经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前清创压迫止血在低位直肠吻合口漏合并感染出血中的临床应用

卢先枝　韩广森　刘英俊　程勇　徐勇超　任莹坤　王刚成

•经验交流•

经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前清创压迫止血在低位直肠吻合口漏合并感染出血中的临床应用

卢先枝韩广森刘英俊程勇徐勇超任莹坤王刚成

目的探讨经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前清创并压迫止血治疗低位直肠吻合口漏合并感染出血的临床应用效果。方法回顾性分析2007年10月至2013年10月本人所收治的低位直肠吻合口漏合并感染出血患者11例，全部患者均为直肠癌低位保肛，术后出现吻合口漏合并感染出血，给予近端肠管造瘘并局部冲洗等非手术处理后，止血效果差，最终行经会阴尾骨前辅佐性切口给予清创并压迫止血治疗。结果11例患者均经会阴尾骨前辅佐性切口给予清创并压迫止血。中位手术时间20 min，中位出血量为110 ml，骶前留置棉垫压迫止血中位时间为5 d。术后6～12个月，7例给予预防造口还纳，造口还纳后6个月内肛门排便每天约3～6次。2人吻合口周围局部狭窄增厚，需要排除肿瘤复发，建议延迟造口还纳时间。2人放弃造口还纳。结论经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫治疗低位直肠吻合口漏合并感染出血不仅安全有效，而且保留肛门功能，操作简单易行，可作为保守治疗止血无效的首选措施。

直肠肿瘤；外科手术；吻合口漏；感染

直肠低位吻合口漏合并感染是普外肛肠外科常见并发症，多数患者经过近端肠管造瘘同时给予局部冲洗引流得以有效病情控制［1］，但少数患者经过以上措施治疗，效果不理想，病情并有加重趋势，部分患者出现吻合口漏合并感染出血，如果保守治疗无效，不得不选择再次开腹清创止血或行肛门挖除清创止血，二次开腹手术及肛门挖除给患者心理及机体带来很大创伤，本人自2007年10月至2013年10月利用经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前感染清创并压迫止血治疗经保守治疗无效的低位直肠吻合口漏合并感染出血患者，效果肯定，同时保留了患者的肛门功能。报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本病例11例，男7例，女4例，年龄38～68岁。11例患者均行开腹手术行直肠癌低位保肛，术中盆低腹膜给予重建并关闭。吻合口距肛门2～5 cm，直肠指诊可以触及吻合口漏口。所有患者均为首次手术4～8 d出现吻合口漏，出现吻合口漏后即行近端肠管造瘘，同时局部冲洗。首次术后5～12 d，出现吻合口出血，给予保守治疗，效果差，肛门及局部引流管间断或持续有血性液体流出，每天约200～500 ml，暗红色，浑浊，有臭味。患者临床症状表现为贫血、发热、低蛋白血症，骶前疼痛。盆腔CT提示：吻合周围液气混杂密度影。详细资料见表1。

二、手术方法

经会阴尾骨前弧型辅佐切口的方法（附图1～3）：患者取截石位，以尾骨尖为中间标记，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，长度约10～12 cm，切开皮肤、皮下脂肪，切断肛尾韧带，进入直肠外扩约肌外缘与骶骨间隙，肛提肌以下该间隙前壁为直肠外括约肌后缘，肛提肌以上该间隙前壁为直肠后的固有筋膜，后壁为骶骨前的Waldeyer筋膜，两侧为髂血管、输尿管及直肠侧韧带，再向上到达骶前静脉丛。该操作不要切开盆底肌肉，如果视野暴露不充分，可向两侧延长弧形切口。

三、骶前感染灶清除及压迫止血方法

经会阴尾骨前弧型辅佐切口进入骶前盆腔间隙后，用大S拉钩将直肠后壁拉起并保护，暴露骶前感染出血部位，大量生理盐水冲洗，并去除局部腐败坏死组织，确认没有残留死腔，用卵圆钳将含有石蜡油的湿棉垫逐个填于骶前间隙，尽可能不留空隙。术后4至6天拔除所填棉垫。嘱咐患者用1/5000高锰酸钾溶液定期坐浴，促进伤口愈合。

