光虹膜成型术与单独使用激光虹膜周切术或激光虹膜成型术随访1年后相比较，眼压明显下降，减少前房角粘连可能。有学者通过研究得出，激光虹膜周切术联合激光虹膜成形术可明显加深中央前房深度，LPI联合ALPI同时解除了瞳孔阻滞型和非瞳孔阻滞型致房角关闭的影响因素，但是单纯激光虹膜周切术后、联合激光虹膜成型术后1周、3个月眼压改变不显著[18]。

4 激光小梁成型术治疗原发性开角型青光眼

在1975年，Witter与Wise首次报道了氩激光击打小梁网可显著降低眼压，即氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty，ALT）。近来有相关研究报道氩激光小梁成形术由于氩激光的热效应可损伤小梁细胞、小梁组织，凝固作用破坏小梁网，使小梁网瘢痕化，文献[19]报道，75%患者行ALT治疗原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）术后3月眼压显著下降，但是ALT降眼压的作用不能一直持续，平均每年会出现约10%的患者眼压升高。Latin研究选择性小梁网细胞激光（selective laser trabeculoplasty，SLT）治疗POAG。通过使用532 nm的Nd：YAG激光击打靶向的色素小梁组织，对周边色素性小梁网和非色素性小梁网无结构损伤和破坏；有研究报道在选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）中的靶向的黑色素性小梁网与脉冲持续时间为3 ns，这比小梁网的组织热弛豫时间短，降低激光的热影响；SLT对小梁网的脉冲持续时间或传输的能量约低1000倍；因此未或很少激光导致热损伤。激光小梁成形术眼压机制尚不清楚[20]。

5 激光小梁切开术治疗治疗原发性开角型青光眼

激光小梁切开术是通过激光切除部分小梁网，形成微形孔，直接沟通Schllemm管，使房水流出增加，进而降低眼压。有学者通过动物实验研究发现，使用YAG LTA能够使小部分小梁组织切除，形成穿刺孔，可明显减轻房水流出道的阻力，增加房水外流。有研究发现，LTA术后平均随访12个月：眼压从36 mm Hg下降到22 mm Hg（P=0.008）。每眼药物的平均数量从2.8下降到1.5（P=0.021）；因此有可能是具有一定价值的治疗青光眼方式，尤其针对避免结膜瘢痕、减轻术后张力等作用具有一定优势。

综上所述，激光周边虹膜切除术、激光虹膜成形术、激光小梁成形术、激光小梁切除术等激光治疗方式具有一定适应证和优点，但仍需要大量随机多中心的研究来证实。

参考文献

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（收稿日期：2015-10-18）