显微内窥镜椎间盘切除术对腰椎椎间盘突出术后复发的临床疗效观察

郭洪波

显微内窥镜椎间盘切除术对腰椎椎间盘突出术后复发的临床疗效观察

郭洪波

目的 研究后路经椎板间隙入路显微内窥镜椎间盘切除术（MED）治疗腰椎椎间盘突出术后复发的临床疗效。方法 选取腰椎椎间盘突出术后复发并行手术治疗患者60例随机分为观察组和对照组。观察组行MED手术，对照组行后入路固定融合术。统计两组术中出血量、手术时间及日本骨科学会（JOA）评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分等情况。结果 术中出血量、手术时间方面相比，两组患者对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后JOA、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 MED治疗腰椎椎间盘突出术后复发中期临床效果满意。

腰椎；椎间盘移位；复发；内窥镜检查；椎间盘切除术

腰椎椎间盘突出症在临床上是一种比较常见的骨科疾病，其治疗多采用不同类型的手术进行，其中过去比较常用的手术有全椎板减压、后路半椎板切开、开窗等，而目前临床上普遍采用的手术治疗方案有射频消融治疗、后入路椎间融合术、椎间孔镜、显微内窥镜椎间盘切除术、经皮穿刺臭氧治疗等[1-3］。然而，大多数手术都难以取得良好的治疗效果，在术后一段时间内患者疾病复发现象较为普遍，且当下并未就如何选择复发治疗方式达成统一意见。本院选用MED作为椎间盘突出术后复发患者的治疗手段，并在过去4年的临床实践中取得了满意的治疗效果。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2014年1月就诊于本院的腰椎椎间盘突出术后复发者79例作为研究对象，纳入标准：（1）患者首次接受的是腰椎后路手术，并在入院后接受后路椎间融合或MED二次手术；（2）连续6个月以上随访并完整记录患者术后恢复情况；（3）前后两次手术都选择相同节段。排除标准：（1）患者首次接受的是固定融合术；（2）邻近节段有不同病史者；（3）患者逝世或未获取完整资料者。

通过纳入排除标准共筛选出60例患者作为本次研究对象，其中男、女患者数分别为31例、29例；年龄20～70岁，平均年龄（44.2±1.4）岁。按照初次手术类型进行区分，共计有40例患者初次手术选用开窗及椎板减压，16例患者初次手术选用MED，4例患者初次手术选用臭氧等介入治疗。患者自初次手术起，复发时间为35 d～29年。根据二次手术方案的不同将研究对象划分为以下两组：观察组（MED手术组）30例，其中男女比例为19：11；患者年龄25～70岁，平均年龄（44.7±0.9）岁。对照组（后路椎间融合组）30例，其中男女比例为2：1；患者年龄20～67岁，平均年龄为（42.1±1.1）岁。两组患者的一般资料和二次手术前资料间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。每组患者在二次术后都进行随访，随访周期0.5～2年，平均随访周期为（1.0±0.2）年。其中单间隙复发患者中，1例为L2/L3，8例为L3/L4，18例为L4/L5，16例为L5/S1；双间隙患者中，3例为L3/L4/L5，13例为L4/L5/S1；多间隙中仅1例患者为L3/L4/L5/S1。在手术前每组患者都接受X线检查，MRI检查，CT扫描并二维重建，确立复发部位，检查影像学资料是否符合神经压迫症状，做好术前检查，并对患有基础疾病患者做好适当调整工作。

1.2手术方法

观察组患者治疗时行MED手术[4］，手术前先对患者进行麻醉，在C形臂X线机透视作用下用克氏针定位，然后在手术节段棘突附近大约3 cm处做1个长度为3 cm左右的切口，然后将扩张通道、固定通道、冷光源、椎间盘镜通过该切口依次放入患者体内，通过视频监控图像定位椎板位置并借助椎板咬骨钳将其打开，然后用适宜的力量轻轻分离神经根及硬膜囊，分离用力过大时会造成部分患者的神经根和硬膜囊被撕裂，特别是疤痕组织较多且有粘连患者。此外，逐渐降低正常组织和异常部位的压力有助于保护椎管内静脉丛，防止其出血。患者出血时可用棉片压迫出血口，为了保护神经根及硬膜囊免受变性的椎间盘的压迫，通常需要将后者摘除掉。对照组患者麻醉成功后即开始进行后路腰椎融合术，在C形臂X 线机透视作用下用克氏针定位，切口位置选择在手术节段棘突正中，将长短和粗细适宜的椎弓根钉按传统的椎弓根钉置入程序置入，上棒，在病变节段降低椎间孔及半椎板压力，打磨去除掉椎体间的软骨面，并将椎间融合器置入，最后将钉棒系统拧紧[5］。