表1　患者的一般资料统计表

结　果

一、会阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血效果

11例吻合口周围出血患者经过会阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血，10例拔除棉垫后，创面没有明显渗血，1例患者拔出后仍有少量渗血，换用新鲜棉垫继续压迫止血，3天后拔出棉垫后出血停止。10例患者行阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血，手术操作中位时间为20 min，中位术中出血量为110 ml。

二、术后随访情况

11例患者经过阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血拔除鼻棉垫后，均回当地按照医嘱自行用1/5000高锰酸钾溶液定期坐浴，40天后会阴部伤口基本愈合。术后6至12个月，其中7人行造口还纳，造口还纳后6个月内肛门排便每天约3～6次。2人吻合口周围局部狭窄增厚，需排除肿瘤复发，建议延长造口还纳时间。2人放弃造口还纳。

图1　经会阴尾骨前弧型辅佐切口。箭头所示：会阴尾骨前辅助性切口入路及清创、压迫止血方向　图2尾骨前弧形辅助切口示意图　图3会阴尾骨前辅助性切口入路及清创、压迫止血方向示意图

讨　论

一、低位吻合口漏感染合并出血的表现

随着近年对直肠癌全直肠系膜切除术（TME）理论的认识，医疗高科技器械的临床应用以及人们对生活质量要求的不断提高，直肠癌超低位保肛术几率不断提高，从而吻合口漏发生人次也相对多见。超低位吻合口漏出现后，吻合口周围积液感染，多数病例经过近端肠管造瘘，局部冲洗引流等治疗可以治愈。但仍有部分患者经过上述治疗后，局部感染仍持续存在，导致局部组织坏死并出血，呈间断或持续出血，多为暗红色血液伴有脓性坏死物，每天约200～500 ml。抗炎、止血等保守治疗效果差。患者出现贫血、低蛋白血症为主要表现的严重消耗症状。

二、低位吻合口漏感染合并出血的原因

1.出血部位的特殊性。直肠吻合口为2～5 cm的超低位吻合口，由于吻合口前壁出血后给与电刀电凝止血即可一次性止血，前壁没有腔隙，不存在感染病灶，所以反复出血部位多为直肠吻合口后壁及其周围骶前静脉。直肠残端与骶前静脉富含静脉网［2］，交通循环丰富，局部的感染很容易侵蚀静脉壁引起出血。盆腔较低的静脉压容易使静脉血管因局部的粘连而暂时自闭，又因局部的感染腐蚀再度出血，所以，临床容易出现间断出血的现象；2.感染的难控制性。低位直肠吻合口漏意味伴随着局部感染，由于周围腔隙不规则，且与盆腔相连通，经过肛门放置引流管操作空间有限，很难引流充分。利用介入技术经会阴皮肤放置引流管进行引流脓液，往往因为管径太细而失败；3.近端肠管造瘘的滞后性。患者出现吻合口漏后，医患双方均希望通过保守治疗吻合口漏，毫无疑问，部分患者早期可以通过引流冲洗控制感染治愈吻合口漏，也有部分患者早期感染没有被控制，局部形成不规则脓腔，即使再行近端肠管造瘘，亦达不到控制感染的目的。当出现低位直肠吻合口漏，何时行近端肠管造瘘，需要术者要因病而异，慎重把握造瘘机会，如果造瘘过晚，可能达不到控制感染的目的。

三、低位吻合口漏感染合并出血目前处理方法及不足

患者出现低位吻合口漏感染合并出血经保守治疗难以控制时，目前临床治疗多采用开腹清创引流并止血［3］。吻合口周围感染腐蚀血管是骶前出血的根本原因，清除感染病灶是最有效的方法。也有改变通过手术方式即由低位保肛术改为Miles术，将肛门及直肠残端切除同时进行骶前清创引流并行骶前压迫止血，该方法文献虽未见有报道，临床工作确实存在应用。临床实践证实，两种方法均能有效治疗吻合口漏感染合并出血，但两种方法存在很大不足，首先，手术创伤比较大。两种方法均需要再度开腹，患者术后因感染出血多数患者出现贫血、低蛋白血症，全身炎症反应明显，再度开腹手术对患者机体的创伤是可想而知的。况且，术后肠道水肿、粘连，为手术增加了不少难度，肠破裂、肠梗阻出现的几率增加。第二种方法挖除肛门，清创彻底同时给予压迫止血，消除了再出血的可能性，但患者永久丧失了肛门，违背了当初患者冒风险保肛的心愿。

四、经过会阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血的优点

1.手术创伤小。经会阴尾骨前弧型辅佐切口进入骶前清创压迫止血，不需要开腹，对腹腔脏器没有干扰，基本不影响肠道功能恢复。虽然经尾骨前进入骶前但没有切除肛门括约肌及其它组织，仅沿组织间隙进入盆腔底部，所以手术创伤小；2.手术时间短。肠道手术10天后，患者腹腔肠管肠管水肿，粘连很严重，开腹手术需要花费较长时间分离肠粘连，而该方法无须进入腹腔，避免了分离肠粘连所需要的手术时间，可以数分钟内进入骶前间隙，对于全身炎症反应比较严重的患者，手术时间缩短，能明显降低麻醉及手术对心肺等体内脏器的打击；3.手术出血少。该方法经过皮肤、皮下组织、肛门外括约肌与骶尾骨筋膜之间的间隙进入盆腔底部，整个入路途径没有管径粗的血管支，所以，本研究11例患者中位出血仅为110 ml；4.骶前脓腔清创简捷、彻底。因为患者呈截石位，经会阴尾骨前弧型辅佐切口进入骶前间隙，用大“S”钩将肛门及直肠向上拉起后，感染病灶的暴露十分充分，能清楚显露骶前感染的范围，很容易清除坏死组织及残存血块，必要时，根据患者个体差异还可以沿弧形线向两侧延长来暴露手术视野；5.止血效果肯定。该方法能达到Miles术骶前压迫止血效果。本案11例患者利用该方法压迫止血，10例没有再出血，1例考虑由于拔除棉垫操作过快，由于粘连撕裂引起少量渗血，经过再压迫，效果良好；6.保留肛门功能。超低位保肛多数是肿瘤距肛门约4～6 cm，该距离属于保肛的临界值，容易出现吻合口漏或切缘阳性的风险。但仍有部分患者追求生活完美，保肛愿望强烈，如果因为吻合口漏感染合并出血的治疗再挖除肛门将违背患者的初衷，对患者的心理将造成很大的压力。而经会阴尾骨前弧型辅佐切口进入骶前清创压迫止血未损伤患者的肛门内外括约肌，结构上保留了患者的肛门。患者每天大便次数控制在3～6次，说明患者的肛门功能没有因骶前辅佐切口而受影响。笔者利用该辅佐切口行复杂盆腔肿瘤切除及直肠癌手术骶前压迫止血均未发现患者的肛门功能受影响［4-7］。

五、经过会阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血需用注意的问题

1.经过会阴尾骨前弧型辅佐切口首先定位要准确。三点决定弧线，中心点一定要在尾骨尖上缘，上移容易伤及直肠括约肌，下移容易进入尾骨下平面；2.保护直肠及吻合口。用大“S”钩将肛门及直肠向上拉起后，大“S”钩不仅起到暴露作用，同时还有保护直肠及吻合口的作用，避免棉垫摩擦直肠及吻合口；3.观察盆底腹膜下有无小肠疝。操作过程中，可能会出现牵拉导致盆底腹膜撕裂，小肠内疝，如果发现及时将小肠送入腹腔并用棉垫推压，防止再疝。