对照组和观察组手术均由同一组医生在不同时期进行，其中术后在切口处做常规引流24～72 h，并使用抗生素以防止切口感染。结果发现，两组患者术后恢复情况有所差异，其中对照组患者需要卧床休息3周以上方能下床活动，而观察组患者在术后2～7 d即可下床活动，所有患者术后都进行定期门诊随访，并做好各自的日本骨科学会及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分记录。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

在随访中发现，所有患者都没有出现感染；但硬膜囊撕裂、脑脊液漏患者有5例，其中治疗组1例（3.3%），对照组4例（13.3%）但患者经接受一系列手术和康复措施后身体得以恢复；除此之外，对照组还有2例一过性神经损伤患者（6.6%）和1例术后局部血肿压迫患者（3.3%），并分别通过脱水激素冲击等措施和非手术疗法得以恢复正常身体。

两组患者术中出血量、手术时间对比，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；而两组术后JOA优良率级VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者术中术后数据统计（±s）

表1　两组患者术中术后数据统计（±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

分组　n　术中出血量（m l）　手术时间（m in）　VAS　JOA优良率观察组　30　50.4±8.8*　70.1±5.1*　0.7±0.3　91.2%对照组　30　301.3±49.8　140.9±30.3　0.9±0.8　92.9%

3　讨论

MED手术系统始于上世纪90年代末期，其作为一种微创技术被普遍用于腰椎椎间盘突出治疗。传统的椎间盘镜技术的手术入路是侧后方入路，而MED则是同传统切开手术入路相同的后路切口，仅有轻微的创伤，术后无明显疼痛症状，患者术后恢复速度较快，能在较短的时间内下床活动[6］，观察组并发症也显著少于对照组。组织形态特征可借助16倍显微镜进行观察，而后路微创手术的实现主要是依赖于一侧或双侧压力的降低。MED在临床上的应用尚需注意下列几点[7-8］：（1）精确定位；（2）充分止血；（3）细致分离。当前，MED在复发椎间盘治疗方面显示出以下优势：（1）手术切口长度明显缩小，传统手术切口6～8 cm，而MED属于微创手术，切口长度仅为1～2 cm；（2）精确制导病变部位操作；（3）手术费用降低，且无需过多置入内固定装置，能有效保护肌肉组织，使患者尽快恢复正常生活；（4）借助有限减压法使得脊柱后路结构稳定性大大提高；（5）提高操作的细致度和精确度，能准确辨别初次及复发的组织，工具精细，避免误伤组织；（6）治愈效果同脊柱融合手术相同。MED能有效治疗腰椎椎间盘突出术后复发，且其微创技术必将促进其在临床上的推广应用，未来有望成为该类疾病治疗的首选技术手段，但其对医务人员的技术和操作也提出了更高的要求。

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Observation on the C linical Effect of Postoperative Relapse for Lumbar Disc Herniation Operated by Microendoscopic Discectom y

GUO Hongbo Department of Orthopaedics， The People's Hospital of Yangzhong City， Zhenjiang Jiangsu 212200， China

Ob jective This paper aim s to study the curative effect o f postoperative relapse for lum bar disc herniation operated by m icroendoscopic discectomy （MED）. Methods 60 cases who are suffering from the postoperative relapse are divided into observation group and control group random ly. Patients in observation group are operated by m icroendoscopic discectomy while those in control group operated by posterior fixation and fusion. And then keep the amount of bleeding among the operation， the time of operation， JOA score， visual analogue scale （VAS） score of the ache. Results In these two aspects: the amount of bleeding among the operation and the time of operation， there is statistical signif cance for the difference of these two groups （P＜0.05）， but no in JOA and VAS score （P＞0.05）. Conclusion Because of the satisfying curative effect on lumbar disc herniation patients who has postoperative relapse，m icroendoscopic discectomy （MED） is worthy expanding.

Lumbar， Lumbar disc herniation， Relapse， Splanchnoscopy，Discectomy

R 687.3

A

1674-9308（2016）25-0115-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.25.070

扬中市人民医院骨科，江苏 镇江 212200