综上所述，少数低位直肠吻合口漏合并感染出血的患者通过非手术手段难以治愈。然而，病情由单纯吻合口漏进展至吻合口漏合并感染出血，患者的体质日趋下降，选择简捷、有效、微创的手术方式至关重要，临床实践证明，经过会阴尾骨前弧型辅佐切口清创压迫止血具有手术创伤小、手术时间短、止血效果肯定，同时还能保留患者肛门的功能的优势，可作为低位吻合口漏合并感染出血首选手术方式，对于挽救患者生命、降低心理压力、术后快速康复，具有积极意义。

［ 1 ］ 陈金元， 黄宗海. 直肠癌前切除术后吻合口漏诊治进展［J］. 国际外科学杂志， 2014， 4（1）: 46-51.

［ 2 ］ 朱明才， 周庭勇， 熊正中， 等. 骶前区静脉丛的解剖学特点及临床意义［J］. 中国临床解剖学杂志， 2000， 18（1）: 48-50.

［ 3 ］ 所剑， 张洋， 王大广， 等. 直肠癌根治术后吻合口出血的原因和处理［J］. 中华普通外科手术学杂志（电子版） ， 2014， （8）2: 122-124.

［ 4 ］ 王刚成， 韩广森， 程勇， 等. 经会阴尾骨前辅佐切口行骶前压迫止血在放疗后直肠癌切除术中的应用［J］. 中华外科杂志， 2013，51（12）: 1077-1080.

［ 5 ］ 王刚成， 韩广森， 任莹坤， 等. 盆腔肿瘤手术大出血的常见类型和手术技巧［J］. 中华肿瘤杂志， 2013， 35（10）: 792-795.

［ 6 ］ 王刚成， 刘林嶓， 韩广森， 等. 经会阴尾骨前辅助切口在复杂盆腔肿瘤切除术中的应用［J］. 中华肿瘤杂志， 2012， 34（1）: 65-67.

The clinical application of debridement and compression hemostasis with an arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx during low rectal cancer anastomotic leak

Lu Xianzhi， Han Guangsen， Liu yingjun， Cheng Yong， Xu Yongchao， Ren Yingkun， Wang Gangcheng.
Department of General Surgery， Henan Tumor Hospital， Henan 450008， China

Wang Gangcheng， Email: 13937152656@163.com

ObjectiveTo evaluate the effect of the clinical application of debridement and compression hemostasis with an arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx during low rectal cancer anastomotic leak. MethodsA total of 11 patients with low rectal cancer anastomotic leak，infection and bleeding were analyzed retrospectively in our hospital from 2007～2013. After beginning the symptom of anastomotic leak， infection and bleeding， the patients were treated with non-surgery. However，the symptoms of anastomotic leak， infection and bleeding show no sign of improvement.They were had to be cured with the method of debridement and compression hemostasis with an arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx. Results11 patients were successfully cured by debridement and hemostasis with arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx. The median operation time was 20 min，the median blood loss was 110 ml， the median time of hemostasis by compression with cotton pad in the presacral was 5 days. 6～12 months after operation， 7 patients were treated with colostomy closure， the defecate is about 3～6 times a day within 6 months after colostomy closure. Two people which the anastomotic stenosis and thicken， needing to remove the tumor recurrence， were proposed to delay colostomy closure time. Two patients gave up colostomy closure. ConclusionsIt is simple and direct， safe and effective， while the anal function was preserved by debridement and hemostasis with arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx， which can be used as the preferred measures after failed conservative treatment.

Rectal neoplasms；Surgical procedures， operative；Anastomotic leakage；Infection

2016-04-29）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.014

450000郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）普外科

王刚成，Email：13937152656@163.com

卢先枝，韩广森， 刘英俊， 等. 经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前清创压迫止血在低位直肠吻合口漏合并感染出血中的临床应用［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（4）: 344-347.